1、RCA-根本原因分析,不安全事件分析工具介紹,乳酪理論 Swiss Cheese Model,每片乳酪 = 一個(gè)環(huán)節(jié) = 一道防線 乳酪上的洞=環(huán)節(jié)的失誤點(diǎn),潛在失誤比誘發(fā)性失誤更容易造成安全上的威脅 潛在失誤容易促使誘發(fā)性失誤的發(fā)生 修復(fù)潛在失誤更有效穩(wěn)定安全的環(huán)境 RCA則是找出事件的潛在錯(cuò)誤，也可以說是造成直接原因的原因，即系統(tǒng)問題 直接原因：造成事件中較明顯或較容易聯(lián)想到（最接近）的原因,錯(cuò)誤發(fā)生模式,情境因素,潛在失誤,誘發(fā)失誤,事件,工作性質(zhì) 工作環(huán)境 個(gè)人因素 病人因素,醫(yī)療體系 醫(yī)院管理 工作環(huán)境 團(tuán)隊(duì)因素,人為錯(cuò)誤 設(shè)備失常,安全屏障 質(zhì)量改進(jìn),根本原因分析RCA - Roo

2、t Cause Analysis,為回溯性之失誤分析,已于工業(yè)界運(yùn)用近20年，特別是在高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)如核電、飛行安全等 醫(yī)療界起步較晚，以美國為例，JCAHO1997年才引用至醫(yī)院調(diào)查不良事件 在美國醫(yī)院若有嚴(yán)重警訊事件發(fā)生，應(yīng)在5天內(nèi)向JCAHO通報(bào)，并在45天內(nèi)完成RCA報(bào)告,執(zhí)行RCA 的核心價(jià)值,分析整個(gè)系統(tǒng)及過程，而非個(gè)人執(zhí)行上的咎責(zé) 找出預(yù)防措施的工具 避免未來類似事件再發(fā)生 最終成果是要制定出可行的計(jì)劃 營造安全文化的過程之一,執(zhí)行RCA的主要目標(biāo),了解發(fā)生什么事？ 事情為什么會(huì)進(jìn)行到此地步？ 如何預(yù)防此類事件再次發(fā)生？,RCA的基本假設(shè),意外/不安全事件是由錯(cuò)誤所造成的 錯(cuò)誤是可以

3、預(yù)防的 有失誤的系統(tǒng)是可矯正的,犯罪、嗑藥等相關(guān)事件 不適用RCA,RCA用于：,RCA四大階段,RCA步驟,RCA輔助工具（1）,第一階段： 1、事件還原： 敘述事件表（Narrative Chronology） 按時(shí)間順序簡單敘述事件經(jīng)過 時(shí)間表（Timeline） 按照時(shí)間順序列出與相關(guān)的事件 時(shí)間順序表 列出時(shí)間順序表，對比正確做法與失誤 時(shí)間人員表,RCA輔助工具（2）,1、事件還原： 魚骨圖（因果圖） 根據(jù)發(fā)生的時(shí)間順序，呈現(xiàn)事件發(fā)生過程、失誤及原因,事件,類別3,類別2,類別1,類別4,類別5,類別6,原因,RCA輔助工具（3）,2、問題確認(rèn)： 頭腦風(fēng)暴（Brainstorm）

4、名目團(tuán)體法（Nominal Group Technique） 皆有參加者的充分討論后凝聚共識 每一個(gè)人在卡片上寫下自己的意見 每一個(gè)意見給與一個(gè)代號 歸納或排除相似的意見 參與者或?qū)γ恳粋€(gè)意見給予次序 左后依照排序結(jié)果決定優(yōu)先順序,RCA輔助工具（4）,2、問題確認(rèn)： 差異分析法（Change Analysis 寫下原本的流程或做法 與實(shí)際發(fā)生的過程作比較 列出兩者的差異處 指出問題所在并排序,RCA輔助工具（5）,第二階段直接原因分析： 個(gè)人因素 設(shè)備因素 可控制及不可控制的外在環(huán)境因素 其他直接影響結(jié)果的因素 RCA分類原則.doc,RCA輔助工具（6）,第三階段 1、尋找根本原因： 魚骨

5、圖 有系統(tǒng)的詳細(xì)列出所有與事件有關(guān)的因素 原因圖（Why Tree） 折線圖/趨勢圖（Run Chart） 表示始建于數(shù)量的關(guān)系，即因時(shí)間改變而產(chǎn)生各項(xiàng)信息相對變化的情形,RCA輔助工具（7）,第三階段 2、根本原因確認(rèn)： 辨別根本原因還是直接原因：,否,是,RCA輔助工具（7）,第四階段整改方案： PDCA：詳見PDCA介紹.ppt 屏障（Barriers） 被設(shè)計(jì)用以預(yù)防個(gè)人、設(shè)備、組織及整個(gè)體系免于傷害的機(jī)制 類型： 人為屏障（Human action） 行政屏障（Administrative） 物理屏障（Physical） 天然屏障（Nature）,RCA輔助工具（8）,第四階段整改方案： 2. 屏障（Barriers）分析法 反應(yīng)性屏蔽分析 確認(rèn)錯(cuò)誤的屏障 確認(rèn)被忽視的屏障 確認(rèn)為何屏障會(huì)失效 哪些屏障可預(yù)防事件再發(fā) 前瞻性屏蔽分析 選擇一項(xiàng)流程進(jìn)行分析 運(yùn)用動(dòng)腦風(fēng)暴列出所有的 評估現(xiàn)有屏障可以改善 評估改善所需費(fèi)用 列出負(fù)責(zé)整改的負(fù)責(zé)人,RCA輔助工具（9）,第四階段整改方案： 3. 報(bào)告內(nèi)容,RCA事件調(diào)查流程,華山醫(yī)院RCA流程,RCA步驟,第一階段：組成小組 情景簡述 收集相關(guān)資料 第二階段：確認(rèn)事件發(fā)生的順序先后 識別直接原因 列出直接原因 再收集資料以佐證直接原因 正對直接原因做及時(shí)介入 第三階段：列出相