1、胸痛的鑒別診斷與診治流程,洛陽市中心醫(yī)院 急診科孫新帥,2,胸痛的定義 CHEST PAIN,定義： 胸痛是指頸部與上腹之間的不適或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少數(shù)為其他疾病引起。胸痛的程度與個(gè)體的痛閾有關(guān)，與疾病輕重程度不完全一致。 首先應(yīng)明確指出：對(duì)于胸痛首先要考慮是否由急性的，潛在致命的疾病引起，如急性冠脈綜合癥（ACS），主動(dòng)脈夾層，急性肺栓塞及自發(fā)性氣胸。,3,急性胸痛,急性胸痛是急診內(nèi)科最常見的病人群。有資料顯示以急性胸痛為主訴的病人占急診內(nèi)科病人的520，在三級(jí)醫(yī)院里更是占了2030。 急性胸痛的臨床表現(xiàn)千差萬別，危險(xiǎn)性也存在著較大的差別。對(duì)于危及生命的兇險(xiǎn)疾病，如急性冠脈綜合

2、征、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等，需要在短時(shí)間內(nèi)作出恰當(dāng)?shù)脑\斷和處理，倘若誤診或漏診就會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的甚至是致命的后果。,4,急性胸痛,反過來，如果把一些預(yù)后良好的非心源性胸痛誤診為嚴(yán)重的心源性胸痛，又會(huì)增加病人的顧慮和心理負(fù)擔(dān)，甚至影響其生活質(zhì)量，并且會(huì)帶來不必要的醫(yī)療花費(fèi)。 因此，充分認(rèn)識(shí)胸痛病人臨床癥狀，及時(shí)恰當(dāng)?shù)剡M(jìn)行鑒別診斷，同時(shí)對(duì)其危險(xiǎn)性給予準(zhǔn)確的評(píng)估并作出及時(shí)、正確的處理，是臨床醫(yī)學(xué)中一個(gè)極為緊迫和重要的課題。,5,胸痛概述,在臨床工作中，突發(fā)的急性胸痛很容易讓人想到ACS，但是實(shí)際上，僅15%-25%的急性胸痛是由ACS引起！但ACS近年發(fā)病在我國城鄉(xiāng)都有明顯的增長。因此，對(duì)急性

3、胸痛的診斷及要首先想到ACS的可能，也應(yīng)積極尋找引起癥狀的其他病因，不應(yīng)將胸痛視為ACS的特有癥狀，造成病人的誤診。,國外有一個(gè)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在最后確診為急性冠脈綜合征的 15,608 名急性胸痛病人中，有2,992人在急診科被診斷為非心源性胸痛。 另一個(gè)研究則顯示，將近3在急診室被診斷為 “非心源性胸痛” 的病人，在回家后30天內(nèi)發(fā)生了惡性心臟事件。,急性胸痛的誤診,7,胸痛的臨床特點(diǎn) 臨床表現(xiàn)的差異 病種繁多 嚴(yán)重者危及生命 可救治性,8,目前胸痛診治中存在的主要問題 高危急性胸痛患者就醫(yī)等待的時(shí)間太長； 低危胸痛患者入院治療太多、花費(fèi)太高； 各種胸痛尤其是ACS的治療差異太大； 胸痛規(guī)

4、范診治的平臺(tái)太少。 安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方式勢在必行。,9,A. 篩選可能危及生命的高?；颊撸?B. 剔除低?；颊?，避免盲目住院， 降低醫(yī)療費(fèi)用。,急性胸痛的鑒別與處理對(duì)策,10,臨床分析思路,心臟疾病 心血管性 血管疾病 胸腔臟器疾病 胸膜疾病 呼吸系統(tǒng)及其他 肺部疾病 胸腔其他臟器疾病 胸痛 皮膚肌肉神經(jīng)疾病 胸壁疾病- 骨骼及關(guān)節(jié)疾病 非胸腔臟器疾病 腹部疾病 胸部外疾病- 全身性疾病,11,胸痛的常見病因,心血管源性 1.心臟疾?。?冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ǚ€(wěn)定性心絞痛，急性冠脈綜合征），二尖瓣或主動(dòng)脈瓣病變，心肌炎及心肌病，急性心包炎，肥厚性心肌病，X綜合征等；,12,胸痛的常見

