1、甲狀腺功能減退患者的麻醉管理甲狀腺功能減退的定義一組由甲狀腺激素合成和分泌不足或各種原因引起的生物效應(yīng)引起的內(nèi)分泌疾病。其特征是組織和皮膚中粘多糖的代謝率低和積累，粘液性水腫和粘液性水腫昏迷是嚴(yán)重的病例。甲狀腺功能減退(簡稱甲狀腺功能減退)主要病理改變?yōu)檎骋盒运[，各種組織間隙(如皮膚、心肌、腦組織、骨骼肌等)中有大量粘液物質(zhì)。)。它是由酸性粘多糖的緩慢分解引起的，這可能導(dǎo)致器官和組織的損傷和功能障礙。主要臨床表現(xiàn)為各種組織器官功能減退、代謝緩慢和黏液水腫一般臨床表現(xiàn)1)一般表現(xiàn)為發(fā)冷、無汗、疲勞、行動緩慢、體溫低、食欲不振且無明顯體重減輕。典型的粘液性水腫通常表現(xiàn)為表情淡漠、面色蒼白、面部腫

2、脹、皮膚干燥、粗糙和增厚以及脫發(fā)。腳踝無凹陷性水腫。(2)精神和神經(jīng)系統(tǒng)記憶喪失，智力低下。反應(yīng)遲鈍，嗜睡，抑郁。嚴(yán)重的情況會導(dǎo)致罰款。晚期癡呆、幻覺、昏迷或昏睡。(3)心血管心動過緩，常為竇性心動過緩。心音邊界擴大，心音減弱。心包積液很常見。也可能有胸腔積液和腹水。經(jīng)常并發(fā)高脂血癥和冠心病。4)呼吸系統(tǒng)肺泡通氣減少，呼吸肌功能障礙，肺毛細(xì)血管基膜增厚，影響氣體交換和缺氧。黏液水腫導(dǎo)致上呼吸道(口、舌、鼻、咽和喉)水腫。(5)嚴(yán)重病例出現(xiàn)消化性便秘、腹脹和麻痹性腸梗阻。由于胃酸缺乏，B12吸收障礙可導(dǎo)致惡性貧血和缺鐵性貧血。(6)肌肉和關(guān)節(jié)肌力正?；蛳陆担⊥?，肌強直和關(guān)節(jié)疾病。粘液性水腫昏迷

3、見于重癥病例，誘發(fā)因素有感冒、感染、手術(shù)和使用麻醉性鎮(zhèn)靜劑。其特征是嗜睡、體溫過低(35)、呼吸緩慢、心動過緩、血壓下降、肢體肌肉松弛、甚至昏迷、休克、心腎功能不全和危及生命手術(shù)前準(zhǔn)備為了闡明甲狀腺功能減退的原因，不同的麻醉治療因不同的原因而不同。例如橋本氏甲狀腺炎是甲狀腺功能減退癥的主要原因，所以我們應(yīng)該注意它是否與其他免疫疾病并發(fā)。下丘腦和垂體疾病患者應(yīng)注意是否并發(fā)腎上腺功能不全。糾正貧血，控制感染，糾正低血糖，電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡。麻醉前應(yīng)了解甲狀腺制劑的服用方法、過程和劑量，并測量血液中T3、T4和TSH的濃度。在正常情況下，沒有癥狀的輕度甲狀腺功能減退不會引起嚴(yán)重的麻醉問題。然而，如

4、果沒有系統(tǒng)的甲狀腺替代治療，中重度患者在圍手術(shù)期容易出現(xiàn)甲狀腺功能減退性昏迷。原則上，應(yīng)在甲狀腺功能減退癥狀消失且血液T3、T4和促甲狀腺激素濃度恢復(fù)正常后進行選擇性手術(shù)。甲狀腺素制劑應(yīng)在手術(shù)前服用。由于麻醉手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)等因素，可根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷的大小在術(shù)前適當(dāng)增加劑量(經(jīng)常增加一整天劑量的一半)。術(shù)后應(yīng)盡快口服或胃管給藥。對于術(shù)前未進行系統(tǒng)治療的急診手術(shù)患者，術(shù)前可口服或經(jīng)胃管給予左旋三碘甲狀腺原氨酸，其起效快，作用時間短于左旋T4鈉片。然而，T3制劑至少可在6小時后生效，并且在緊急手術(shù)前可參照甲狀腺功能減退性昏迷情況靜脈注射左旋T4(見下文)過量使用甲狀腺制劑可能引起心臟缺血、高血壓等異常反

5、應(yīng)，尤其是慢性甲狀腺功能減退癥患者對甲狀腺素的敏感性增加，因此術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者情況選擇合適的劑量，不應(yīng)盲目增加劑量。本病患者常合并不同程度的腎上腺功能不全，圍手術(shù)期應(yīng)適當(dāng)補充腎上腺皮質(zhì)激素。Hy該病無特殊禁忌麻醉藥，但由于患者組織器官功能減退，小劑量麻醉藥可引起嚴(yán)重的呼吸和循環(huán)抑制，因此應(yīng)適當(dāng)減少麻醉藥的用量。同樣，手術(shù)前應(yīng)謹(jǐn)慎使用鎮(zhèn)靜劑或抗膽堿能藥物。5.由于心輸出量和循環(huán)血容量的減少、壓力感受器的損傷、受體敏感性的降低和受體數(shù)量的減少，麻醉過程中可能出現(xiàn)嚴(yán)重的循環(huán)抑制。應(yīng)加強術(shù)中監(jiān)護。除常規(guī)監(jiān)測項目(血壓、心電圖、血氧飽和度、二氧化碳等)外。)、CP、PCWP，必要時應(yīng)監(jiān)測血糖、電解質(zhì)和血氣

