1、RA的全面控制策略,內(nèi)容,名畫(huà)中的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）,RA的損害包括三個(gè)方面,RA是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫病 本病以女性多發(fā)，男女患病比例約1：3 RA可發(fā)生于任何年齡，以3050歲為發(fā)病的高峰 我國(guó)大陸地區(qū)的RA患病率約為0.2-0.4 表現(xiàn)為以雙手和腕關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)受累為主的對(duì)稱性、持續(xù)性多關(guān)節(jié)炎 病理表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、血管翳形成，并出現(xiàn)關(guān)節(jié)的軟骨和骨破壞，最終可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失,中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì). 中華風(fēng)濕病學(xué)雜志. 2010;14(4):265-70.,RA,RA的全面控制,一部分患者在經(jīng)過(guò)積極治療后，可以達(dá)到： 全面抑制關(guān)節(jié)炎癥 預(yù)防及減慢關(guān)

2、節(jié)破壞 最大程度保留關(guān)節(jié)功能 RA的全面控制就是要達(dá)到患者：,RA的全面控制包括以下方面,RA的自然病程：關(guān)節(jié)及功能破壞的進(jìn)展,Kirwan JR. J Rheumatol. 2001;28(4):881-6.,0 5 10 15 20 25 30,功能喪失,關(guān)節(jié)破壞,疾病活動(dòng)度,RA病程（年）,嚴(yán)重度, ,為何臨床指標(biāo)需要至少達(dá)到低疾病活動(dòng)度（LDA）？,Keystone et al. EULAR 2009. OP-0192.,小結(jié),RA是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫病，從臨床炎癥、放射學(xué)及功能水平3個(gè)方面影響患者 RA的全面控制就是在積極治療后，達(dá)到患者的臨床炎癥、放射學(xué)進(jìn)

3、展、功能水平受損的全面抑制 RA的全面控制具體包括： 臨床指標(biāo)：達(dá)到低疾病活動(dòng)度或臨床緩解（例如，DAS283.2或DAS282.6） 放射學(xué)指標(biāo)：關(guān)節(jié)破壞無(wú)進(jìn)展（mTSS0.5） 功能指標(biāo)：保持正常功能水平（HAQ-DI0.5） 證據(jù)顯示，對(duì)于RA患者積極治療應(yīng)至少達(dá)到低疾病活動(dòng)度，是延緩放射學(xué)進(jìn)展的前提,內(nèi)容,RA的目標(biāo)治療路徑,Smolen JS et al. Ann Rheum Dis. 2010;69(4):631-7.,RA目標(biāo)治療的精髓,Smolen JS et al. Ann Rheum Dis. 2010;69(4):631-7.,RA治療的藥物優(yōu)化方案：當(dāng)MTX療效不佳、存

4、在不良預(yù)后因素，應(yīng)盡快開(kāi)始抗-TNF治療,Smolen JS et al. Ann Rheum Dis. 2010;69:964-75.,第一階段,第二階段,開(kāi)始MTX治療,聯(lián)合短期激素治療,開(kāi)始其它DMARD治療,無(wú)MTX禁忌 MTX禁忌,確診RA,是 繼續(xù),進(jìn)入第二階段 否,達(dá)到目標(biāo),第一階段治療失敗,有不良預(yù)后因素 無(wú)不良預(yù)后因素,增加DMARD治療,達(dá)到目標(biāo),增加抗-TNF 生物制劑,否,達(dá)到目標(biāo),是 繼續(xù),進(jìn)入下一階段 否,DREAM緩解初始隊(duì)列3年結(jié)果：T2T策略對(duì)于早期RA的持續(xù)療效,荷蘭類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎監(jiān)測(cè)（DREAM）緩解初始隊(duì)列 409例新診斷RA患者，病程1年，DMARD及激

5、素未治 接受T2T策略（目標(biāo)DAS282.6） 確診即接受MTX15mg/周8周時(shí)MTX25mg/周12周時(shí)SSZ2000mg/d20周時(shí)SSZ3000mg/d24周時(shí)ADA40mg每2周36周時(shí)ADA40mg每周52周時(shí)換生物制劑,Vermeer M et al. Arthritis Care Res (Hoboken). doi: 10.1002/acr.21984. article in press PMID: 23436821.,患者基線情況,Vermeer M et al. Arthritis Care Res (Hoboken). doi: 10.1002/acr.21984. a

