1、大腦半球切除術(shù)后的ICU護(hù)理,王慧 北京三博腦科醫(yī)院ICU 2011-10-15,概述,癲癇是由大腦神經(jīng)元細(xì)胞過度放電引起的反復(fù)的發(fā)作性神經(jīng)癥狀為主要表現(xiàn)的一組慢性腦部疾病。 癲癇的分類 特發(fā)性（影像學(xué)上無明確病變，腦電圖表現(xiàn)為彌漫性或全部性放電） 癥狀性（影像學(xué)上有與癲癇對應(yīng)病變，腦電圖表現(xiàn)為局部性放電）,腫瘤、發(fā)育異常、外傷及感染等原因引起的難治性癲癇是手術(shù)治療的最佳選擇 難治性癲癇定義：每月發(fā)作4次以上；規(guī)律服藥2年以上不能有效控制發(fā)作；嚴(yán)重影響病人的工作與生活。（欒國明教授認(rèn)為：癲癇病史超過10年亦稱為難治性癲癇） 病變涉及一側(cè)半球的難治性癲癇病人可行半球切除手術(shù),大腦半球病變所致的難

2、治性癲癇 大腦半球切除術(shù)是有效的治療方法。 大腦半球手術(shù)術(shù)后急性期護(hù)理（48-72小時）是手術(shù)成敗的一個重要因素。,大腦半球切除手術(shù)的常見疾病類型,Rasmussen 腦炎（多表現(xiàn)一側(cè)半身抽搐，對側(cè)半球進(jìn)行性萎縮） Sturge-Weber 綜合征（顏面血管瘤?。阂粋?cè)面部紅斑，顱內(nèi)一側(cè)半球表面血管增生） 涉及一側(cè)半球的嚴(yán)重的腦外傷后癲癇 涉及一側(cè)半球的腦發(fā)育異常-半球巨腦癥（巨大腦回）,Rasmussen 腦炎-MRI-右半球萎縮 (自Christian G, 2002),Sturge-Weber 綜合征 （自Shiyong Liu, 2007）,右側(cè)額部紅色血管痣,大腦皮層表面血管增生,強(qiáng)化

3、MRI示：右側(cè)半球皮層血管增生，枕部明顯,大腦半球切除手術(shù)的相關(guān)解剖-1,兩側(cè)大腦半球被縱裂隔開，中間由胼胝體、前連合、海馬連和等纖維相連接。 每側(cè)半球被外側(cè)裂和中央溝人為的分成顳、額、頂、枕和島葉。,中央溝,額葉,頂葉,顳葉,枕葉,胼胝體,丘腦,外側(cè)裂,腦室,內(nèi)囊,丘腦,大腦半球切除手術(shù)的相關(guān)解剖-2,腦的血液供應(yīng)來自頸內(nèi)動脈 大腦前動脈 大腦中動脈 大腦后動脈 椎-基底動脈,基底動脈,大腦中動脈,大腦前動脈,大腦后動脈,大腦半球切除手術(shù)的相關(guān)解剖-3,大腦半球的靜脈系統(tǒng)包括深靜脈組、淺靜脈組。 前者收集來自丘腦、紋狀體、內(nèi)囊、胼胝體和脈絡(luò)叢等處的靜脈血。最后匯集成丘紋靜脈-大腦內(nèi)靜脈-大腦

4、大靜脈入靜脈竇。 后者呈8-15條分布于腦表，其中以中央溝靜脈、上吻合靜脈和下吻合靜脈等較粗大，直接匯入鄰近的靜脈竇。,大腦深靜脈,上矢狀竇,大腦淺靜脈,大腦半球切除手術(shù)方法,1解剖性半球切除術(shù)（切除除丘腦外的所有一切半球結(jié)構(gòu)，包括額，顳，頂，枕，島葉）,剩余的丘腦,2. 功能性大腦半球切除術(shù)或半球離斷術(shù)（離斷胼胝體，切斷二側(cè)半球間的聯(lián)系，離斷丘腦與同側(cè)額顳頂枕葉的聯(lián)系）,大腦半球切除術(shù)后的急性并發(fā)癥,急性腦干移位 急性腦積水 顱內(nèi)出血 硬膜外血腫 硬膜下血腫 電解質(zhì)紊亂 低鈉血癥，血鈉低于135mmol/L （135-145mmol/L） 低鉀血癥，血鉀低于3.5mmol/L (3.5-5.

5、5mmol/L),大腦半球切除術(shù)后ICU護(hù)理-1,病人術(shù)畢送監(jiān)護(hù)室，協(xié)助其搬運至床上，搬動時動作應(yīng)輕穩(wěn)，防止頭部扭轉(zhuǎn)或受震動，立即吸氧接多功能心電監(jiān)護(hù)儀，了解搬運后病人血壓、呼吸有無變化。,密切觀察病人的意識變化（嗜睡，昏睡，淺昏迷，中昏迷，重昏迷） 嗜睡為大腦半球切除術(shù)后的共同表現(xiàn)，患者多有2-3d的嗜睡期。因此，術(shù)后初期需密切觀察患者的意識狀態(tài)，切忌將術(shù)后并發(fā)癥所致的意識障礙誤認(rèn)為是嗜睡，導(dǎo)致延誤病情，錯過并發(fā)癥的處理時機(jī)。,監(jiān)測生命體征 體溫 患者術(shù)后多出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱，一般體溫波動于38.0-39.之間。一般考慮與術(shù)后壞死組織吸收或手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)有關(guān).一般應(yīng)用物理降溫的辦法如溫水或乙

