1、【病因和發(fā)病機制】,本病為免疫復合物性疾病，病前 14周常有 A 組溶血性鏈球菌感染，一般認為這些鏈球菌菌株的某些抗原刺激機體產(chǎn)生相應抗體，形成抗原抗體復合物，沉著于腎小球并激活補體，引起一系列免疫損傷和炎癥，使腎小球毛細血管叢產(chǎn)生病理和功能變化，出現(xiàn)臨床表現(xiàn)。,二、病因及機理,溶血性鏈球菌感染免疫復合物形成 腎小球局部免疫炎癥反應 | | 毛細血管增生腫脹 腎小球基膜完整性受損腎小球濾過率下降 血尿 蛋白尿 管形尿 少尿、水鈉潴留 細胞外液容量擴大 水腫、高血壓,【臨床表現(xiàn)】,急性腎炎多發(fā)生于兒童及青少年，以 514歲多見，男性略多; 其鏈球菌感染灶以上呼吸道或膿皮病為主， 感染后l3周急性

2、起病，主要表現(xiàn)為血尿、水腫、高血壓，程度不等的腎功能損害。 急性腎炎臨床表現(xiàn)各個病例輕重懸殊，輕者甚至無臨床癥狀，僅于尿檢時發(fā)現(xiàn)異常；重者在病期兩周以內(nèi)可出現(xiàn)循環(huán)充血、高血壓腦病、急性腎功能衰竭而危及生命。,（一）一般病例 1、浮腫、尿少 多數(shù)為輕、中度水腫，先自眼瞼浮腫，漸及全身，為非凹陷性，同時出現(xiàn)尿少。隨著尿量增多，浮腫逐漸消退。,2血尿 肉眼血尿時呈洗肉水樣或茶色： 與尿液酸堿度有關(guān)（酸性尿呈濃茶色，中性或堿性尿呈洗肉水樣。 鏡下見大量紅細胞，輕者僅鏡下血尿。 肉眼血尿多在12周消失，少數(shù)持續(xù)34周，而鏡下血尿一般持續(xù)數(shù)月，運動后或并發(fā)感染時血尿可暫時加劇。,3高血壓 (120-150

3、/80-110) 發(fā)病后1周左右高血壓比較多見，大多在第2周后隨尿量增多而降至正常。,（二）嚴重病例,多發(fā)生于起病1-2周內(nèi)，特別是第一周多見。 1嚴重循環(huán)充血 由于水鈉儲留，血漿容量增加而出現(xiàn)循環(huán)充血。 輕者僅有輕度呼吸增快，肝腫大。 嚴重者表現(xiàn)明顯氣急，端坐呼吸頻咳，咯泡沫痰甚至帶粉紅色。心率增快，有時呈奔馬律，肝大。危重病例可因急性肺水腫于數(shù)小時內(nèi)死亡。,2高血壓腦病 血壓急劇增高，可出現(xiàn)高血壓腦病。 表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、一過性視力障礙，并可突然發(fā)生驚厥及昏迷，是急性腎炎危重癥狀。 若能及時控制高血壓，腦癥狀可迅速消失。,3急性腎功能不全 嚴重少尿或無尿患兒可出現(xiàn)暫時性氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂

4、和代謝性酸中毒。 一般持續(xù)35日，在尿量逐漸增多后，病情好轉(zhuǎn)。若持續(xù)數(shù)周仍不恢復，則預后嚴重。,（三）輔助檢查,尿液檢查尿蛋白十十之間，鏡下除見大量紅細胞外，可見透明、顆?；蚣t細胞管型； 血液紅細胞及血紅蛋白輕度降低，血沉增快； 抗鏈球菌溶血素“O”多數(shù)升高； 早期血清補體（CH50、C3）下降（多于病后68周恢復正常）； 血漿尿素氮、肌酐有時升高。,【治療原則】,本病為自限性疾病。無特異療法。主要是對癥處理，加強護理，注意觀察嚴重癥狀的出現(xiàn)并及時治療。 1控制鏈球菌感染和清除病灶 一般應用青霉素肌注710天。 2. 對癥治療 （1）利尿：有明顯水腫、少尿或有高血壓及全身循環(huán)充血者，應用利尿劑