6、。甲狀腺功能減退性昏迷，也稱為粘液水腫性昏迷。他是甲狀腺功能減退的晚期表現(xiàn)，也是最危急的情況，這在老年婦女中更為常見，死亡率也很高。其發(fā)病機制尚不清楚，可能與甲狀腺素缺乏和抑制體內(nèi)重要酶的活性有關(guān)。(1)常見誘因：術(shù)前準(zhǔn)備不足、甲狀腺素用量不足或突然停用、體溫過低、感染、缺氧、二氧化碳積聚、水電解質(zhì)失衡、酸中毒、低血壓、低血糖、麻醉和手術(shù)。(2)臨床表現(xiàn)；嗜睡，逐漸發(fā)展為昏迷，約80%的病人有體溫過低，在嚴(yán)重的情況下，體溫可低至27而不發(fā)冷。常伴有呼吸抑制、心動過緩、血壓下降，甚至休克、低血糖、低鈉血癥和酸中毒。病人最終經(jīng)常死于呼吸衰竭。由于甲狀腺激素治療，代謝增加會增加心臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致高血壓和

7、心肌缺血。因此，這種疾病的診斷非常重要。當(dāng)患者在麻醉后出現(xiàn)不明原因的蘇醒延遲和體溫過低時，應(yīng)考慮該疾病的發(fā)生，并應(yīng)仔細(xì)詢問其家屬病史，并做詳細(xì)的全身檢查。血液T3和T4濃度檢查可以確認(rèn)診斷。(3)一旦發(fā)生甲減昏迷，死亡率達(dá)50%，早期治療是必要的。治療的目的是迅速提高血液中甲狀腺素的水平，控制危及生命的并發(fā)癥。處理方法：甲狀腺功能減退性心臟肥大這是一個有心肌損傷或心包積液的甲減患者。其原因可能與心肌代謝紊亂和黏液水腫浸潤有關(guān)。臨床表現(xiàn)：心包積液、心臟增大和心輸出量減少。心電圖顯示肢體導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常傳導(dǎo)和低電壓?；加羞@種疾病的病人通?；加懈哐獕汉凸谛牟?。心絞痛和高血壓患者術(shù)前可積極用硝酸甘油和受體

8、阻滯劑治療。改進后方可行的擇期手術(shù)。心包積液和心包填塞的患者應(yīng)在手術(shù)前進行心包穿刺或心包部分切除術(shù)甲狀腺功能減退伴呼吸功能障礙術(shù)前應(yīng)進行詳細(xì)的呼吸功能評估，包括肺功能測量和動脈血氣分析，術(shù)后應(yīng)做好呼吸和治療準(zhǔn)備。請?zhí)貏e注意以下幾點：A.口腔、舌頭和咽喉組織的粘膜水腫可導(dǎo)致上呼吸道狹窄和氣管插管困難。如有必要，應(yīng)在清醒狀態(tài)下或纖維支氣管鏡引導(dǎo)下進行氣管插管。B.胃排空障礙和麻痹性腸梗阻應(yīng)注意嘔吐和誤吸。C.增大的甲狀腺可能會壓迫氣管。D.甲狀腺功能減退癥患者常出現(xiàn)不同程度的睡眠呼吸暫停綜合征，這與上呼吸道黏液水腫、頦舌肌細(xì)胞收縮物質(zhì)異常、導(dǎo)致頦舌肌肌力下降等原因有關(guān)。E.對于大量胸腔積液的患者，

9、應(yīng)在手術(shù)前進行胸腔穿刺。F.控制肺部感染。術(shù)中麻醉管理麻醉前用藥平靜：減少緊張和情緒波動避免增加心率：東莨菪堿，避免使用阿托品避免抑制呼吸：特別是對于患有巨大甲狀腺腫和氣管壓迫的患者麻醉方法全身麻醉：安全性；它是那些有氣道阻塞風(fēng)險的人的首選，這些人的基礎(chǔ)代謝率在藥物治療后仍然高于30%，或者是那些壓力過大的人。神經(jīng)阻滯麻醉：無氣道阻塞，呼吸困難一些患者可能出現(xiàn)血管擴張和慢性低血容量，誘導(dǎo)期間可能出現(xiàn)低血壓，需要補充麻醉維持甲狀腺功能減退癥患者的藥物代謝率和靜脈給藥劑量應(yīng)降低術(shù)中保持足夠的麻醉深度，避免交感神經(jīng)過度興奮如果術(shù)中出現(xiàn)低血壓，去氧腎上腺素是抗高血壓藥物的首選術(shù)中監(jiān)測循環(huán)：保持循環(huán)穩(wěn)定，避免不良神經(jīng)反射呼吸：呼氣末二氧化碳、氣道壓力、潮氣量保持氣