1、PEEP及其在ARDS中的應用,博州人民醫(yī)院ICU 殷惠美,關于PEEP,PEEP的概念,PEEP的作用原理及常用調節(jié)范圍,PEEP的適應證和禁忌證,PEEP對機體的不利影響,PEEPi的相關知識,PEEP概念,呼氣末正壓：吸氣由病人或呼吸機產(chǎn)生，而呼氣末借助裝在呼氣端的限制氣流活瓣等裝置，使氣道壓力高于大氣壓。,PEEP的作用原理,1、呼氣末正壓的頂托作用呼氣末小氣道開放利于CO2排出。 2、呼氣末肺泡膨脹功能殘氣量（FRC）利于氧合,正常安靜狀態(tài)下，呼氣末殘留在肺內的氣體量,臨床PEEP常用調節(jié)范圍,1、15cmH2O 預防性應用PEEP，維持肺泡膨脹，增加功能殘氣量； 2、520cmH2

2、O 適用于升高氧濃度至60%仍不能使PaO2保持在60mmHg以上者 3、20cmH2O 適用于治療困難的低氧血癥，對循環(huán)影響較大，應注意使用時間。,PEEP對呼吸循環(huán)功能的影響,1、應用PEEP可以防止肺泡萎陷，功能殘氣量（FRC）增加，氣體交換面積增加。 2、應用PEEP可以改善肺的順應性，在ARDS病人采用PEEP治療，可以增加肺的順應性，改善通氣和氧合狀態(tài)。,單位壓力作用下肺臟容量的改變,PEEP對呼吸循環(huán)功能的影響,3、 PEEP使正常胸內壓增加，靜脈回流阻力增大，回心血量減少，心輸出量下降，血壓下降 4、應用PEEP可以使P-V曲線低位拐點消失，使肺泡處于持續(xù)擴張狀態(tài) 5、應用PE

3、EP可以改善通氣 血流比（VA/Q），減少 肺內分流，改善氧合。,肺部病變時，肺動脈中的靜脈血沒有與肺泡氣體接觸，進行氣體交換即進入肺靜 脈，形成肺動靜脈樣分流,PEEP的適應證,一 低氧血癥 尤其是ARDS患者單靠提高FiO2 氧合改善不大。加用PEEP的作用： 1、 提高肺的順應性 2、防止肺泡萎陷 3、減少肺內分流，增加氣體彌散, 提高PaO2,PEEP的適應證,二、COPD患者 加用 PEEP的作用： 1、適當?shù)腜EEP可支撐小氣道，防止呼氣時在小氣道塌陷，形成“活瓣”作用，利于CO2排出 2、減少呼吸肌克服PEEPi的作功，對抗PEEPi,PEEP的適應證,三、肺炎、肺水腫 加用 P

4、EEP的作用： 1、增加肺的順應性，改善通氣和氧合狀態(tài)。 2、使肺泡內壓力增高，減少肺毛細血管滲出，促進 血管外液吸收，有利于水腫、炎癥的消退,PEEP的適應證,四、大手術后預防肺不張 對大手術尤其是全麻病人PEEP可以維持肺泡膨脹，避免術中所用高濃度氧氣吸收和微小痰栓阻塞引起的肺不張,PEEP對機體的不利影響,是PEEP使胸內壓增加，壓迫心臟和神經(jīng)體液 反射造成的對血流動力學的影響： 顱內壓 血壓 門靜脈系回流受阻消化系充血 肺血管阻力和右心后負荷,PEEP 使胸內壓 增高,PEEP對機體的不利影響,PEEP對機體的不利影響，還取決于以下因素： 平均氣道壓 機械通氣對心血管的影響與平均氣道壓

5、的高低呈正比。平均氣道壓 除與PEEP有關外，還與氣道峰壓、平臺壓及吸氣時間有關。合理調節(jié)這些因素，可以避免平均氣道壓過高。,PEEP對機體的不利影響,肺的順應性 若肺的順應性不好PEEP的壓力主要消耗在肺上，而對胸腔壓力影響不大。,PEEP的禁忌癥,1、嚴重循環(huán)功能衰竭 2、低血容量 3、高度的肺氣腫 4、氣胸、支氣管胸膜瘺,PEEPi的概念,PEEPi 指在呼氣相，氣道提前閉合或小氣道部分萎陷，導致呼氣相阻力增加，使在呼氣末肺泡內壓力維持正壓，稱自身呼氣末正壓或內源性呼氣末正壓,PEEPi的發(fā)生原因,1、呼氣氣流受限：各種原因導致呼氣氣流受限,使呼氣時間小于肺內氣體排空實際需要時間，在呼氣

