1、1 概念慢性腎功能衰竭簡稱慢性腎衰，由于腎單位受到破壞而減少致使腎臟排泄調(diào)節(jié)功能和內(nèi)分泌代謝功能嚴重受損而造成水與電解質(zhì)酸堿平衡紊亂出現(xiàn)一系列癥狀體征和并發(fā)癥。2、發(fā)病階段：慢性腎功能衰竭，嚴重時稱尿毒癥，不是一種獨立的疾病，是各種病因引起腎臟損害并進行性惡化，當發(fā)展到終末期，腎功能接近于正常10左右時，出現(xiàn)一系列的綜合癥狀。由于腎功能損害是一個較長的發(fā)展過程，不同階段，有其不同的程度和特點，一般應按腎功能水平分成幾期。腎功能代償期： 腎功能單位受損未達到總數(shù)1/2時，不產(chǎn)生血尿素氮和肌酐升高、體內(nèi)代謝平衡，不出現(xiàn)癥狀（以血(Scr)肌酐在133-177mol/L（2mg/dl）。腎功能不全期

2、： 腎功能水平降至50以下， 血肌酐（Scr） 水平上升至177mol/L（2mg/dl）以上，血尿素氮（BuN）水平升高7.0mmol/L（20mg/dl），病人有乏力，食欲不振，夜尿多，輕度貧血等癥狀。腎功能衰竭期：當內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）下降到25ml/min以下，BuN水平高于17.9-21.4mmol/L（5060mg/dl） ，Scr升至442mol/L（5mg/dl）以上，病人出現(xiàn)貧血，血磷水平上升，血鈣下降，代謝性酸中毒，水、電解質(zhì)紊亂等。尿毒癥終末期：Ccr在10ml/min以下，Scr升至707mol/L以上，酸中毒明顯，出現(xiàn)各系統(tǒng)癥狀，以至昏迷。3、根據(jù)腎功能損害的程度

3、，病理生理改變有所不同，主要表現(xiàn)為以下幾個方面： 水代謝紊亂：由于血漿蛋白質(zhì)的濾過排出，血漿膠體滲透壓的降低及尿少因而使體內(nèi)水鹽積滯，發(fā)生水腫。當尿濃縮功能障礙，而排出大量低滲尿，可引起機體脫水。電解質(zhì)代謝障礙：慢性腎功能衰竭，腎小管對鈉吸收減少，氮質(zhì)血癥引起的利尿的發(fā)生低鈉血癥。由于尿少，腎小管分泌鉀減少及感染引起組織蛋白分解，產(chǎn)生高鉀血癥。由于病人嚴重嘔吐有可產(chǎn)生低鉀和低鈉。酸堿紊亂：腎小球濾過率降到20ml/min,H+不能正常排出，腎小管對HCO3-吸收障礙，發(fā)生酸中毒。貧血：腎性貧血的血紅蛋白濃度與肌酐濃度呈負相關(guān)，血肌酐353umol/L則貧血必然發(fā)生；這是由于促紅細胞生成素產(chǎn)生不

4、足，出血和溶血造成。出血傾向：腎疾患是血小板功能改變，可供利用的血小板第因子減少，特別是在透析治療中更加明顯。腎性高血壓：由于水鹽排泄障礙，血漿容量增加，腎素血管緊張素系統(tǒng)激活，造成高血壓，嚴重者可引起心衰。骨營養(yǎng)不良：由于腎磷酸鹽排泄障礙，在血內(nèi)蓄積，發(fā)生低鈣，導致甲狀旁腺功能亢進和鈣吸收不足，引起骨脫鈣。神經(jīng)系統(tǒng)改變：尿毒癥多有神經(jīng)系統(tǒng)改變，由于腦對ATP利用障礙，葡萄糖分解減少，鈉泵障礙，因而發(fā)生嗜睡、驚厥和昏迷，對中樞抑制藥耐量明顯降低。外周神經(jīng)髓鞘作用，發(fā)生麻木感和燒灼感。惡心、嘔吐、腹瀉，更加重水、電解質(zhì)紊亂。4、慢性腎功能衰竭的麻醉：一、 病情估計和術(shù)前準備(一) 病情估計主要按

5、腎功能所害程度估計，其中以血內(nèi)生肌酐清除率為主要指標：內(nèi)生肌酐的清除率正常值為80-120ml/min,可無明顯血生化改變和癥狀（可有原發(fā)病的癥狀），腎功能代償范圍下降，對藥物的排泄無明顯的影響，麻醉處理重點是保護腎功能。內(nèi)生肌酐清除率下降到正常值得20%-30%，此時腎臟功能已不能適應正常的飲食和攝水等，可出現(xiàn)輕度氮質(zhì)血癥和輕度貧血，對藥物的排泄已有影響，麻醉處理除保護腎功能外，也應注意麻醉藥物劑量的控制。內(nèi)生肌酐清除率下降到正常值的5%-20%，血液尿素氮多在9Mmol/L以上，同時出現(xiàn)其他系統(tǒng)功能障礙的癥狀，如惡心、嘔吐、貧血等。麻醉處理除注意保護腎功能，控制麻醉用藥量外，還需對其他臟器