6、rticle in press PMID: 23436821.,T2T策略在3年期間持續(xù)改善早期RA患者的疾病活動(dòng)度,Vermeer M et al. Arthritis Care Res (Hoboken). doi: 10.1002/acr.21984. article in press PMID: 23436821.,T2T策略在3年期間持續(xù)改善早期RA患者的疾病活動(dòng)度,Vermeer M et al. Arthritis Care Res (Hoboken). doi: 10.1002/acr.21984. article in press PMID: 23436821.,高（DAS2

7、85.1） 中（3.2DAS285.1） 低（2.6DAS283.2） 緩解（DAS282.6）,T2T策略在3年期間早期RA患者的放射學(xué)進(jìn)展情況,Vermeer M et al. Arthritis Care Res (Hoboken). doi: 10.1002/acr.21984. article in press PMID: 23436821.,數(shù)據(jù)以中位值（四分位數(shù)間距）表示 SHS：Sharp/van der Heijde評(píng)分,T2T策略在3年期間持續(xù)改善早期RA患者的功能水平,Vermeer M et al. Arthritis Care Res (Hoboken). doi:

8、10.1002/acr.21984. article in press PMID: 23436821.,時(shí)間（年）,T2T策略在3年期間持續(xù)改善早期RA患者的健康相關(guān)QoL,Vermeer M et al. Arthritis Care Res (Hoboken). doi: 10.1002/acr.21984. article in press PMID: 23436821.,小結(jié),近年來(lái)RA的目標(biāo)治療策略日益應(yīng)用于RA臨床實(shí)踐 對(duì)于每個(gè)RA患者，確定可達(dá)到的治療目標(biāo)，定期根據(jù)目標(biāo)達(dá)成情況優(yōu)化治療，全面考慮患者的疾病活動(dòng)度、關(guān)節(jié)改變及功能受損，以期盡快達(dá)到并長(zhǎng)期維持治療目標(biāo) 按照目標(biāo)治療策略

9、，RA治療的藥物優(yōu)化方案：當(dāng)MTX療效不佳、存在不良預(yù)后因素，應(yīng)盡快開(kāi)始抗-TNF治療 荷蘭類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎監(jiān)測(cè)（DREAM）緩解初始隊(duì)列最新3年結(jié)果證實(shí)： T2T策略在3年期間持續(xù)改善早期RA患者的疾病活動(dòng)度 T2T策略在3年期間早期RA患者的放射學(xué)進(jìn)展情況 T2T策略在3年期間持續(xù)改善早期RA患者的功能水平 T2T策略在3年期間持續(xù)改善早期RA患者的健康相關(guān)QoL,內(nèi)容,RA治療僅僅達(dá)到臨床 緩解是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的！,傳統(tǒng)放射學(xué)檢查存在 種種弊端和不足！,還有其它手段 能夠有效輔助 RA評(píng)估嗎？,臨床指標(biāo)不能預(yù)測(cè)超聲影像學(xué)指標(biāo),Saleem B et al. Ann Rheum Dis. 2011;

10、70(5):792-8.,128例接受DMARDs或DMARDs聯(lián)合抗-TNF治療的RA患者， 對(duì)其臨床指標(biāo)與超聲影像學(xué)指標(biāo)相關(guān)性進(jìn)行分析,*,*,*,超聲下滑膜炎水平的全面抑制晚于臨床緩解,10例RA患者接受抗TNF+MTX治療 14周時(shí)90%的患者達(dá)到臨床緩解，但影像學(xué)滑膜炎仍然存在 達(dá)到臨床緩解后，滑膜炎的影像學(xué)水平會(huì)繼續(xù)下降，但稍后會(huì)出現(xiàn)平臺(tái)期 治療12個(gè)月內(nèi)尚未達(dá)到影像學(xué)滑膜炎完全消失,Wakefield RJ et al. Arthritis Rheum. 2007;57(8):1564-7.,亞臨床滑膜炎可導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞進(jìn)展,Brown AK et al. Arthritis Rh