6、末產(chǎn)生不同程度的PEEPi。 2、肺的順應性增加：彈性回縮力下降,使肺內氣體排空 實際需要時間延長,產(chǎn)生不同程度的PEEPi。如COPD 病人。 3、呼氣時間縮短： a 呼吸頻率加快 使吸氣相和呼氣相時間比減小，呼氣 相時間縮短，肺內吸入的氣體難以在有效的時間內完 全排出，形成PEEPi b 機械通氣時模式和參數(shù)設置不當，使呼氣時 間相對 或絕對縮短,形成PEEPi。,PEEPi對機體的特殊病理生理作用,1、增加呼吸功和氧耗：正常時呼氣末肺內壓力為0，吸氣使僅需胸腔內壓輕度降低，即可使肺泡內壓力低于大氣壓，形成吸氣。存在PEEPi，吸氣時必需先克服PEEPi這一額外阻力，才能產(chǎn)生吸氣氣流，從而

7、增加呼吸功和氧耗。 2、增加肺內壓：影響回心血量，使右心后負荷增加，血壓下降。,應對PEEPi的策略,1、適當設置通氣參數(shù)：在維持適當?shù)臍怏w交換和不影響患者舒適的情況下，通過縮短吸氣時間、增加吸氣流速、降低通氣頻率和潮氣量，使呼氣時間延長，有助于滯留氣體排出。 2、降低呼氣阻力：呼氣阻力增加是形成PEEPi的主要原因。因此清除痰液，保持呼吸道通常；適當使用支氣管擴張劑；選擇內徑較大的氣管插管；減少呼吸機管道阻力等可降低呼氣阻力，加速肺內氣體排空率。,應對PEEPi的策略,3、合理應用外源性PEEP：臨床研究表明，予一定水平的外源性PEEP可改善PEEPi對患者的不利影響。因為適量的外源性PEE

8、P可打開呼氣末遠端陷閉的小氣道，達到治療的目的。一般主張以PEEPi的75%為外源性PEEP值。,急性呼吸窘迫綜合征呼氣末正壓的選擇及 其價值,博州人民醫(yī)院ICU 殷惠美,急性呼吸窘迫綜合征(ARDS) 是以低氧血癥為特征的急性呼吸 衰竭，肺泡塌陷是其重要的病理 生理特征，應用呼氣末正壓(PEEP)復張塌陷肺泡是ARDS常用的治療手段。,總結,PEEP的雙刃劍效應,PEEP選擇方法對ARDS預后的影響,ARDS機械通氣中PEEP的選擇,ARDS病理生理改變的基礎,肺泡塌陷,維持正常的肺容積，特別是維持一定的功能殘氣量是維持肺功能的前提。1967年Ashbaugh首先提出ARDS概念時就觀察到，

9、存在廣泛的肺泡和肺間質高蛋白性水腫、肺出血、肺不張及大量炎性細胞浸潤 ，提示ARDS存在廣泛肺泡塌陷和水腫。1986年首次對ARDS患者行胸部CT掃描，結果顯示大量肺泡塌陷，參與通氣的肺泡僅占肺容積的20 30 ，表明ARDS的肺是小肺(smalllung)或嬰兒肺(baby lung) 。 大量肺泡塌陷的直接后果是不同程度的肺容積降低，主要表現(xiàn)為肺總量、肺活量、潮氣量和功能殘氣量明顯低于正常，其中以功能殘氣量減少最為明顯，最終可導致嚴重的病理生理損害：,(一) ARDS病理生理改變的基礎,肺泡塌陷 是低氧血癥難以糾正的重要原因,Cattionic等認為重度ARDS患者若不實施肺復張，當塌陷肺

10、泡占到全肺組織的556時，吸入氧濃度(FiO2)即使為100 ，動脈血氧分壓(PaO2)也只有100 mm Hg(PaO2FiO2=100)，實施肺復張手法可使塌陷的肺泡明顯減少到全肺組織的117 ，PaO2 明顯升高。,肺泡塌陷,肺內分流 明顯增加,頑固性 低氧血癥,肺復張 手法,復張塌 陷肺泡,降低肺 內分流,改善低 氧血癥,肺泡塌陷 導致肺泡表面活性物質丟失,表面活 性物質,維持肺泡低 表面張力,保持肺泡處 于膨脹狀態(tài),肺泡 表面 張力 明顯 增加,肺 泡 塌 陷,ARDS 肺毛細血管 高通透性,導致,血漿樣物質 滲出到肺泡 腔內,表面活 性物質,直接滅活,導致,易發(fā)生,肺泡塌陷 導致呼