6、功能進行支持，如呼吸和循環(huán)功能，糾正水電解質(zhì)和酸堿紊亂。內(nèi)生肌酐清除率下降到正常值的5%以下，血液尿素氮在20mmol/L以上，尿少，尿相對密度固定在1.010，即為尿毒癥。其他系統(tǒng)，如呼吸、神經(jīng)、心血管等均出現(xiàn)明顯中毒癥狀，麻醉危險性較大，圍術(shù)期處理液較困難。（二）術(shù)前準備和術(shù)前用藥 輕度腎功能損害無血液生化異常和臨床癥狀，無需特殊準備。如有水電酸堿紊亂應給予糾正，防止缺鈣和低磷血癥。特別是腎功能衰竭病人可利用透析改善病情。嚴重腎功能不全病人如果術(shù)前未經(jīng)充分透析治療，或雖具備透析指征但未透析者，則術(shù)中發(fā)生腎衰的可能性很大。高血壓透析后血壓可降低，無效可用降壓藥物。慢性腎衰使85%的促紅細胞生

7、成素合成減少，可導致病人貧血和低蛋白血癥。術(shù)前應予以糾正，而血液透析不僅難于糾正貧血，反而造成惡性循環(huán)并加重貧血。促紅細胞生成素的制作技術(shù)已成熟，經(jīng)臨床證實，原來需每月輸血的病人，現(xiàn)可以免于輸血。利用基因工程技術(shù)，制作的重組人紅細胞生成素可經(jīng)靜脈或皮下注射。該生物制劑的療效可因缺鐵和感染而明顯減退。腎功能衰竭后，腎臟處理水負荷明顯減退，術(shù)前需嚴格控制鈉攝入，但又要防止因鈉丟失而缺鈉。需嚴密監(jiān)測血鉀，避免血鉀增高導致嚴重心律失常，甚至室顫。 術(shù)前用藥的鎮(zhèn)靜藥苯巴妥鈉和地西泮與白蛋白結(jié)合，如病人血漿蛋白質(zhì)低，其游離成分將增高，容易逾量，出現(xiàn)毒性反應，劑量應減小?？鼓憠A能藥物阿托品對腎血流和尿量無影

8、響，但伴有高血壓和心率快病人應改用東莨菪堿。嗎啡和哌替啶的臨床劑量可引起ADH（抗利尿激素）的釋放，故可伴有尿量減少和尿濃度增加，但不加重腎功能所害，哌替啶可用于腎衰，但注意減少用量。（三）全身麻醉 腎功能衰竭病人應選用對循環(huán)、代謝影響小、可控性強、時效短的全身麻醉藥。圍術(shù)期還必須全力保證重要臟器氧和能量的供需平衡；任何心肌抑制或（和）血管擴張而導致低血壓情況下，均將引起腎血流下降，加重腎損害。另外，腎衰竭病人由于血漿蛋白低和貧血，藥物易過量。1，靜脈麻醉藥 腎衰并不改變硫噴妥鈉的分布和代謝，也不延長其時效，中等量的硫噴妥鈉可保持腎血管自身調(diào)節(jié)作用，尿毒癥病人用量應適當減少。對血容量正常者用地

9、西泮和咪達唑侖誘導劑量不影響腎血流，但又蓄積作用，不能反復應用。咪達唑侖為水溶血的苯二氮卓類藥物，起效快和時效短，適用于腎衰病人。芬太尼對腎功能沒有損害作用，但長期應用易發(fā)生體內(nèi)蓄積。氟哌利多也不屬于禁用藥物;氯胺酮可保持和增加腎血流，但伴高血壓者禁用；羥基丁酸鈉可引起低血鉀，還可使血壓升高，無高血壓腎功能損害病人可選用。丙泊酚的麻醉作用消失主要依靠體內(nèi)再分布，并不依靠腎代謝和清除，可使用于腎功能衰竭手術(shù)病例；也可在術(shù)后ICU中長期應用，其可控性比咪達唑侖為好。如果同時需要止痛，則仍需配以嗎啡類鎮(zhèn)痛藥。2、肌松藥 目前，在非去極化肌松藥當中，阿曲庫銨和順阿曲庫銨可考慮列為腎功能衰竭病人的首選。

10、應用新斯的明和阿托品拮抗神經(jīng)肌肉阻滯藥，由于新斯的明50%通過腎排泄，故對腎功能衰竭病人其作用時間延長，阿托品的用量相對加大和必要時追加1次劑量。（四）術(shù)中監(jiān)測與處理1、維持足夠尿量和循環(huán)穩(wěn)定 腎功能損害病人麻醉時注意尿量監(jiān)測，術(shù)中應維持每小時1ml/kg，BP、SPO2、ECG等需連續(xù)監(jiān)測，對低血容量或心力衰竭要通過監(jiān)測加以防治，否則極易導致腎血流灌注不足。小劑量多巴胺能保持循環(huán)穩(wěn)定，增加腎血流和有效擴張腎血管，按每分鐘1-3ug/kg靜滴最有效。若劑量超過每分鐘10ug/kg，腎血管收縮，反引起腎灌流減少。少尿時，應謹慎使用甘露醇和呋喃苯胺酸，以利排尿。甘露醇預防腎衰的作用機制是：降低入球

