1、再談急性肺動(dòng)脈栓塞的甄別與救治,重癥醫(yī)學(xué)科 李海玲,阿根廷小姐蘇朗瑪涅諾于2009年11月26日在阿根廷做豐臀手術(shù)，次日因肺栓塞導(dǎo)致病情急速惡化，于29日不治身亡。,北大教授熊卓為2006年12月因“腰椎滑脫” 手術(shù)治療，術(shù)后第7天死于“肺栓塞”,北大醫(yī)院存在的醫(yī)療過失表現(xiàn),北大醫(yī)院對(duì)被手術(shù)前的熊卓為采取手術(shù)治療的適應(yīng)癥存在質(zhì)疑；同時(shí)對(duì)圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的認(rèn)識(shí)不足，存在監(jiān)測(cè)、預(yù)防及治療方面的缺陷，未能及早發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成；在出現(xiàn)肺動(dòng)脈栓塞時(shí)，亦未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效處理、致使病情進(jìn)一步加重，同時(shí)搶救過程中出現(xiàn)心臟和肝臟破裂。,病 例 1,袁XX，男，63歲，病案號(hào)464139 ；車禍致傷 診

2、斷：1、股骨中段粉碎性骨折（右）； 2、股骨大粗隆粉碎性骨折（右）； 傷后4天硬腰聯(lián)合麻醉下手術(shù)治療，8：30入手術(shù)室，其經(jīng)皮氧飽和度低，麻醉成功后改變體位為平臥位，于9:50患者出現(xiàn)呼吸費(fèi)力，意識(shí)呈嗜睡狀態(tài)，呼吸25次/分，心率145次/分，心律齊，血壓迅速下降，最低至40/30mmHg，立即予面罩加壓給氧、升壓藥物升高血壓，考慮患者生命體征不穩(wěn)定，遂予急救經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣。,B型鈉尿肽前體測(cè)定418pg/ml、肌鈣蛋白T128.8pg/ml(危,0-100)、肌紅蛋白273.20ng/ml ； 心電圖提示：心電圖不正常，快速房顫，完右（附圖片）； 胸片提示：右上縱隔影增寬，呈團(tuán)塊

3、狀密度增高影。,病 例 1,血 氣 分 析,2013-12-31 10:21 氧合指數(shù)=107,2013-12-31 11:25 氧合指數(shù)=397,ECG,術(shù) 前,發(fā)病后,胸 片,術(shù) 前,發(fā)病后,CTA,病 例 2,患者林XX，女，67歲，病案號(hào)464683（北院區(qū)855101）；行走摔倒致傷； 診斷：1、股骨髁上粉碎性骨折(右)， 2、骨質(zhì)疏松癥； 傷后第5天，硬腰聯(lián)合麻醉下行手術(shù)治療。麻醉成功后在右股骨下段外側(cè)做長約12cm切口，切開皮膚、皮下及深筋膜，顯露骨折端。患者突然出現(xiàn)心前區(qū)不適，訴胸悶憋氣，煩躁不安，出汗，血壓下降至45/35mmHg，心率至130次/分，血氧飽和度測(cè)不出。予鎮(zhèn)靜

4、、面罩加壓吸氧及多巴胺靜滴、大劑量激素靜推等治療，后急救氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，終止手術(shù)。,輔 助 檢 查,1.心電圖：竇性心動(dòng)過速、完右（附圖片）； 2.胸片：右中下肺野片樣密度增高影，密度不均，邊緣不清； 3.心臟彩超：右房右室擴(kuò)大，三尖瓣反流（重度），肺動(dòng)脈高壓（重度）； 4.血?dú)夥治? 動(dòng)脈血氧分壓66mmHg。,ECG,術(shù)前,發(fā)病后,心 臟 彩 超,術(shù)前,發(fā)病后,CTA,概 念,肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。,流 行 病 學(xué),肺栓塞發(fā)病率在心血管

5、疾病中僅次于冠心病 與高血壓。 美國每年的新發(fā)肺栓塞為65萬70萬人，在法國年發(fā)病率于10萬人。 年齡越大發(fā)病率越高，發(fā)病率隨人群老化而增加,我國近年重視了對(duì)肺栓塞的研究: 據(jù)阜外醫(yī)院連續(xù)900例尸檢證實(shí)肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11%，肺栓塞占肺血管病的第一位。 安貞醫(yī)院資料在19841996年13年間共52例病人，平均每年4例，1997年則增至15例，1998及1999年分別為32例及40例，2000年增加到63例，顯示臨床醫(yī)師的診斷意識(shí)明顯提高，也說明肺栓塞在我國并非少見病，,流 行 病 學(xué),我科病例資料特點(diǎn),1.預(yù)后：好轉(zhuǎn)13例、死亡7例、放棄1例，病死率38.1% 2.來源科室：骨

6、科10例、內(nèi)科8例、胸外、腦外、普外各1例 3.發(fā)病：與手術(shù)相關(guān)的13例（62%）、術(shù)中2例、術(shù)后11例，6例首發(fā)癥狀為猝死 4.CTA：10例 5.糾紛：4例（1例尸解）,20042014,特 點(diǎn),誤診和漏診率高 每年僅40-53/10萬確診 誤診漏診率均在80%以上 死亡率高，但治療有效 未經(jīng)治療者病死率高達(dá)25%-30% 合理治療使病死率降至2%-8% 再栓塞率高 1/3的患者發(fā)生再栓塞 糾紛率高,病理生理改變,肺栓塞可單發(fā)也可多發(fā)，多發(fā)較單發(fā)性常見，右肺較左肺多見，下葉多于上葉，多見于肋膈角附近，可以是一次性或反復(fù)多次栓塞。,病理生理改變,在肺部引起的病理變化主要與栓子的大小及量有關(guān)，

7、巨大栓子可阻滯肺動(dòng)脈主干或騎跨于左右肺動(dòng)脈交叉處，也可分別阻塞左右肺主動(dòng)脈及右室流出道，阻塞可以是完全性或不完全性，栓子直徑可達(dá)1.01.5cm，長者達(dá)5 50cm。,病理生理改變,1.肺梗死 ； 2.心肺血管系統(tǒng)： 肺栓塞達(dá)到使肺動(dòng)脈循環(huán)受阻、肺動(dòng)脈壓升高時(shí)，出現(xiàn)不同程度右室擴(kuò)大，重者可出現(xiàn)急性肺心病、右心衰竭的病理變化。心排血量下降，加之冠狀動(dòng)脈痙攣，使左室嚴(yán)重缺血缺氧，尤其心內(nèi)膜下易發(fā)生多發(fā)灶性壞死。,病理生理改變,機(jī)械因素 神經(jīng)反射因素 體液因素,病理生理改變,臨 床 表 現(xiàn),不明原因的呼吸困難 胸痛 暈厥 煩躁不安,咯血 咳嗽 心悸,2008年急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo) 臨床特征休

8、克 低血壓a 右心室功能不全 超聲心動(dòng)圖示右心擴(kuò)大 運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過重表現(xiàn) 螺旋CT示右心擴(kuò)大 BNP或NT-proBNP升高 右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大 心肌損傷標(biāo)志物 心臟肌鈣蛋白T或I陽性 a：低血壓定義：收縮壓40mmHg達(dá)15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。 European Heart J 2008；29：2276-2315,Data from Circulation , 2003,D-D二聚體 靜脈加壓超聲 (CUS) 肺通氣/灌注核素掃描 (V/Q scan) 多排螺旋CT血管造影 肺動(dòng)脈造影 心臟超聲 胸片 心電圖 動(dòng)脈血?dú)夥治?肺栓塞診斷方法

9、,D二聚體 敏感性95，特異性40 腫瘤、炎癥、感染、組織壞死和主動(dòng)脈夾層均可引起D-二聚體升高，因此陽性預(yù)測(cè)值不高 對(duì)于臨床低中可能性的PE患者，D二聚體陰性（500ng/L）可排除診斷，不需進(jìn)一步影像學(xué)檢查 對(duì)于臨床高可能性的PE患者， D二聚體正常也不能排除診斷,肺栓塞診斷方法,血?dú)夥治?通常伴有氧分壓正常和降低或二氧化碳分壓下降，當(dāng)血管床堵塞15%-20%，可出現(xiàn)低氧血癥（P0280mmHg)，發(fā)生率約為76%，PaO2 80mmHg時(shí)可除外較大面積的肺栓塞。,肺栓塞診斷方法,ECG 經(jīng)典改變： SIQIIITIII （ 不到5%） 其他改變：1）新出現(xiàn)的完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯，電