11、氣氣流受限,ARDS患者肺泡存在3種不同狀態(tài):膨脹的肺泡、周期性塌陷的肺泡和完全塌陷的肺泡。由于膨脹肺泡和周期性塌陷肺泡的時間常數(shù)不同，同時肺間質和細支氣管不同程度的水腫導致不同程度的小氣道狹窄，氣道水腫和狹窄的分布也不均一，呼氣后期出現(xiàn)肺泡呼氣尚未完成，已發(fā)生氣道閉陷，結果表現(xiàn)為呼氣氣流受限，進一步加重肺內氣體分布異常，加重通氣血流比例失調。,周期性肺泡塌陷與復張導致去復張性肺損傷,塌陷的肺泡再次復張時，巨大的剪切力作用于細支氣管和肺泡，從而導致細支氣管和肺泡損傷，使肺損傷加重。 研究結果顯示周期性的塌陷和復張可導致肺組織炎性細胞活化，導致炎癥介質大量釋放。炎癥性損傷的加重最終導致肺損傷惡化

12、，氧合指數(shù)明顯降低。,損傷與反復的肺泡開放和塌陷有關，因此稱為去復張性肺損傷。,應用適當?shù)腜EEP 維持肺泡開放，可防止去復張性肺損傷,肺泡塌陷 可加重肺部感染,肺泡塌陷不僅有助于細菌等微生物在局部滋生，同時導致細支氣管和肺泡引流障礙使塌陷區(qū)域易于發(fā)生感染，而一旦發(fā)生感染時控制也較為困難。 積極使塌陷肺泡復張有可能降低肺部感染的發(fā)生率。,肺不張的范圍越大，也越 易發(fā)生肺部感染,(二) ARDS機械通氣中PEEP的選擇,PEEP是實現(xiàn)塌陷肺泡復張和維持復張肺泡保持開放的重要手段，從ARDS的病理生理特點和肺泡塌陷造成的嚴重后果來看，采取積極有效的措施使塌陷肺泡復張，并保持開放狀態(tài)尤為重要 。 目

13、前在臨床和實驗室具有很多PEEP的設置方法，多數(shù)缺乏大規(guī)模、前瞻、隨機、對照研究，無統(tǒng)一標準。主要包括以下幾種方法：,(二)PEEP的選擇：FiO2-PEEP遞增法(PaO2 經(jīng)驗法),首 先 需 設 定 機 械 通 氣 的氧合目標，一 般 為 PaO2 558Omm Hg，或動脈血氧飽和度(SaO2)88 95 ，然后交替提高PEEP和FiO2的水平，以達到氧合目標的PEEP水平為適當?shù)腜EEP。 在臨床上最為常用，但是該方法依賴 氧合障 礙的嚴重程度和維持氧合目標來設置PEEP，當患者所需FiO2越高，設置的PEEP水平也越高。,(二)PEEP的選擇：,以低流速法描記壓力-容積曲線，以目測

14、法或雙向直線回歸法測定低位轉折點壓力(Pinf)，以此作為設置PEEP的依據(jù)（Pinf+2 cmH2O）。 但是部分ARDS患者肺靜態(tài)壓力-容積(P-V)曲線無低位轉折點，而且Pinf對應的壓力僅代表萎陷肺泡開始復張，隨著氣道壓力的升高，萎陷肺泡的復張仍在繼續(xù)，因此，不少學者認為以Pinf+2cmH2O選擇PEEP，并不能實現(xiàn)塌陷肺泡的充分復張。,低位轉折點法,根據(jù)肺的彈性力學特征，特別是根據(jù)塌陷肺泡復張的特征 來指導PEEP選擇，顯然比較符合ARDS的病理生理改變。,順應性法,依據(jù)床邊測定的肺順應性來設定PEEP，即獲得最大順應性所需的PEEP水平。 在充分肺復張的基礎上，首先設定較高的PE

15、EP水平(如2OcmH2O)，然后逐步緩慢降低PEEP水平，同時觀察每次PEEP調整后的肺動態(tài)順應性變化，直到肺動態(tài)順應性突然下降，然后重新肺復張后將PEEP水平調至肺動態(tài)順應性突然下降前的水平。,(二)PEEP的選擇：,(二)PEEP的選擇：,是近年來提出的1項指標，取容量控制通氣恒流的壓力-時間曲線吸氣支，用曲線回歸法算得肺牽張指數(shù)(b值)。肺牽張指數(shù)可以反映隨著PEEP增加，肺泡是不斷復張還是過度膨脹。,肺牽張指數(shù)(stressindex)法,b1時，隨著吸氣潮氣量增加使肺泡不斷復張，肺順應性持續(xù)增加,b1時，隨著吸氣潮氣量增加使肺泡過度膨脹，肺順應性持續(xù)降低,b=1時，肺泡一直處于開放