6、醇擦浴，冰袋物理降溫（乙醇擦浴時禁擦胸腹部,以免引起反射性心率減慢及腹瀉，切忌在足底置冰袋，以免影響末梢循環(huán)，切忌將冰袋直接置于皮膚表面，應(yīng)用毛巾包裹，防止凍傷）。退熱時會伴有大量出汗，及時擦洗保持皮膚清潔。病房保持室溫在20-24，濕度50%-70%。,大腦半球切除術(shù)后ICU護(hù)理-2,心率 術(shù)后患者一般要比基礎(chǔ)心率增高10%-20%左右，一般考慮是因為手術(shù)疼痛刺激，術(shù)中出血引起的貧血，或補液不足引起的低血容量引起，部分病人是因為體位不適，甚至是尿管刺激引起，出現(xiàn)心率超過基礎(chǔ)心率20%或以上，要分析原因，對癥處理。 血壓 血壓是生命體征的一個重要觀察指標(biāo)，一般在大腦半球切除術(shù)后病人血壓與基礎(chǔ)血

7、壓持平或稍低，如果病人出現(xiàn)血壓增高，伴有心率減慢及意識變化，要注意是否存在顱內(nèi)壓力增高（腦出血，腦腫脹等情況。）,血氧 患者如出現(xiàn)血氧變化，首先要注意觀察呼吸道是否通暢，注意是否存在體位不當(dāng)引起的呼吸道梗阻或痰栓引起的呼吸道情況。,觀察病人的酸堿平衡及電解質(zhì)變化 注意機(jī)體內(nèi)環(huán)境情況，如有異常情況及時檢查動脈血氣、電解質(zhì)及血凝情況，并及時處理。特別需要注意是是否存在低鈉，低鉀血癥等情況，一旦出現(xiàn)，急時予靜脈補充。,嚴(yán)密觀察病人瞳孔變化，特別注意病人入ICU時的瞳孔情況，如存在雙側(cè)瞳孔不等大或瞳孔對光反射消失，要及時向醫(yī)生了解術(shù)中情況，是否存在術(shù)中動眼神經(jīng)的損傷。每隔10分鐘觀察一次瞳孔情況，特別

8、要注意的是病人的瞳孔大小、形狀及對光反射是否靈敏。,由于術(shù)后顱內(nèi)形成巨大硬膜下殘腔。應(yīng)取健側(cè)臥位，有利于保持腦中線的平衡和患側(cè)皮瓣的血液循環(huán)，協(xié)助病人翻身時動作應(yīng)輕柔，避免頭部過度活動，以防止出現(xiàn)頭部過度活動引起的急性腦干移位。 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止壓瘡發(fā)生，保持床單整潔，特別要注意頭部繃帶壓迫耳廓處，并注意觀察頭部繃帶的松緊度情況，避免繃帶過緊引起的頭皮受壓缺血壞死（特別是兒童的皮膚）,密切觀察術(shù)后癲癇發(fā)作的情況，記錄患者癲癇發(fā)作時持續(xù)時間、部位、抽搐方式，并與術(shù)前癲癇發(fā)作情況進(jìn)行比較，同時加強(qiáng)安全護(hù)理，防止因突然癲癇發(fā)作發(fā)生自傷或墜床等意外發(fā)生。 患側(cè)肢體的護(hù)理：術(shù)后早期以被動功能鍛煉為主，

9、定時進(jìn)行患側(cè)肢體按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用雙下肢氣壓式血液循環(huán)驅(qū)動泵。防止術(shù)后早期因血液高凝狀態(tài)或術(shù)后偏癱肢體的活動較少引起的肢體血栓形成。,眼部并發(fā)癥的預(yù)防：術(shù)中動眼神經(jīng)因血液刺激、牽拉可引起同側(cè)眼瞼下垂及水腫。保持眼周皮膚清潔，勿用手及不潔凈的毛巾直接擦拭，可用無菌鹽水棉球擦洗眼部分泌物，并應(yīng)用抗生素眼藥滴眼，3-4次/d，滴眼時動作要輕柔，不能強(qiáng)行撐開眼瞼，手術(shù)后采用頭偏向健側(cè)及床頭抬高30，以緩解手術(shù)側(cè)眼瞼水腫。,心理護(hù)理1 ： 溝通：一通過與患者進(jìn)行語言交流如談心、說話來了解病人想些什么、愿意說些什么、要求什么、忌諱什么，從而采取相應(yīng)措施開導(dǎo)病人和幫助解決問題。二是非言語性溝通，即用表情、眼神、姿勢、動作等進(jìn)行交流，因為醫(yī)護(hù)人員的一舉一動都對病人造成較大的影響，運用得好可收到事半功倍之效果。,心理護(hù)理2 ： 理解：術(shù)后病人特別希望得到醫(yī)護(hù)人員關(guān)心和理解。因此，心理護(hù)理不能僅停留于幫助解除不良心理，更重要是能夠理解病人，給予心理上的支持。理解他的痛苦與煩惱、顧慮，用愛心去幫助他、支持他，使其改善心境，提高信心。,心理護(hù)理3 ： 安撫：大腦半球切除術(shù)后的病人心理應(yīng)激水平較低，智商較低，對外界事物的理解較差，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該耐心的予理解，并安撫病人，使其放松心情，消除顧慮。,飲食指導(dǎo)：術(shù)后早