1、腸內(nèi)營養(yǎng),鄞州二院 ICU,2,學習目標,一、定義 二、腸內(nèi)營養(yǎng)的現(xiàn)狀 三、腸內(nèi)營養(yǎng)的實施 四、腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的預防和處理 五、腸內(nèi)營養(yǎng)與胃殘余量監(jiān)測 六、腸內(nèi)營養(yǎng)的安全護理,3,一、定義,腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）是指經(jīng)消化道給予較全面的營養(yǎng)素。臨床多指經(jīng)管飼提供腸內(nèi)營養(yǎng)素。,4,適應(yīng)癥,1、胃腸道功能正常 不能正常經(jīng)口進食者 處于高分解狀態(tài)者 處于慢性消耗狀態(tài)者 肝、腎、肺功能不全及糖不耐受者 2、胃腸道功能不良（短腸綜合證：是由各種原因?qū)е碌男∧c消化吸收面積大量減少而引起的一系列臨床癥候群） 原則：If the gut works, use it. 如果胃腸道有

2、功能，就利用它,5,禁忌癥,腸梗阻 消化道活動性出血 腹腔或腸道感染 嚴重腹瀉或吸收不良 休克,二、腸內(nèi)營養(yǎng)的現(xiàn)狀,ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)由于各種原因會帶來各種并發(fā)癥的發(fā)生，并且重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)水平并未達到預期。其喂養(yǎng)不足的主要原因包括禁食時間長、營養(yǎng)支持中斷、腸內(nèi)營養(yǎng)提高速度緩慢、ICU患者的特殊性、護士對腸內(nèi)營養(yǎng)的認知不足等。,6,三、如何實施腸內(nèi)營養(yǎng)？,1、做好腸內(nèi)營養(yǎng)前的評估 2、選擇正確的喂養(yǎng)途徑 3、選擇正確的營養(yǎng)液,7,腸內(nèi)營養(yǎng)前評估,（1）全身狀況與總體病情 一般情況：年齡、生命體征等 原發(fā)病、病情嚴重程度 APACHE、IAP、乳酸值、GCS 現(xiàn)有并發(fā)癥：高血糖、肝、腎功能等 精

3、神與心理狀態(tài) 能否配合喂養(yǎng)管的放置？意外拔管？,8,腸內(nèi)營養(yǎng)前評估,（2）評估營養(yǎng)狀況,9,需不需要營養(yǎng)支持 ？,腸內(nèi)營養(yǎng)前評估,BMI體重（kg）/身高（m） BMI 18.523亞洲人正常值 BMI 25為肥胖,10,腸內(nèi)營養(yǎng)前評估,血清蛋白評價標準,11,腸內(nèi)營養(yǎng)前評估,12,（3）評估胃腸道功能 既往胃腸功能 目前胃腸功能 能否進食 體檢:腹脹,腸鳴音 有無腹瀉,便秘 胃潴留：胃殘留量超過200ml者,13,腸內(nèi)營養(yǎng)給予途徑,經(jīng)口攝入 管飼 經(jīng)鼻胃管或胃造口 經(jīng)鼻腸管或空腸造口,14,1.鼻胃腸管,2.手術(shù)胃腸造瘺,3.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃腸造瘺,4.經(jīng)皮透視下胃腸造瘺,5.腹腔鏡下胃腸造瘺,

4、腸內(nèi)營養(yǎng)液的選擇,15,我們該如何選擇呢？,人體內(nèi)蛋白質(zhì)消化吸收的過程,整蛋白,經(jīng)胃蛋白酶等消化 分解成多肽,經(jīng)胰蛋白酶等消化 分解成短肽和游離氨基酸,轉(zhuǎn)氨基和脫氨基作用 蛋白質(zhì)合成,短肽和游離氨基酸 經(jīng)腸黏膜刷狀緣吸收進入門靜脈 (以短肽吸收為主),17,18,腸內(nèi)營養(yǎng)給予方式,按時分次給予（100-300ml/次，10-20min) 間隙重力滴注(T:2-3h,間隔2-3h） 連續(xù)輸注（12-24h持續(xù)滴注） 目前提倡的方法,腸內(nèi)營養(yǎng)給予方式,19,腸內(nèi)營養(yǎng)給予方式,20,21,入ICU，預計3天不能經(jīng)口進食,血流動力學穩(wěn)定,評估胃腸功能,胃腸功能正常或輕度損害,胃腸功能中度損害,胃腸功能

