1、醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告西餐事件類別無效醫(yī)療安全事件發(fā)生時(shí)間2015 5 22相關(guān)人員和部門麻醉科事件經(jīng)過手術(shù)中麻醉機(jī)報(bào)警，氣道壓力異常升高，檢查發(fā)現(xiàn)支氣管導(dǎo)管折疊的現(xiàn)象?？赡艿挠绊憰?huì)引起患者呼吸循環(huán)障礙原因分析1、使用普通氣管導(dǎo)管，彈性支持容易折疊2、術(shù)中患者很難觀察氣管導(dǎo)管狀態(tài)。處理情況1、氣管導(dǎo)管合理化，固定膠帶防止折疊2、觀察氣道壓力恢復(fù)正常。意見和建議1、為了降低折疊概率，可以考慮使用強(qiáng)化氣管導(dǎo)管2、部門強(qiáng)化培訓(xùn)升級(jí)序列號(hào)無法提交醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告西餐事件類別無效設(shè)備使用事件發(fā)生時(shí)間2015 11 02相關(guān)人員和部門麻醉科事件經(jīng)過手術(shù)中呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)器壞了，重啟后也不能顯示

2、數(shù)字可能的影響不能及時(shí)掌握患者的呼吸結(jié)局二氧化碳值，調(diào)節(jié)受潮量。原因分析牙齒呼氣末裝置使用時(shí)間太長，有老化現(xiàn)象。容易出問題處理情況術(shù)后修復(fù)意見和建議1、及時(shí)修理。2、考慮引進(jìn)新的監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳裝置升級(jí)序列號(hào)無法提交。醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告西餐事件類別無效醫(yī)療安全事件發(fā)生時(shí)間2016 3 17相關(guān)人員和部門麻醉科事件經(jīng)過實(shí)施硬膜外麻醉后，實(shí)驗(yàn)量患者出現(xiàn)了局麻藥中毒現(xiàn)象?？赡艿挠绊懖∪私乖?、頭暈，全身不舒服。原因分析硬膜外觀可以在沒有發(fā)現(xiàn)的情況下放置在血管中。推試量會(huì)引起局麻藥中毒處理情況給你氧氣，監(jiān)視生命體征，精神穩(wěn)定后再穿刺。意見和建議硬膜外麻醉后必須重新抽血，推藥要從試驗(yàn)量開始，確認(rèn)效用后給予足夠的量。升級(jí)序列號(hào)無法提交。醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告西餐事件類別無效醫(yī)療安全事件發(fā)生時(shí)間2016 910相關(guān)人員和部門麻醉科事件經(jīng)過全麻柔道后氣管插管時(shí)喉嚨鏡片沒有接觸，燈光閃爍。可能的影響由于看不清城門，耽誤了插管時(shí)間。原因分析喉鏡手柄和喉鏡有接觸問題可能是老化問題。處理情況術(shù)后修復(fù)意見和建議定期檢查維修，適當(dāng)購買新喉鏡升級(jí)序列號(hào)無法提交。醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告西餐事件類別無效醫(yī)療安全事件發(fā)生時(shí)間2016 12 23相關(guān)人員和部門麻醉科事件經(jīng)過全麻柔道后支氣管插管時(shí)喉嚨鏡片沒有接觸，燈光閃爍?？赡艿挠绊懹捎诳床磺宄情T，耽誤了插管時(shí)間。原因分析喉鏡手柄和喉鏡有接觸問