10、軸右偏。2）、AVL導(dǎo)聯(lián)S波加深至1.5mm，、AVF出現(xiàn)Q波；3）竇性心動(dòng)過速，4）多個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段及T波的改變,肺栓塞診斷方法,胸 片 典型表現(xiàn)為楔形陰影 可有異常表現(xiàn)，但非特異，如區(qū)域性肺血減少或分布不勻、胸膜滲出、肺不張、患側(cè)膈肌抬高等 胸片正常不能除外PE 胸片檢查主要目的是除外其他原因引起的呼吸困難和胸痛,肺栓塞診斷方法,超聲心動(dòng)圖 敏感性60-70%，能檢測(cè)有無右室功能障礙，可顯示肺動(dòng)脈高壓或右室負(fù)荷過重的間接征象，若不能進(jìn)行其他檢查，可根據(jù)超聲作出PE診斷,肺栓塞診斷方法,多層螺旋CT血管造影 能清晰顯示主、葉段肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓，表現(xiàn)為血管內(nèi)的低密度充盈缺損，或完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血

11、管不顯影。 診斷PE敏感性90%，特異性78%-100%，有代替肺血管造影之勢(shì)。 局限性：對(duì)亞段及以遠(yuǎn)肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓敏感性有限，正常結(jié)果并不能除外單發(fā)的亞段PE。,肺栓塞診斷方法,靜脈加壓超聲（CUS）檢查 對(duì)診斷DVT的敏感性達(dá)90，特異性達(dá)95% 單層螺旋CT陰性或?qū)υ煊皠┻^敏或腎功能不全的可疑PE患者，建議行下肢CUS，進(jìn)一步排除診斷,肺栓塞診斷方法,通氣-血流灌注顯像(V/Q scan) 具有重要的PE診斷或排除診斷意義 其特異性高,肺栓塞診斷方法,肺動(dòng)脈造影 是診斷PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是其為有創(chuàng)檢查，易導(dǎo)致致命性的并發(fā)癥，目前很少使用，并被CTA取代。,肺栓塞診斷方法,PE 治 療,

12、一般處理 呼吸循環(huán)支持治療 溶栓治療 抗凝治療 肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù) 經(jīng)靜脈導(dǎo)管破碎和抽吸血栓 靜脈濾器,僅用于有溶栓絕對(duì)禁忌癥或溶栓失敗的高危PE患者,PE治療：一般處理,重癥監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血?dú)獾淖兓?防止栓子再次脫落，絕對(duì)臥床，保持大便通暢，避免用力 適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物緩解焦慮和驚恐癥狀 胸痛者予以止痛,呼吸支持 經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧 嚴(yán)重呼衰者，可經(jīng)面罩無創(chuàng)機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣 注：呼吸末正壓會(huì)降低靜脈回心血量，加重右心衰 避免做氣管切開以免溶栓或抗凝過程中局部大出血,PE治療：呼吸循環(huán)支持治療,循環(huán)支持 血壓下降者，可使用其他血管活性藥物（1C)； 擴(kuò)容治

13、療會(huì)加重右室擴(kuò)大，減低心排出量，不建議使用，液體負(fù)荷量控制在500ml內(nèi)。（IIIB),PE治療：呼吸循環(huán)支持治療,PE治療：溶栓治療,2008年指南建議 心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對(duì)禁忌證，溶栓治療是一線治療。(1A) 高?；颊叽嬖谌芩ń蓵r(shí)可采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓。(IIb-C) 導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。 對(duì)非高危(中危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療。(IIb-B) 對(duì)于一些中?；颊呷鏅?quán)衡出血獲益風(fēng)險(xiǎn)后可給予溶栓治療。 低?；颊卟煌扑]溶栓治療。 (IIIB),European Heart J 2008；29：2276-2315,溶栓治療時(shí)間窗,溶栓時(shí)間窗