5、病因,2.血管疾?。?主動(dòng)脈夾層，急性肺栓塞，肺動(dòng)脈高壓。,13,胸痛的常見病因,非心血管源性 1.肺臟及縱隔疾病 ： 支氣管炎，各種肺炎，胸膜炎，氣胸，血胸，胸膜腫瘤，肺癌，縱隔炎，縱隔氣腫，縱隔腫瘤等。,14,胸痛的常見病因,非心血管源性 2.消化系統(tǒng)疾?。?食管反流，食管炎，食管癌，食管裂孔疝，消化性潰瘍，胃炎，胰腺炎，隔下膿腫，肝膿腫，脾梗死，膽結(jié)石，膽囊炎等。,15,胸痛的常見病因,3. 肌肉骨骼疾病 肋軟骨炎，外傷或勞損，胸壁腫瘤， 流行性腫瘤，流行性肌炎，多發(fā)性骨 髓瘤，白血病對(duì)神經(jīng)的壓迫或浸潤。,16,胸痛的常見病因,4.神經(jīng)系統(tǒng)疾病 肋間神經(jīng)炎和其他壓迫性神經(jīng)病變。 5.感染

6、性 帶狀皰疹，胸壁軟組織炎，流行性胸痛。 6.心理疾病 焦慮或抑郁，驚恐發(fā)作或癔癥。,17,肋間神經(jīng)感覺纖維 脊髓后根的傳入纖維 支配心臟及主動(dòng)脈的感覺纖維、 支配氣管、支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺纖維 隔神經(jīng)感覺纖維等,胸 痛,胸痛的發(fā)病機(jī)制,與即刻疼痛有關(guān),K+、H+、組胺,與緩慢疼痛有聯(lián)系,緩激肽和5-羥色胺,化學(xué)物質(zhì),18,胸痛的發(fā)病機(jī)制,內(nèi)臟疾病除產(chǎn)生局部疼痛外， 由于某一內(nèi)臟與體表某一部分接受 相同脊神經(jīng)后根的傳入神經(jīng)支配， 則來自內(nèi)臟的痛覺沖動(dòng)到達(dá)大腦皮 質(zhì)，除可產(chǎn)生局部疼痛外，還可出 現(xiàn)相應(yīng)的體表疼痛感覺，稱為放射 性疼痛。 如心絞痛放射至左肩及左前臂內(nèi)側(cè)皮膚；膽絞痛放射到右肩背

7、。,19,胸痛的臨床表現(xiàn),呼吸系統(tǒng)疾病,其他,臨床表現(xiàn),20,重 要 性危及生命的胸痛,急性冠脈綜合癥(ACS) 不穩(wěn)定心絞痛（UA） 急性ST段抬高的心梗（STEMI） 非ST段抬高的心梗（NSTEMI） 肺栓塞(PE) 急性主動(dòng)脈夾層,21,確 定 與 排 除明確病例特點(diǎn),特征 部位、范圍 性質(zhì)、放散 時(shí)間（發(fā)作和持續(xù)） 誘因、加重及緩解因素 規(guī)律、伴隨癥狀及體征(壓痛、觸痛、紅腫、皮疹) 與活動(dòng)、呼吸的關(guān)系 既往的相關(guān)的治療情況、藥物過敏和已做的處理,22,查體 皮膚：皮膚蒼白、發(fā)汗 心肺：呼吸異常、心臟雜音、異常呼吸音 血管：頸靜脈怒張、脈搏 神經(jīng)系統(tǒng)：運(yùn)動(dòng)異常。,確 定 與 排 除,

8、23,重要的輔助檢查 必查：心電圖、胸片 有目的：B超、CT（高速CT 胸痛三聯(lián) 冠脈造影 肺動(dòng)脈造影 主動(dòng)脈造影）、MRI,確 定 與 排 除,24,重要的輔助檢驗(yàn) 心肌酶及標(biāo)記物（注意時(shí)間特征） 心肌型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）：3小時(shí)內(nèi) 肌紅蛋白（3-6hr除外心肌梗死） 肌鈣蛋白及CK-MB（7hr陰性預(yù)測性高，TnT與TnI對(duì)診斷AMI的特異性與敏感性較高） 血常規(guī)及血型 凝血功能,確 定 與 排 除,25,建立重點(diǎn)排除疾病組 逐個(gè)排除，必要時(shí)增加特殊檢查 胸壁胸膜縱隔肺及呼吸道心臟大血管腹部膈下病變 考察確診條件，必要時(shí)增加檢查 確診,確 定 與 排 除,26,重要的癥狀、體征

9、,胸部壓榨感伴呼吸困難：ACS、PE 胸痛向單雙肩放射、低血壓、舒張期奔馬律或大汗：AMI 胸痛、乏力、呼吸困難（呼吸頻率突然增加）、暈厥、咯血和/心臟驟停：PE 突發(fā)撕裂樣、刀割樣的胸痛，一開始就達(dá)到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬 ：急性主動(dòng)脈夾層,27,重要的癥狀、體征,突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛呼吸困難：氣胸 呼吸困難：心力衰竭 呼吸困難發(fā)熱：肺炎、胸膜炎、支氣管炎 上腹部不適胸骨后燒灼感：胃潰瘍及胃食管反流性疾病,28,急性冠脈綜合征（ACS）,Acute coronary syndromes 在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，由于不穩(wěn)定性斑塊的破裂，引起冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成所致嚴(yán)重心肌缺血（不