5、衰竭,誤吸風險低經(jīng)鼻胃管給予,誤吸風險高經(jīng)鼻腸管給予,營養(yǎng)風險高,營養(yǎng)風險低,添加SPN從小劑量開始，逐漸增加至總熱卡25-30kcal/kg/d,7-10天后啟動PN,加量(每4-8h增加10-25ml0h)耐受性評分0-1分,維持原速度耐受性評分1-2分,啟動PN,暫停EN并反復評估耐受性評分5分,速度減半耐受性評分3-4分,反復評估，逐漸增量,繼續(xù)增量，達到目標量后每天評估耐受性,7-10天，EN達到目標熱卡的60%,喂養(yǎng)流程,內(nèi)科患者早期能耐受全腸道營養(yǎng)者不到50% 1 60%的ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受2 臨床表現(xiàn)：胃潴留、嘔吐、返流、腹脹、 腹瀉、 便秘,四、腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥-不耐受

6、, 血流動力學：血壓 90/60mmHg 氧合狀況：呼吸、PaO2 乳酸2mmol/L 血管活性藥物劑量穩(wěn)定或撤減時可以謹慎開始或重新 開始EN策略trophic feeding（10-20mL/h）并且逐漸加量,1、改善全身狀況,如何預防腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受,管 飼 喂 養(yǎng),時間,胃腸 造口術(shù),鼻胃 腸管,胃動力差 or胰腺炎,胃動力差 or胰腺炎,4周,4周,2、選擇喂養(yǎng)途徑,如何預防腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受,3、起始劑量 美國ARDS網(wǎng)絡(luò)44家醫(yī)院，1000例（內(nèi)科ICU) 需要機械通氣的ALI患者，起病48h內(nèi) 給予EN 的6d內(nèi) Trophic feeding （20kcal/h，約25%目標量）

7、Full feeding （80kcal/h） 無PN 臨床結(jié)局無差異（28d呼吸機脫機時間、60d死亡率、感染率） Trophic feeding組EN不耐受更少 危重病人的第一周滋養(yǎng)喂養(yǎng)與全量EN同樣有效,如何預防腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受,腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的處理,1、胃潴留/嘔吐 胃潴留：抽胃液、B超 或嘔吐 處理 減少輸注速度的50% 促動力藥物：胃復安、紅霉素 幽門后喂養(yǎng)（經(jīng)鼻腸管喂養(yǎng)） 不推薦常規(guī)使用幽門后喂養(yǎng)（易引起小腸擴 張，少數(shù)引起穿孔）（2D) Clin Nutr2006; 25:210223 Bankhead R et al. Enteral Nutrition Practice Re

8、commendations. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009;33(2):122-67,2、腹脹,3、腹瀉處理 減速/停止EN 補液 止瀉：必奇（蒙脫石粉）、 654-2、小劑量生長抑素 注意感染性腹瀉 皮膚護理： 先3M 無痛保護膜、 再用便潔袋外貼于肛門周圍接糞便， 避免大便刺激肛周皮膚。,腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的處理,29,五、胃殘余量-概念及方法 （gastric residual volume, GRV）,是早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評估常用的指標 GRV的標準與喂養(yǎng)方式、單位時間輸注量相關(guān) GRV動態(tài)觀察優(yōu)于單次測定結(jié)果 經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)時，每 4 -6小時

9、測定,影響胃排空的因素,年齡60 APACHE-20分，GCS8分 高危疾病,藥物，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 機械通氣 EN實施不當,長期臥床 冰毯降溫 腹內(nèi)高壓,血糖升高11.1mmol/L, 血清白蛋白30g/L 低鉀血癥,嚴重創(chuàng)傷病人腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受影響因素的研究進展，腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2016,23:50-62,腸內(nèi)營養(yǎng)病人喂養(yǎng)不耐受相關(guān)因素的研究進展，腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2011,18:46-49,疾病相關(guān)因素,臨床干預措施,其他因素,31,胃殘余量-監(jiān)測新觀點 （gastric residual volume, GRV）,胃殘余量 無關(guān)緊要的指標！,32,胃殘余量-監(jiān)測意義 （gastric resi

10、dual volume, GRV）,監(jiān)測胃腸道功能障礙的最簡單的方法 更早的判斷胃腸道排空的延遲，更早的采取措施來減少可能導致的臨床并發(fā)癥 反映胃腸道排空的延遲，預防胃腸道功能障礙的高發(fā)及不良后果,特別是高風險病人(手術(shù)、膿毒癥、創(chuàng)傷),33,胃殘余量-評判標準 （gastric residual volume, GRV,2次以上GRV升高 1次以上 GRV升高500ml 喂養(yǎng)量的2倍以上,標準不一！,34,放棄常規(guī)監(jiān)測GRV的原因分析,測量GRV沒有標準化也沒有得到驗證，不應(yīng)僅依靠GRVs評估喂養(yǎng)不耐受,應(yīng)結(jié)合問診、體格檢查及腹部影像學等綜合評估 頻繁監(jiān)測GRVs常導致EN不適當終止，減少營

11、養(yǎng)攝入 增加護理時間和醫(yī)療資源配置 GRV預測吸入性肺炎發(fā)生的能力有限，它和胃腸道不耐受的其他表現(xiàn)如胃排空延遲、腹脹等之間并沒有明確的內(nèi)在聯(lián)系,35,放棄常規(guī)監(jiān)測GRV的原因分析,測量胃殘余量本身是獨立的，缺乏再現(xiàn)性的因素，包括：病人的、營養(yǎng)管路的及操作者的變量 沒有大型的隨機試驗?zāi)茱@示胃殘余量的監(jiān)測是有益處的 GRV監(jiān)測（無法持續(xù)監(jiān)測、增加護理時間等）,經(jīng)驗豐富的護理團隊 建立標準化營養(yǎng)協(xié)議：,半臥位 口咽部衛(wèi)生 預防性促胃動力藥的使用 經(jīng)空腸喂養(yǎng) 可以不測,建 議,37,總 結(jié),不是所有患者都適用一致的原則,國際營養(yǎng)策略也不 是“一刀切”原則 胃腸道監(jiān)測是營養(yǎng)管理的一個重要組成部分 新興的

12、“個體化”營養(yǎng)治療的概念意味著對個人的不同風險時期，整個疾病過程中胃腸道功能和代謝變化的不同，采取不同的策略,38,（一）日常管理 1、有效固定,減少意外拔管 2、膠布每天更換，隨臟隨換 3、腸內(nèi)營養(yǎng)輸注管每天更換 4、每間隔4小時用20ml溫開水進行沖管 5、在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中使用加溫器，做到 溫度在37-39度 6、盡可能選擇蠕動式腸內(nèi)營養(yǎng)泵, 按排空情況調(diào)整滴速，從低濃度開始,以減少 誤吸的發(fā)生 7、做到無菌操作,營養(yǎng)液24小時內(nèi)用完 8、床頭抬高30，翻身扣背時應(yīng)暫停腸內(nèi)營養(yǎng),六、腸內(nèi)營養(yǎng)安全喂養(yǎng),（二）確認管路在位 成年患者在初始喂養(yǎng)前都必須對所有盲插到胃腸道內(nèi)的管 道進行放射性攝片確

13、認。 (B) 患者置入鼻腸管時，觀察從胃到小腸PH值和吸出液性狀的 變化，結(jié)合放射性攝片以確認管道已進入小腸。(B) 不能依賴聽診法來區(qū)分成人管道進入了胃還是氣管。(A) 不能依賴聽診法區(qū)別管道末端在胃內(nèi)還是小腸內(nèi)。(A),腸內(nèi)營養(yǎng)的安全喂養(yǎng),（二）確認管路在位在最初X射線定位時標注喂養(yǎng)管出口位置，在喂養(yǎng)時觀察管 道長度的改變。如果外留長度有顯著增加，用X射線拍片確 定位置。(B)在醫(yī)療記錄中需記錄管道的類型、頂端位置、 外部標記長度以及隨后的檢查。（C）,A.S.P.E.N. Enteral Nutrition Practice Recommendations 2009 腸內(nèi)營養(yǎng)實踐指南,腸

14、內(nèi)營養(yǎng)的安全喂養(yǎng),41,腸內(nèi)營養(yǎng)安全喂養(yǎng),（三）安全鼻飼,1、管飼過程中病人出現(xiàn)明顯 嗆咳，呼吸急促，口鼻腔 內(nèi)溢漏營養(yǎng)液等應(yīng)立即 停止管飼進行吸引。,氣囊上方持續(xù)低負壓吸引物的觀察,2、對于口插管和氣切管的維 持氣囊壓在25-30cmH2O.,42,腸內(nèi)營養(yǎng)安全喂養(yǎng),（三）安全鼻飼 3、建議，危重病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng) （特別經(jīng)胃）時應(yīng)采取頭高位/半臥 位，最好達到上胸部抬高（3045 度）。如果病人的情況不允許，則 盡量使病人上身胸部抬高。（D級）,（四）預防賭管 1、喂養(yǎng)前中后：脈沖式?jīng)_管，溫開水20ml（1次/4小時） 2、藥物碾磨后成水溶液，注藥前后充分沖洗管道 喂養(yǎng)泵應(yīng)用 3、健康教育 堵塞的處理：碳酸氫鈉注射液15ml抽吸 推注的交替,腸內(nèi)營養(yǎng)的安全喂養(yǎng),1、經(jīng)管給藥未研碎 2、沖洗不及時 3、管路過細、長 4、營養(yǎng)液粘稠。,Evaluate all enterally fed patients for risk of aspiration. 評估所有腸內(nèi)營養(yǎng)的患者誤吸風險。(A) A.S.P.E.N.2009,腸內(nèi)營養(yǎng)的安全喂養(yǎng),（五）預防返流、誤吸 評估誤吸風險 留取咽喉部及氣管插管氣囊上 分泌物 檢測胃蛋白酶 檢測PH 胃殘留量測定1/4h?,ASPEN 2016,高血糖預防 1. 選用低糖膳