1、第十二章 血液系統(tǒng)疾病 的藥物治療,第二節(jié) 巨幼細(xì)胞貧血 學(xué)習(xí)目的： 指導(dǎo)血液病患者合理用藥。 只是要求： 掌握巨幼細(xì)胞貧血的藥物治療原則、治療藥物 的選用、藥物不良反應(yīng)及防治； 了解巨幼細(xì)胞貧血的一般治療原則。 能力要求：學(xué)會(huì)制定和評(píng)價(jià)巨幼細(xì)胞貧血的藥物治療方案,第二節(jié):巨幼細(xì)胞貧血,葉酸或維生素B12缺乏或某些影響核苷酸代謝的藥物導(dǎo)致細(xì)胞核DNA合成障礙所致的貧血稱為巨幼細(xì)胞貧血。 一外周血中平均紅細(xì)胞體積（MCV）和平均血紅蛋白含量（MCH）高于正常、骨髓中出現(xiàn)大量形態(tài)和功能異常的巨幼紅細(xì)胞的巨幼粒細(xì)胞為特點(diǎn)。,葉酸的維生素B12是DNA合成過程中的重要輔酶，在體內(nèi)參與核酸合成。著兩種物

2、質(zhì)的缺乏即可造成DNA合成障礙，使細(xì)胞內(nèi)DNA合成速度減慢，而胞漿內(nèi)RNA 合成所受影響不大，導(dǎo)致細(xì)胞核和細(xì)胞質(zhì)的發(fā)育不平衡，細(xì)胞體積增大，而細(xì)胞核發(fā)育滯后，形成巨幼變。巨幼細(xì)胞大部分在骨髓內(nèi)未成熟就被破壞，產(chǎn)生貧血。另外，維生素B12還參與神經(jīng)鞘膜脂質(zhì)的合成級(jí)維持有髓鞘神經(jīng)纖維功能完整，缺乏時(shí)初現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。血象顯大細(xì)胞性貧血。紅細(xì)胞大小不均，以大細(xì)胞為主，橢圓行紅細(xì)胞增多;中性粒細(xì)胞核分葉過多有特征性，具有診斷價(jià)值。MCV大于100fl,MCH大于32pg。重者全血細(xì)胞減少。骨髓象：紅系增生顯著、巨幼變（胞體大，胞漿較胞核成熟，核幼漿老），粒系也有巨幼變，巨核細(xì)胞體積增大、分葉過多。,【

3、藥物治療原則】,1、在骨髓檢查結(jié)果未明確前，不宜給予葉酸或維生素B12治療，因?yàn)橹委?4小時(shí)后骨髓細(xì)胞的巨型便可消失，不利于診斷。 2、應(yīng)診斷巨幼細(xì)胞貧血是由葉酸還是維生素B12引起，以便針對(duì)性地選擇正對(duì)藥物。 3、當(dāng)葉酸和維生素B12聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，應(yīng)注意葉酸的使用可更多消耗維生素B12而加重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。,【飲食中的葉酸、維生素B12】,葉酸 廣泛存在于動(dòng)植物性食物中： 肝 腎 綠葉蔬菜 馬鈴薯 豆類 麥胚 維生素B12 牛肝、腎 豬肝、腎 豬心 牛肉 青魚 蝦 雞蛋 龍蝦 蟹類 豆鼓 醬油,【治療藥物的選用】,1、葉酸用于治療各種巨幼細(xì)胞貧血。 由于營(yíng)養(yǎng)不良，嬰兒期或妊娠期對(duì)葉酸需要量增加所

4、致的營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞貧血，治療時(shí)以葉酸為主，輔以維生素B12。 2、葉酸對(duì)抗藥甲氨蝶呤、乙胺嘧啶、甲氨芐啶等所致的巨幼細(xì)胞貧血，需用亞葉酸鈣治療。 3、對(duì)缺乏維生素B12所致的巨幼細(xì)胞貧血，葉酸只能糾正血象，而不能改善神經(jīng)損害癥狀。 治療：維生素B12主 葉酸輔 尤其對(duì)內(nèi)因子缺乏或分泌不足 引起的惡性貧血。,惡性貧血患者終生應(yīng)用維生素B12。 血紅蛋白恢復(fù)正常后應(yīng)維持治療，而缺乏葉酸者血紅蛋白恢復(fù)正常后一般不需要維持治療。 課堂互動(dòng) 惡性腫瘤患者服用甲氨蝶呤，出現(xiàn)巨幼細(xì)胞貧血后，應(yīng)采用那種藥物治療？葉酸是否有效 ?,給藥方法及計(jì)量,1、葉酸 口服：成人每次510mg，530mg/d，每一療程 為

5、14天，或用到紅細(xì)胞數(shù)量恢復(fù)正常為止；兒童5mg，3次/日。 肌注:成人1530mg，1次/日；兒童15mg，1次/日，2030天為一療程。 2、維生素B12 惡性貧血患者，口服無(wú)效。開始100ug饑內(nèi)注射，1次/日，兩周后改為100ug，2次/周，連用4周，至血紅蛋白恢復(fù)正常后，每月注射1次，作為維持治療。有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，用量應(yīng)稍大，且維持治療宜2周1次。巨幼細(xì)胞貧血患者，25100ug/次或50200ug，肌注。 小兒常用量：2050ug，隔日一次，共2周；維持量2550ug，每月一次。不可靜脈注射。 3、亞葉酸鈣 巨幼細(xì)胞貧血每次1mg，肌注，1次/日。,【藥物不良反應(yīng)及治療】,1、葉

6、酸 葉酸不良反應(yīng)較少，罕見過敏反應(yīng)。靜注較易致不良反應(yīng)，不宜采用。長(zhǎng)期服用葉酸，有些患者可能出現(xiàn)惡心、厭食、腹脹等胃腸反應(yīng)。可改用肌注亞葉酸鈣。大劑量時(shí)還可出現(xiàn)黃色尿。 2、維生素B12 偶見過敏反應(yīng)，甚至過敏性休克。應(yīng)停藥，并用抗過敏藥物。維生素B12可促使惡性腫瘤生長(zhǎng)，故惡性腫瘤者禁用。 3、嚴(yán)重巨幼細(xì)胞貧血用藥治療后，可出現(xiàn)突然血鉀下降，應(yīng)檢測(cè)血鉀。,【藥物相互作用】,1、營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞貧血常合并缺鐵，應(yīng)同時(shí)補(bǔ)鐵，并補(bǔ)充蛋白質(zhì)和B族維生素。 2、維生素C可促進(jìn)葉酸轉(zhuǎn)化為有活性的四氫葉酸，并提高四氫葉酸及其衍生物的穩(wěn)定性，用葉酸治療時(shí)可加用維生素C 0.2g，3次/日。 3、葉酸和維生素B12都是合成DNA的輔酶，用于治療巨幼細(xì)胞貧血，二者有互補(bǔ)作用。 4、甲氨喋呤、乙胺嘧啶、甲氧芐啶等藥物抑制二氫葉酸還原酶，阻止葉酸利用。,5、維生素B12不能以維生素C溶液混合給藥。長(zhǎng)期大劑量使用維生