11、eum. 2008;58(10):2958-67.,102例RA患者接受傳統(tǒng)DMARDs治療達(dá)到緩解后，隨訪1年觀察關(guān)節(jié)放射學(xué)進(jìn)展情況 結(jié)果提示：基線具有亞臨床滑膜炎與1年后發(fā)生關(guān)節(jié)破壞進(jìn)展顯著相關(guān),影像學(xué)緩解可能更接近真實(shí)緩解的狀態(tài),臨床緩解（Clinical Remission，CR）：ACR/EULAR定義的復(fù)合標(biāo)準(zhǔn) 影像學(xué)緩解（Imaging Remission，IR）：在更為敏感的影像學(xué)監(jiān)測(cè)上無(wú)滑膜炎表現(xiàn) 真實(shí)緩解（True Remission）：患者達(dá)到檢測(cè)不到活動(dòng)性疾病，同時(shí)無(wú)影像學(xué)進(jìn)展的狀態(tài),超聲、MRI將來(lái)可能成為RA緩解指標(biāo)的一部分,超過(guò)1/3達(dá)到臨床緩解的RA患者還存在著

12、超聲可檢出的滑膜炎，提示這些患者未達(dá)到“真實(shí)緩解” Zuffery et al. EULAR 2012. OP0275. 臨床上達(dá)到低疾病活動(dòng)度或臨床緩解的部分患者可能還會(huì)出現(xiàn)影像學(xué)進(jìn)展，而MRI提示的高RAMRIS滑膜炎評(píng)分是影像學(xué)進(jìn)展的一個(gè)較強(qiáng)的預(yù)測(cè)因子，應(yīng)在將來(lái)考慮把MRI作為緩解標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)之一 Haavardsholm et al. EULAR 2012. OP0274.,Zuffery et al. EULAR 2012. OP0275.Haavardsholm et al. EULAR 2012. OP0274.,傳統(tǒng)DMARD治療達(dá)到緩解的RA患者，超聲結(jié)果是復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因子,Sa

13、leem B et al. Ann Rheum Dis. 2012;71(8):1316-21.,P=0.499,P=0.616,P=0.014,超聲PD+臨床緩解作為監(jiān)測(cè)手段，減小患者復(fù)發(fā)可能性,Saleem B et al. Ann Rheum Dis. 2012;71(8):1316-21.,SDAI DAS28 ACR/EULAR2011 ACR1981,2013年EULAR發(fā)布影像學(xué)檢查在RA臨床實(shí)踐中的應(yīng)用指南,Colebatch AN et al. Ann Rheum Dis. 2013;72(6):804-14.,盡管傳統(tǒng)放射學(xué)檢查是RA影像學(xué)的金標(biāo)準(zhǔn)，但其對(duì)于結(jié)構(gòu)破壞的敏感性

14、低，且不能檢測(cè)疾病活動(dòng)度 在過(guò)去數(shù)年中，風(fēng)濕性疾病影像學(xué)檢查領(lǐng)域取得重大進(jìn)展,EULAR指南推薦超聲檢查普遍用于RA的診斷及隨訪,Colebatch AN et al. Ann Rheum Dis. 2013;72(6):804-14.,小結(jié),臨床指標(biāo)不能預(yù)測(cè)超聲影像學(xué)指標(biāo)，而且超聲下滑膜炎水平的全面抑制晚于臨床緩解 RA患者接受傳統(tǒng)DMARDs治療達(dá)到緩解后，隨訪1年觀察關(guān)節(jié)放射學(xué)進(jìn)展情況結(jié)果提示：基線具有亞臨床滑膜炎與1年后發(fā)生關(guān)節(jié)破壞進(jìn)展顯著相關(guān) 超聲PD+臨床緩解作為監(jiān)測(cè)手段，減小患者復(fù)發(fā)可能性 日益增多的證據(jù)支持：超聲、MRI將來(lái)可能成為RA緩解指標(biāo)的一部分 2013年EULAR發(fā)布影像學(xué)檢查在RA臨床實(shí)踐中的應(yīng)用指南推薦：超聲檢查普遍用于RA的診斷及隨訪,總結(jié),RA的全面控制就是在積極治療后，達(dá)到患