5、，可選用氫氯噻嗪（雙氫氯噻嗪）或呋塞米（速尿）口服，重癥要用呋塞米肌注或靜脈注射。,（2）降壓： 如舒張壓持續(xù)升高在120kPa（90mmHg）以上時，可用利血平口服或肌注，必要時加用卡托普利口服，也可應用硝苯地平（心痛定）口服或舌下含服。 （3）高血壓腦病： 降壓：選擇降壓效力強而迅速的藥物如硝普鈉； 止痙：選用水合氯醛、苯巴比妥或地西泮（安定）； 必要時可用脫水劑或速效利尿劑。,（4）嚴重循環(huán)充血的治療： 首先是嚴格限制水、鈉入量，盡快降壓、利尿，可給予 呋塞米靜脈注射。嚴重循環(huán)充血如同時有高血壓可靜滴硝普鈉。必要時可輔以去乙酰毛花苷（西地蘭），劑量宜偏小，癥狀好轉(zhuǎn)后及時停藥。注意毒性反應

6、。 （5）急性腎功能衰竭：,【護理評估】,l病史 發(fā)病前有無上感或皮膚感染史，以往有無類似疾病發(fā)生。 2. 身心狀況 患兒有無浮腫，浮腫的部位、性質(zhì)和程度。 尿量是否減少，如持續(xù)無尿，應警惕發(fā)生腎功能不全。 血壓有否升高。 有無心悸氣短、不能平臥等循環(huán)充血表現(xiàn)。,輔助檢查,分析血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化及免疫學等檢查結(jié)果，如血尿加蛋白尿支持腎炎診斷；血漿尿素氮、肌酐升高提示腎功能不全；持續(xù)低補體血癥提示預后不良。,【常見護理診斷】,1體液過多 與腎小球濾過率下降有關(guān)。 2活動無耐力 與水鈉儲留、血壓升高有關(guān)。 3. 潛在并發(fā)癥 （l）高血壓腦?。号c高血壓引起腦血管痙攣及腦水腫有關(guān)。 （2）嚴重循環(huán)

7、充血：與水鈉嚴重港留有關(guān)。 （3）急性腎功能不全：與腎嚴重受損有關(guān)。,【預期目標】,1患兒在l2周內(nèi)浮腫消退、肉眼血尿消失及血壓維持在正常范圍。 2患兒及家長掌握限制活動量及飲食調(diào)整方法。 3住院期間無高血壓腦病、嚴重循環(huán)充血等情況發(fā)生。,【護理措施】,1休息 休息能減少潛在并發(fā)癥的發(fā)生，要向患兒及家長強調(diào)休息的重要性以取得合作。 一般起病2周內(nèi)患兒應臥床休息； 待水腫消退、血壓降至正常、肉眼血尿消失，可下床輕微活動或戶外散步； 病后23個月若離心尿每高倍視野紅細胞在10個以下，血沉正?？缮蠈W，但避免體育活動； 隨著尿內(nèi)紅細胞逐步減少，Addis計數(shù)恢復正常后恢復正?；顒印?2飲食 一般低鹽飲

8、食，每日食鹽量12g； 有氮質(zhì)血癥時限制蛋白質(zhì)的入量，每日0.5g/kg； 供給高糖飲食以滿足小兒熱量需要； 除非嚴重少尿或循環(huán)充血，一般不必嚴格限水。 在尿量增加、水腫消退、血壓正常后，可恢復正常飲食，以保證小兒生長發(fā)育的需要。,3、觀察病情變化 （1）尿量、尿色，準確記錄24小時出入量。 應用利尿劑時每日測體重。 每周留尿標本送尿常規(guī)檢查2次。 患兒尿量增加，肉眼血尿消失，提示病情好轉(zhuǎn)。 如尿量持續(xù)減少，出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等，要警惕急性腎功能不全的發(fā)生。并作透析前心理護理。,（2）觀察血壓變化： 若出現(xiàn)血壓突然升高、劇烈頭痛、嘔吐、眼花等，提示高血壓腦病，配合醫(yī)生積極救治。 （3）密切觀察呼吸、心率、脈搏等變化，警惕嚴重循環(huán)充血的發(fā)生。,4、觀察治療效果和藥物副作用 應用降壓藥后應定時測量血壓，檢查降壓效果，并觀察有無副作用，如應用利血平后可有鼻塞、面紅、嗜睡等副作用。 應用降壓藥的患兒避免突然起立，以防直立性低血壓的發(fā)生。 應用利尿劑，尤其靜脈注射呋塞米后，要注意有無大量利尿。有無脫水、電解質(zhì)紊亂等。,5健康教育 向患兒及