1、申報登記號： 年度第 號作業(yè)場所職業(yè)危害申報表申報單位（蓋章） 申報日期 國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局 制一、申報單位基本情況單位名稱建廠時間單位注冊地址郵政編碼作業(yè)場所地址郵政編碼法定代表人聯(lián)系電話注冊類型行業(yè)分類主管單位企業(yè)年度產(chǎn)值(萬元)資產(chǎn)總額(萬元)是否有專門的職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu)職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu)負責人聯(lián)系電話職業(yè)衛(wèi)生管理人數(shù)填報類別變更原因在崗職工總?cè)藬?shù)其中：女工農(nóng)民工參加職業(yè)危害培訓總?cè)藬?shù)接觸職業(yè)危害總?cè)藬?shù)其中：女工農(nóng)民工職業(yè)病累計人數(shù)新增人數(shù)疑似人數(shù)體檢總?cè)藬?shù):崗前崗中離崗申報人聯(lián)系電話填表日期二、申報單位生產(chǎn)基本情況主要原、輔材料主要中間品主要產(chǎn)品、副產(chǎn)品名稱年用量單位名稱年產(chǎn)量單位

2、名稱年產(chǎn)量單位三、申報單位存在職業(yè)病危害的作業(yè)場所序號作業(yè)場所四、作業(yè)場所職業(yè)病危害因素匯總表職業(yè)病危害因素檢測機構(gòu)序號職業(yè)病危害因素名稱作業(yè)場所危害來源設(shè)備狀態(tài)操作方式是否隔離接觸職業(yè)病危害人數(shù)濃（強）度工程防護設(shè)施個體防護用品總?cè)藬?shù)女工數(shù)農(nóng)民工人數(shù)有（名稱）無有（名稱）無五、接觸職業(yè)病危害因素人員管理情況匯總表培訓機構(gòu)體檢機構(gòu)序號職業(yè)病危害因素名稱接觸職業(yè)病危害人數(shù)職業(yè)衛(wèi)生培訓人數(shù)上年度體檢人數(shù)體檢發(fā)現(xiàn)職業(yè)病患者人數(shù)調(diào)離崗位人數(shù)總?cè)藬?shù)女工農(nóng)民工崗前崗中離崗填表說明1. 【法定代表人】不具備法人資格的企業(yè)、個體經(jīng)濟組織等用人單位，填寫單位負責人。 2. 職工總數(shù)50人以上的企業(yè)，必須填寫【職

3、業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu)】和【職業(yè)衛(wèi)生負責人】。 3. 【行業(yè)分類】按國民經(jīng)濟行業(yè)分類和代碼（GB/T47542002）填報。4. 【填報類別】是指第一次申報還是變更申報。如是變更申報，需要填寫【變更原因】。5. 【在崗職工人數(shù)】、【在崗女工人數(shù)】等需要填寫數(shù)字的欄目，數(shù)據(jù)統(tǒng)計范圍為上一年度。6. 【主要原輔材料】主要指化學性毒物。7. 【副產(chǎn)品】包含廢氣、廢液、廢渣等廢品。8. 【職業(yè)病危害因素名稱】按照職業(yè)病危害因素分類目錄確定。9. 【職業(yè)病危害因素來源】 是指產(chǎn)生或存在職業(yè)病危害因素的工序或裝置名稱。10. 【設(shè)備狀態(tài)】是指指產(chǎn)生或存在職業(yè)病危害因素的設(shè)備的密閉情況，分為全密閉、半封閉、敞開式。

4、11. 【操作方式】指存在或產(chǎn)生職業(yè)病危害因素的設(shè)備或工序的自動化、機械化程度等情況，分為自動化、機械化、手工操作。12. 【濃（強）度】填寫近1年內(nèi)的最新檢測結(jié)果。13. 【接觸職業(yè)病危害因素人員管理情況匯總表】填寫近1年內(nèi)接觸職業(yè)病危害因素的勞動者參加職業(yè)衛(wèi)生培訓和職業(yè)健康體檢的情況。附件2作業(yè)場所職業(yè)病危害申報回執(zhí)申報登記號： 年度第 號 (單位)： 你單位提交的作業(yè)場所職業(yè)病危害申報表及相關(guān)材料共 件，現(xiàn)已接收，如你單位相關(guān)申報內(nèi)容發(fā)生變化，請按規(guī)定及時進行變更申報。申報人（簽字）： 聯(lián)系方式： 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（專用印章） 經(jīng)辦人： 年 月 日注：本回執(zhí)共兩聯(lián)，第一聯(lián)存檔，第二聯(lián)交申報單位。作業(yè)場所職業(yè)病危害申報回執(zhí)申報登記號： 年度第 號 (單位)： 你單位提交的作業(yè)場所職業(yè)病危害申報表及相關(guān)材料共 件，現(xiàn)已接收，如你單位相關(guān)申報內(nèi)容發(fā)生變化，請按規(guī)定及時進行變更申