1、截肢的一般原則,關(guān)節(jié)外科 袁國輝,內(nèi)容,截肢率 適應(yīng)癥 手術(shù)原則 術(shù)后處理 并發(fā)癥,定義,截肢術(shù)：通過一塊或多塊骨骼截除部分肢體。 關(guān)節(jié)離斷術(shù)：通過關(guān)節(jié)截除部分肢體。,一、截肢率,1、按年齡 中老年：最高，血管疾病相關(guān) 年輕成年人：創(chuàng)傷及后遺癥 兒童：先天缺如為主。 2、性別 男性（75%）女性 3、部位 85%發(fā)生于下肢,二、適應(yīng)癥,絕對指征：傷肢血運喪失或無法修復(fù)的病肢。 一般指征： （1）周圍血管疾病 （2）創(chuàng)傷 （3）感染 （4）腫瘤 （5）神經(jīng)損傷 （6）先天畸形,（一）周圍血管疾病 包括：動脈硬化、糖尿病伴動脈硬化、其他血管疾病 老年人常見 動脈硬化合并糖尿病治療困難，截肢率高,注

2、意事項： 1、術(shù)前檢查：心、腦、腎循環(huán)情況 2、嚴(yán)格控制感染 3、病人營養(yǎng)狀態(tài) 4、術(shù)后恰當(dāng)處理,（二）創(chuàng)傷 血供不可修復(fù)、肢體嚴(yán)重?fù)p毀。 重點：精確判斷損傷范圍。 斷肢再植 判斷：保全肢體功能大于假肢功能。 （多次手術(shù)、廣泛瘢痕、住院時間長費用高）,評分系統(tǒng)：肢體末端碾壓綜合癥分?jǐn)?shù)（mangled extremity severity score MESS）, ,MESS評分7分：保肢 MESS評分7分：截肢,特殊創(chuàng)傷 1、熱燒傷/凍傷 保守治療，直至能精確判斷損傷范圍 2、 電燒傷 難以判斷損傷范圍； 切除壞組織，保留活性皮膚、肌肉。,（三）感染 藥物或其他手術(shù)方法治療無效的急、慢性感染。

3、 如： 爆發(fā)性氣性壞疽 慢性骨髓炎、骨折不愈合并發(fā)感染、慢性竇道癌變、結(jié)核感染根治性骨切除。,（四）腫瘤 良性腫瘤： 腫瘤巨大、局部切除后肢體功能喪失 惡性腫瘤 無轉(zhuǎn)移擴散 截肢平面防止局部復(fù)發(fā),（五）神經(jīng)損傷神經(jīng)營養(yǎng)性潰瘍 （六）先天性畸形 自然病程清楚，預(yù)計獲得較好術(shù)后功能 嬰兒期/幼兒期 （如：完全性腓側(cè)半肢畸形、脛側(cè)半肢畸形）,三、手術(shù)原則,（一）閉合性截肢 （二）開放性截肢,（一）閉合性截肢 1、止血帶 優(yōu)點：出血少、手術(shù)野清晰、手術(shù)順利、縮短手術(shù)時間 壓力：上肢40kPa，下肢80kPa 注意點：a.缺血性病變禁用止血帶 b. 惡性腫瘤、感染等禁用驅(qū)血帶， 抬高5分鐘；,2、截肢平

4、面 便于假肢安裝手術(shù)需要 a.最重要的原則：術(shù)中判斷盡可能保留肢體長度。 b.有利于安裝假肢 c.特殊要求：手、足指（趾）截肢要盡可能保留長度（特別是拇指），足趾應(yīng)注意盡可能保留第一、五跖骨頭。,理想截肢平面 上臂：從肩峰向遠(yuǎn)端 量至1520cm的范圍 前臂：從鷹嘴向遠(yuǎn)端 量至 515cm的范圍 大腿：從大轉(zhuǎn)子向遠(yuǎn) 端量至1525cm范圍 小腿：從脛骨平臺向 遠(yuǎn)端量至515cm范圍,3、皮瓣 根據(jù)截肢平面選擇皮瓣類型； 避免瘢痕與深面骨質(zhì)粘連，安裝假肢困難，破潰。,皮瓣設(shè)計要求 1、皮瓣包括皮膚、皮下和深筋膜 2、上肢皮瓣前、后瓣等長,3、下肢皮瓣前瓣長于后瓣 4、手、足部皮瓣掌（跖）側(cè)長于背

5、側(cè),4、肌肉 一般原則：稍遠(yuǎn)于骨骼截斷平面，肌肉回縮。,肌肉成形截肢/張力性肌肉固定術(shù)大于截骨端5CM； 禁忌癥：血管病變，軟組織血運臨界狀態(tài)。,5、血管、神經(jīng)的處理 殘端斷面尋找血管和神經(jīng) 大的血管：雙重結(jié)扎貫穿結(jié)扎 大的神經(jīng)：輕輕牽拉、封閉、利刀切斷、自然回縮,7、骨骼 環(huán)切骨膜 鋸斷骨骼 銼平銳緣 禁止過度骨膜剝離環(huán)狀死骨； 8、引流 必須放置； 術(shù)后4872小時拔除。,（二）開放性截肢 適用：感染和伴有廣泛組織破壞及大量異物污染的嚴(yán)重創(chuàng)傷。 目的：預(yù)防/消滅感染，避免殘端切口破潰。 1、內(nèi)翻皮瓣開放性截肢術(shù) 2、環(huán)形開放性截肢術(shù),1、內(nèi)翻皮瓣開放性截骨術(shù),截骨近端制作皮瓣 切斷肌肉、結(jié)

6、扎血管、切斷神經(jīng)、截骨 縫線穿過皮瓣邊緣、基底部組織和筋膜 凡士林紗布覆蓋，包扎 術(shù)后1014天二期閉合創(chuàng)面,2、環(huán)形開放性截肢術(shù),環(huán)形切開皮膚至深筋膜，皮膚自然回縮 回縮皮緣切斷肌肉 結(jié)扎血管、切斷神經(jīng)、截骨 凡士林紗布覆蓋，包扎 肉芽組織瘢痕固定/疤痕愈合 閉合截肢端：再次截肢縫合；殘端翻修；殘端成形修復(fù)。,四、術(shù)后處理,1、硬性包扎術(shù)畢時將一石膏管型固定在截肢端。 優(yōu)點：防止水腫，促進(jìn)愈合； 減輕疼痛，恢復(fù)直立姿勢； 縮短住院時間； 易于適應(yīng)永久性假體。,2、臨時假肢硬性包扎后，借助臨時假足開始行走。 即刻：術(shù)后開始 快速：710天 早期：23周（截肢端愈合后） 晚期：截肢端成熟后 即刻或早期戴假肢行走，創(chuàng)面愈合不良發(fā)生率升高。,3、軟性包扎（傳統(tǒng)） 無菌敷料包扎； 彈力繃帶纏繞； 抬高肢端； 術(shù)后1014天拆線。,五、并發(fā)癥,1、血腫任何血腫必需抽出 2、感染膿腫徹底引流，分泌物培養(yǎng) 3、壞死 輕微 保守治療； 嚴(yán)重 楔形切除/近端再截肢 4、攣縮,5、神