16、狀態(tài)，沒有肺泡的塌陷再復張和過度膨脹,有可能根據(jù)肺牽張指數(shù)，從維持萎陷肺泡復張的角度 設置PEEP，但其臨床實用和可靠性需要循證醫(yī)學加以證實。,胸部CT導向的PEEP遞減法,胸部CT掃描是反映塌陷肺泡是否復張最為可靠方法，根據(jù)胸部CT掃描選擇PEEP被認為是最佳PEEP選擇的金標準。 方法：先進行充分肺復張后，使塌陷肺泡充分復張(塌陷肺泡5)，此時PEEP為肺泡重新開始塌陷的臨界值，該PEEP+2 cmH2O，即為最佳PEEP。,(二)PEEP的選擇：,胸部CT法選擇最佳PEEP較客觀、 準確，但在操作上需要反復進行胸部 CT掃描，在臨床上缺乏可操作性， 僅用于實驗和臨床研究。,最佳氧合法,以

17、保持最佳氧合為導向的PEEP選擇方法 方法：首先實施充分的肺復張，肺復張充分的標準是實施肺復張手法后氧合指數(shù)(PaO2FiO2)400mm Hg，或2次肺復張后PaO2FiO2的變化5(提示肺泡重新塌陷)，然后重新肺復張后將PEEP水平調至PaO2FiO25 ，此時PEEP+2cmH2O即為最佳PEEP。,(二)PEEP的選擇：,氧合法選擇最佳PEEP原理比較簡單， 但在臨床操作上需要反復進行血氣分析， 可行性受到一定限制。,(三) PEEP選擇方法對ARDS預后的影響,采用何種方法選擇PEEP能夠改善ARDS患者的預后尚存在爭議。分析比較了不同PEEP對ARDS患者生存率的影響，研究結果表明

18、ARDS早期采用PEEP12 cm H2O、尤其是16 cmH2O時明顯改善生存率，似乎PEEP水平越高越好 。,2004年美國國立衛(wèi)生研究院資助的 高PEEP對ARDS預后影響的研究(ALVEOLI)試圖弄清PEEP 水平對ARDS患者預后的影響 ，該研究以FiO2-PEEP 遞增法選擇PEEP，盡管高PEEP組的PEEP水平明顯高于 常規(guī)組，但與常規(guī)PEEP組比較，高水平PEEP對預后并無影響。,2007年Amato對ALVEOLI研究進行亞組分析研究結果顯示隨著PEEP的 升高，ARDS患者死亡危險性明顯降低，而且若去除氣道開放壓(即氣道 開放壓=氣道平臺壓力一PEEP)的影響(以氣道開

19、放壓進行調整)，則 PEEP增加對預后的積極影響更為明顯。,(三) PEEP選擇方法對ARDS預后的影響,盡管PEEP選擇的方法很多，但從對ARDS患者預后的影響角度來看，肺靜態(tài)壓力-容積曲線低位轉折點壓力選擇PEEP是值得推薦的。,早在1998年Amato等研究結果就顯示肺保護性通氣可 降低ARDS患者的病死率，肺保護性通氣策略除了小 潮氣量外，還包含了以低位轉折點法選擇PEEP。,Ranieri等 研究結果也顯示以低位轉折點 法選擇PEEP可改善肺泡中炎性細胞的 激活，遏制炎癥介質的釋放。,唉，可惜我還 未被重視！,(三) PEEP選擇方法對ARDS預后的影響,直到2006年Villar等

20、 在多中心隨機對照研究中，在保護性通氣的前提下，比較了低位轉折點法與FiO2 -PEEP遞增法選擇PEEP對預后的影響，研究結果表明常規(guī)的FiO2-PEEP遞增法組住院病死率為555 ，低位轉折點法組的病死率明顯降低到340(P005)。提示以低位轉折點法選擇PEEP可能是最為恰當?shù)摹?有條件就用我好了！,(四) PEEP的雙刃劍效應,塌陷肺泡的復張是壓力依賴性。PEEP水平不足可導致肺泡持續(xù)或周期性塌陷，不但可導致頑固性低氧血癥，而且部分可復張的肺泡周期性塌陷開放而產(chǎn)生剪切力，會導致或加重呼吸機相關性肺損傷。,由此可見，PEEP水平不足將無法使塌陷的肺泡復張。另外，在充分復張塌陷肺泡后應用適當水平的PEEP可防止呼氣末肺泡塌陷，改善低氧血癥并避免剪切力，減輕呼吸機相關性肺損傷。表明PEEP水平不足具有嚴重病理生理和臨床后果，應避免PEEP水平不足。,有研究表明，應用5cmH2O的PEEP時， ARDS患者有692 的肺組織處于塌陷 狀態(tài)，PEEP增加到23cmH2O時，塌陷肺 組織的含量降低到18 ,(四) PEEP的雙刃劍效應,PEEP水平過高也可造成不良后果。1998年Vie