11、小動脈阻力。由于滲透濃度的作用，使血漿內(nèi)水分增加，膠體滲透壓降低，提高有效滲透壓?？蓽p輕缺血所致的腎小球毛細血管內(nèi)皮細胞腫脹。腎小球濾過率增加，是腎小管內(nèi)細胞碎片及管型被尿液沖出。無尿腎功能衰竭病人禁用甘露醇，否則易致血容量驟增和心臟超負荷而并發(fā)心力衰竭。也有人認為滲透性藥物甘露醇可偶然引起近端小管上皮細胞腫脹及空泡低腎內(nèi)血管阻力，提高腎小球濾過率，糾正腎內(nèi)血流分布異常，減輕腎小管阻塞和腎間質(zhì)水腫。首劑4mg/kg，無效時可加倍用藥。2、呼吸管理 用間歇正壓通氣時，氣道壓力不應過高，以免影響回心血量，而引起低血壓致尿量減少。同時要防止過度通氣，腎功能衰竭患者長期處于酸中毒狀況，PAO2已經(jīng)偏低

12、，發(fā)生過度通氣，造成低碳酸血癥引起氧離曲線左移，加重腎缺氧。也有人認為呼堿有利尿作用。PEEP和CPAP(持續(xù)正壓通氣)可減少回心血量，心排血量降低更加明顯，因而造成低血壓，使腎血流減少，因而不主張用于腎功能損害的病人。3、輸血輸液 對腎功能不全病人，圍手術(shù)期恰當?shù)妮斞?、輸液，是腎功能保護至關(guān)重要的措施。應用CVP（中心靜脈壓）監(jiān)測，控制輸液量，因為慢性腎功能不全病人對貧血已有一定耐受作用，以輸入出血量即可，血紅蛋白在80g/L即可滿足。腎功能不全病人不能耐受超量補液，誘發(fā)ARDS及乃至多器官功能衰竭。在維持灌流的前提下施行欠量補充，則危害較小，但要防止欠量太多。輸血盡量輸新鮮血，大量輸庫血容

13、易引起高鉀血癥。4、糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂 腎功能損害病人麻醉應注意：糾正低鈉血癥：嚴重低鈉血癥可加重酸中毒，并能造成低滲性休克和低滲性昏迷。防治高血鉀或低血鉀：可監(jiān)測血鉀變化，心電圖也可反應血鉀情況。若發(fā)現(xiàn)高鉀可用鈣劑對抗，發(fā)現(xiàn)低鉀可適當補鉀鹽。糾正酸中毒：手術(shù)時間持續(xù)在5小時以上需作血氣分析，以了解水電酸堿紊亂情況和PAO2和PACO2。酸中毒可抑制心肌收縮，糾正的方法為用少量碳酸氫鈉，如血壓平穩(wěn)，不要過多應用，以免堿中毒。防治高鈣血癥：應監(jiān)測病人血鈣，若高于正常值，可用鈣拮抗劑，以維拉帕米最好。5、避免使用腎毒性藥物 爭取在腎功能損害尚處于可逆期時，采取改善腎血流和消除尿路梗阻的有效措

14、施。氨基糖苷類抗生素的腎損害發(fā)生率高達8%-26%，這與近曲小管上皮細胞可通過胞飲作用吸收該類藥物有關(guān)。非激素類抗炎藥，如吲哚美辛等可阻斷前列腺素對腎臟的舒血管作用，在血容量不足、心力衰竭和腎缺血的病人，將會進一步損害腎功能。另外，如第一代頭孢菌素（除頭孢噻吩）、四環(huán)素、兩性霉素B、多粘菌素也有腎毒性，注意避免使用。洋地黃類藥物也由腎臟排泄，宜慎重使用并減少劑量。6、注意無菌操作 腎功能障礙病人免疫功能下降，容易感染，因此所以麻醉用具必須嚴格消毒。芬太尼主要在肝臟代謝，代謝產(chǎn)物與約10%的原形藥由腎臟排出。親愛的用戶：煙雨江南，畫屏如展。在那桃花盛開的地方，在這醉人芬芳的季節(jié)，愿你生活像春天一樣陽光，心情像桃花一樣美麗，感謝你的閱讀。1、最困難的事就是認識自己。20.7.297.29.202022:2322:23:257月-2022:232、自知之明是最難得的知識。二二二二年七月二十九日2020年7月29日星期三3、越是無能的人，越喜歡挑剔別人。22:237.29.202022:237.29.202022:2322:23:257.29.202022:237.29.20204、與肝膽人共事，無字句處讀書。7.29.20207.29.202022:2322:2322: