1、關于雙J管的相關并發(fā)癥,關于雙J管的相關并發(fā)癥,楊培林,留置雙J管的主要目的 1、有利于上尿路結石的排出 2、有利于輸尿管損傷的修復 3、有利于輸尿管狹窄的治療 4、有利于梗阻的解除、腎積水的減輕,自1967年Zinskind首先報告經膀胱鏡放置輸尿管支架管以及1978年Finney首次使用輸尿管雙J支架管至今，輸尿管支架管的應用已有四十余年的歷史，其形狀、材料及工藝經歷了一系列的改進和發(fā)展，以滿足人們在其誕生之初提出的要求，如具有良好的可操作性、引流效果好、X線下可視、組織相容性好、彎曲性好、在尿液中性質穩(wěn)定、,抗返流、抗腐蝕、抗菌、抗結石垢和價格適中等。目前以雙J管為代表的輸尿管支架管在上

2、尿路外科疾病中使用尤為廣泛，但至今沒有任何一種支架管能夠同時滿足上述要求，加之對其認識不足及操作不當，支架管并發(fā)癥難以避免，在這里大家一起談一談D-J管的并發(fā)癥。,一、膀胱輸尿管返流 支架管置入后膀胱輸尿管抗返流機制被解除，長期留置可致輸尿管末端被動擴張。在膀胱輸尿管壓力差的作用下, 膀胱內尿液可沿支架管返流到上尿路。引起腰腹部疼痛不適、腎盂腎炎，遠期可致腎功能受損。雖然支架管的側孔對膀胱輸尿管返流有一定的緩解作用，但是置管后腎盂壓對膀胱內壓的波動仍非常敏感?？蛇x用設計有抗返流瓣膜的雙J支架管。減少體位性返流，如采取立位排尿，避免臥位排尿排便。減少壓力性返流,如通過藥物、手術、留置導尿管及膀胱

3、造瘺管等手段緩解下尿路梗阻，預防下尿路癥狀和膀胱痙攣，增加排尿次數并及時排空膀胱，要緩慢地增加膀胱壓，避免用力咳嗽和排便以及腹壓排尿等造成膀胱壓突然升高的動作。尤其對開放手術后放置雙J 導管者為減少反流導致的尿外滲, 常規(guī)留置導尿35天, 以降低膀胱內壓。,二、輸尿管支架管綜合征 輸尿管支架管綜合征又稱為輸尿管支架管相關癥狀，包括尿頻、尿急、排尿困難、血尿、恥骨上疼痛和腰痛，其發(fā)生率達80%以上，可伴性功能障礙（男性42%，女性86%）、焦慮（24%）和睡眠障礙（20%）。邱智等報道國內的發(fā)生率為90%，依次為夜尿（70%）、尿頻（65%）、尿急（60%）、尿不盡感（58%）、排尿困難（52%

4、）、肉眼血尿（35%）和尿失禁（30%）。支架管相關癥狀在置管后立即出現，但隨時間推移不適癥狀會有一定的緩解，生活質量隨之有所提高。,目前有多種版本的問卷可以對其進行評價，其中輸尿管支架管癥狀調查問卷（USSQ）具有良好的內部一致性，在歐美國家已被廣泛使用。支架管作為異物會激活免疫系統(tǒng)，募集巨噬細胞及中性粒細胞參與并加速炎癥反應，引起疼痛并影響組織修復。管周結石垢可損傷輸尿管粘膜，出現鏡下血尿甚至嚴重的肉眼血尿。研究表明支架管綜合征與支架管的直徑、置管技術及支架管性質不相關。過長的支架管膀胱段刺激膀胱壁易造成尿急、尿頻及排尿困難，但不會引起腰痛，尤其,當支架管膀胱段卷曲不完全或超過膀胱中線時，

5、膀胱刺激癥狀發(fā)生率顯著增加。某些藥物可以非特異性地緩解膀胱刺激癥狀，如可待因和羥考酮等鎮(zhèn)痛藥物、托特羅定等抗膽堿能類藥物以及非甾體抗炎藥物酮咯酸。受體阻滯劑阿夫唑嗪和坦索羅辛被證實可以顯著改善下尿路癥狀并提高生活質量。當患者出現了通過保守治療效果不滿意的輸尿管支架管綜合征時，則需要及時拔除支架管。,三、感染 感染是常見的并發(fā)癥，屬于泌尿系導管相關感染，可引起膀胱刺激癥狀、發(fā)熱、菌尿、膿尿甚至尿膿毒血癥。大腸埃希菌、腸桿菌屬和葡萄球菌為主要病原體。感染發(fā)生率隨支架管留置時間的延長而逐漸升高，支架管留置20 d 30 d、30 d 90 d和90 d，感染發(fā)生率分別為7.1%、23.6%和47.1

6、%。急診置管出現發(fā)熱的風險顯著高于擇期置管。感染形成的機制非常復雜，其中細菌定植和生物膜在感染的發(fā)生、發(fā)展及耐藥過程中起重要的作用。,Lojanapiwat B報道支架管留置4 w、4 w 6 w和6 w，細菌定植率為33%、50%和54%，Rahman MA等報道為23.5%、33.3%和71.4%。長期留置支架管細菌定植率接近100%。女性患者的支架管細菌定植率可達到男性的2倍，妊娠、糖尿病、慢性腎功能不全是導管相關感染的高危因素。,喹諾酮類和氨基糖苷類藥物可以被生物膜吸收，對感染可以起到一定的預防和控制作用。應當密切隨訪留置時間長、糖尿病、膀胱出口梗阻、服用免疫抑制劑的帶管患者，預防嚴重

7、的感染并發(fā)癥。考慮感染的患者，連續(xù)尿培養(yǎng)陰性，仍不能排除支架管培養(yǎng)為陽性的可能性。因為支架管及尿液培養(yǎng)的陽性率及病原體存在不一致的可能性，所以要對支架管標本及尿液分別進行培養(yǎng)并針對性地選用抗生素。根本的解決辦法是縮短支架管的留置時間，盡可能早地拔除支架管或適時更換支架管。,四、管周結石垢 支架管雖然具有較好的組織相容性，但作為異物仍不可避免地成為結晶和結垢的核心。在感染性和非感染性的尿液中均可形成管周結石垢。在感染性尿液中尿素酶細菌將尿素分解為氨，堿化的尿液和細菌自身共同促進磷酸鈣和磷酸銨鎂在管周沉積，細菌埋藏在結石垢內便難以被免疫系統(tǒng)及抗生素消滅，因此結垢和細菌感染二者互為因果相互促進。然而

8、，尿素酶細菌不是形成感染性結石垢的必要條件，在非感染性尿液中，結石垢的主要成分為草酸鈣，其形成機制尚不明確。由于輸尿管的蠕動抑制了輸尿管內段支架管周結晶形成，結石垢多出現,在支架管兩端和側孔處，尤其以膀胱段明顯。留置時間、結石病史、飲食、尿液成分和細菌感染是影響結石垢形成的因素。其中留置時間最重要，6 w、6 w 12 w和12 w的結垢率分別為9.2%、47.5%和76.3%。CT檢查對于明確結石垢和制定手術方案的意義要明顯優(yōu)于KUB。在所有位置及形態(tài)的結石垢中，只有支架管腎盂段結石垢與手術方式和術后并發(fā)癥相關。根據結石垢的位置及程度的不同，可采用單獨或聯合的治療手段，如（X線透視下）膀胱鏡

9、下拔管、ESWL、膀胱鏡下碎石術、輸尿管鏡下碎石術、經皮腎鏡碎石術和切開取石術。絕大多數的結石垢（94.2%）可通過內鏡微創(chuàng)處理，少部分（21.2%）需要聯合治療手段。,五、移位 移位分為上移和下移，總發(fā)生率為1.7%9.5%，上移的發(fā)生率為2%。支架管上移時，膀胱段卷曲進入輸尿管甚至上行到腎盂內，可引起血尿、腰腹部疼痛不適等癥狀。支架管下移時，腎盂段卷曲進入輸尿管甚至膀胱。下移的支架管膀胱段刺激膀胱壁尤其是膀胱三角區(qū)時，可引起尿頻、尿急等膀胱刺激癥狀。膀胱段到達尿道括約肌位置時可引起尿失禁。移位的機制如下：（1）支架管長度過短容易使膀胱段縮進輸尿管發(fā)生上移。（2）首次置管的位置不當或置管后的

10、其他附加操作造成移位。,（3）患者的呼吸運動、體位改變和腹壓的變化可能會導致移位。（4）輸尿管因素：1）輸尿管的不規(guī)則收縮。2）上段輸尿管擴張，蠕動減少，雙J管在輸尿管中移動度變大，當彎曲或下蹲時支架管易上移回縮入輸尿管內。（5）膀胱頻繁收縮或痙攣可導致支架管致上移。如果術中對雙J管的位置存在疑問，應立即透視或攝片定位，必要時可調整或重置支架管。根據移位的位置和程度，可以在膀胱鏡或輸尿管鏡下對移位的支架管進行拔除、調整和重置。,六、梗阻緩解不全或再梗阻 支架管緩解梗阻是一個與梗阻性質、輸尿管蠕動、支架管性質密切相關的復雜的流體力學過程。順利通過梗阻部位的支架管并不能保證提供充分的引流。對于輸尿

11、管腔內梗阻，如輸尿管狹窄、UPJO及輸尿管結石等，插管成功率及遠期梗阻緩解率均非常高。然而，對于腔外腫瘤壓迫性梗阻，如腹膜后腫瘤及盆腔腫瘤，首次插管的成功為72%92%，遠期引流失敗率可達16%53%。失敗的主要原因可能是支架管周圍被嚴重包裹、側孔被輸尿管粘膜填塞以及管腔內被壞死組織和血塊堵塞。,可以通過置入較大內徑（7 F或8 F）的支架管增加管腔內引流。放置兩根支架管既可以增加腔內引流，又可以通過減少輸尿管對雙J管的外壓性扭曲和壓迫增加了支架管腔外引流，但是僅能改善一部分單根雙J管引流失敗者。排尿期膀胱造影較患者的癥狀、尿量、血肌酐和B超檢查能更好地了解輸尿管梗阻的緩解情況。金屬支架管可安

12、全有效地緩解腔外腫瘤壓迫性梗阻。經皮腎造瘺引流是解決梗阻緩解不全和再梗阻的最終辦法。,七、輸尿管受侵蝕及瘺管形成 最嚴重的并發(fā)癥是輸尿管及其周圍組織受到支架管的侵蝕形成潰瘍、穿孔及瘺管。組織相容性較差的支架管容易引起輸尿管的排異反應，盆腔的大型手術及放射性治療可以使輸尿管局部缺血，促進侵蝕。搏動的動脈血管壁、動脈補片和假性動脈瘤靠近長期留置支架管的輸尿管，是形成輸尿管動脈瘺的條件。,當留置支架管的患者出現一些不能用常見原因解釋的現象，如大量肉眼血尿和休克時，要高度懷疑輸尿管動脈瘺，如輸尿管髂血管瘺和輸尿管腹主動脈瘺。CT及血管造影檢查對診斷輸尿管動脈瘺具有重要的意義，血管內介入治療及開放性手術

13、是處理輸尿管動脈瘺的主要方法。,八、支架管斷裂 支架管斷裂分為自發(fā)性斷裂和拔管過程中斷裂，發(fā)生率分別為0%1.9%和0%1.3%，第二代聚乙烯支架管容易發(fā)生斷裂，目前廣泛應用的第三代聚氨酯支架管的斷裂率已明顯降低。斷裂多發(fā)生在側孔處，支架管殘段可掉入膀胱引起相應的刺激癥狀和血尿。材料、工藝、操作過程扭絞雙J管、留置時間、尿液腐蝕、輸尿管組織免疫炎癥反應、感染、管周結垢及患者的運動量被認為是造成斷裂的因素。ESWL不易致支架管斷裂。斷裂的支架管碎片可以在膀胱鏡、輸尿管鏡和經皮腎鏡下取出。,九、支架管被遺忘 被遺忘的支架管長期留置患者體內，是一個非常危險并可涉及醫(yī)療糾紛的并發(fā)癥。其為管周結石垢和斷

14、裂的最嚴重表現形式，常合并感染，出現一處或多處斷裂和管周局部或廣泛大量結石包裹。引起嚴重的刺激癥狀、上尿路梗阻積水和腎衰竭甚至導致死亡。患者常因下尿路癥狀和腰腹部疼痛不適等癥狀就診，處理方法與支架管周結石垢基本相同，但手術過程較為復雜，嚴重時需行腎切除術。必須要書面告知患者拔管的時間并建立雙J管登記管理手冊及術后隨訪，以避免支架管被醫(yī)生及患者“遺忘”。,十、錯位 支架管錯位的定義是首次置管后出現的支架管位置錯誤，常引起泌尿系及鄰近臟器損傷。材質偏硬的支架管在置管操作過程中可能會穿透輸尿管和腎實質，導致尿性囊腫和血尿，甚至有支架管進入腹膜后、腎靜脈和下腔靜脈的報道。術中X線透視下置管可及時發(fā)現并糾正支架管錯位。術后行KUB或腹部透視了解支架管的位置及兩端卷曲的形態(tài)。,十一、支架管自身纏結 支架管自身纏結是非常罕見的并發(fā)癥，僅有12例的文獻報道。纏結的位置可出現在腎盂段（10例）、