14、通常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)，癥狀出現(xiàn)48小時(shí)內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好。,溶栓藥物及溶栓方案,鏈激酶：25萬IU靜脈負(fù)荷，給藥時(shí)間30分鐘 繼以10萬IU/h維持12-24小時(shí) 快速給藥：150萬IU靜點(diǎn)2小時(shí) 尿激酶：4400IU/Kg靜脈負(fù)荷量10min 繼以4400IU/Kg/h維持12-24小時(shí) 快速給藥：300萬IU靜點(diǎn)2小時(shí) rt-PA： 100mg靜點(diǎn)2小時(shí) 或0.6mg/Kg靜點(diǎn)15分鐘（最大劑量50mg）,經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈內(nèi)局部注入rtPA未顯示比靜脈溶栓有任何優(yōu)勢(shì)。因此這種給藥方式應(yīng)盡量避免，因其可增加穿刺部位出血風(fēng)險(xiǎn),急性肺栓塞溶栓治療禁忌證,絕對(duì)禁

15、忌證 任何時(shí)間出血性或不明原因的腦卒中 6個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤 3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭部損傷 近一月內(nèi)胃腸道出血 已知的活動(dòng)性出血,相對(duì)禁忌證 6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作 口服抗凝藥 妊娠或分娩1周內(nèi) 不能壓迫的血管穿刺 創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇 難治性高血壓(收縮壓180 mmHg) 晚期肝病 感染性心內(nèi)膜炎 活動(dòng)性消化性潰瘍,懷疑急性肺栓塞的患者等待進(jìn)一步確診過程中即應(yīng)開始抗凝治療。(1C) 高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委?。（1A） 中、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧?。（1A）,PE抗凝治療,治療過程,例1治療,注射用rt-PA 10mg 1分鐘靜推，40mg 靜脈泵入，維持2

16、小時(shí)。 呼吸機(jī)支持、液體復(fù)蘇、升壓、抗感染、CRRT、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)支持 住ICU9天,例2治療,注射用rt-PA75mg，2小時(shí)內(nèi)泵入溶栓治療。 無創(chuàng)通氣、抗凝、抗感染 住ICU3天,治療過程,病例1,國內(nèi)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的溶栓治療方案,國家“十五”科技攻關(guān)課題-肺栓塞規(guī)范化診治方法研究，開展了溶栓治療的多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，入組了246例急性大面積和次大面積PTE患者病例，并隨機(jī)分配為四組（如后圖）：,該 課 題 的 結(jié) 論,大出血發(fā)生率較低（8.86%），各組間無顯著性差異，但從總體出血的發(fā)生率上看，rt-PA 50mg更容易導(dǎo)致出血的發(fā)生，而且所使用的劑量越大，其出血的發(fā)生率越高。提示

17、尿激酶和rt-PA 均可用于國人急性PTE的溶栓治療。 與國外推薦劑量不同的是，使用rt-PA 50mg即可達(dá)到較好的溶栓效果，將其劑量增至100mg，溶栓療效并未見增加，而出血反而增多。由此，推薦尿激酶2小時(shí)、尿激酶12小時(shí)和rt-PA 50mg作為國人急性PTE的標(biāo)準(zhǔn)溶栓治療方案,普通肝素抗凝治療,普通肝素應(yīng)用指征 腎功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代謝）。 高出血風(fēng)險(xiǎn)患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。 對(duì)其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。,根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素用量的方案 APTT 肝素劑量的調(diào)節(jié) 秒 控制倍數(shù) 首劑負(fù)荷量80IU/kg靜脈推入,

18、 隨后18IU/(kg.h)維持 90 3.0 停藥1h,隨后減量 3IU/(kg.h)繼續(xù)給藥,與普通肝素比，磺達(dá)肝癸鈉與低分子量肝素具有同樣的抗凝效果,且無需監(jiān)測(cè)APTT。,低分子肝素抗凝治療,口服抗凝藥抗凝治療,最常用口服藥物為華法林，初期應(yīng)與肝素重疊使用，直到INR達(dá)標(biāo)（2.03.0）2天后再停用肝素。 對(duì)于年輕（小于60歲）患者或者既往健康的院外患者而言，起始劑量通常為10mg；而對(duì)于老年及住院患者，起始劑量通常為5mg，以后根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）調(diào)整劑量,長期服用者INR宜維持在2.03.0之間,抗凝治療時(shí)程,急性肺栓塞的抗凝時(shí)間長短應(yīng)個(gè)體化，一般至少需要3個(gè)月。 如果急性肺栓塞（0.55患者）發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓者應(yīng)長期抗凝治療。