10、完全或完全性堵塞），而產(chǎn)生的一組進(jìn)展性臨床綜合征。,29,不穩(wěn)定斑塊的破裂基礎(chǔ)上血栓形成即“小斑塊，大血栓”，是ACS的病理生理基礎(chǔ)。不穩(wěn)定斑塊的主要特征包括: (1) 大的脂質(zhì)池; (2) 薄的纖維帽; (3) 豐富的炎性細(xì)胞; (4) 斑塊本身大多為導(dǎo)致血管腔輕中度狹窄的病變; (5) 容易破裂 。,ACS病理生理,30,ACS癥狀學(xué),心絞痛 陣發(fā)性胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，范圍廣泛而無明確界限，病人常用手掌指示部位 疼痛向肩背部、左上臂、下頜咽喉部或上腹部等處放射 常因勞累、飽餐寒冷及情緒激動(dòng)而誘發(fā) 持續(xù)時(shí)間大多在數(shù)十秒到數(shù)分鐘，伴有冷汗或恐懼感 用硝酸酯制劑及休息后迅速消失 反復(fù)發(fā)作時(shí)

11、重要的臨床特征,31,ACS癥狀學(xué),急性心肌梗死 劇痛、持久的胸骨后絞痛 可伴有發(fā)熱、心律失常、休克和心力衰竭 血清心肌酶活力增高，心電圖呈進(jìn)行性異常改變 硝酸酯制劑無效,32,急性心肌梗死,其疼痛性質(zhì)與部位心絞痛相似，但常于安靜或睡眠中發(fā)生 疼痛程度重、范圍廣 持續(xù)時(shí)間長，超過30分鐘 病人常伴煩躁不安，出汗、惡心、恐懼及瀕死感 少數(shù)病人疼痛部位及性質(zhì)不典型，易與急腹癥混淆,33,臨床上有下列情況應(yīng)高度懷疑有急性心肌梗死可能： 1）原來穩(wěn)定型或初發(fā)型心絞痛患者其運(yùn)動(dòng)耐量突然下降； 2）心絞痛發(fā)作的頻度、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間增加，無明顯的誘因，以往有效的硝酸甘油劑量變?yōu)闊o效 3）心絞痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)

12、新的表現(xiàn)如：惡心、嘔吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出現(xiàn)心功能不全或心律失常； 4）心電圖出現(xiàn)新的變化，如T波高聳，ST段一過性明顯抬高或壓低，T波倒置加深等。,34,急性心肌梗死的診斷,典型的臨床表現(xiàn)。 心電圖異常。 心肌酶升高。 三項(xiàng)中任何二項(xiàng)存在即可確診AMI,35,ACS可能性危險(xiǎn)分層,36,急性冠脈綜合征,37,ACS的治療對(duì)策,ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征 開通已經(jīng)閉塞的冠狀動(dòng)脈 避免形成Q 波 溶栓或者直接PCI ST段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征 避免冠狀動(dòng)脈閉塞 避免形成ST段抬高的心肌梗死 不能溶栓 抗栓+抗缺血+PCI,38,ST段不抬高ACS的治療對(duì)策,ST段不抬高急性冠

13、狀動(dòng)脈綜合征的介入干預(yù) 高危病人GP II/IIIa基礎(chǔ)上的早期干預(yù) 入院24小時(shí)以內(nèi) 藥物治療穩(wěn)定后較早期介入干預(yù)（FRISC-II） 入院后1周內(nèi) 保守藥物治療+緊急介入干預(yù) 充分的抗缺血和抗栓治療治療無效病人,39,ST段抬高型ACS治療策略,AMI在3小時(shí)內(nèi)溶栓與PCI療效相似,可首選溶栓。 AMI在3-6小時(shí),PCI優(yōu)于溶栓,但溶栓仍有效。 AMI在6-12小時(shí)內(nèi)溶栓療效不佳,應(yīng)選擇PCI。 AMI大于12小時(shí),仍有胸痛及ST段抬高的患者應(yīng)進(jìn)行PCI。,40,再灌注治療策略：溶栓治療,溶栓治療的好處 有效 對(duì)設(shè)備和人員培訓(xùn)要求低 方便，迅速應(yīng)用 廣泛應(yīng)用,溶栓治療不足之處 再通率為6

14、080%且殘留狹窄 再通者中達(dá)TIMI血流3級(jí)者約為5060% 再通者中，TIMI血流2級(jí)者再梗塞率高 臨床缺少可靠再灌注指標(biāo) 不是全部AMI患者都適合于溶栓(約25%) 12%出血并發(fā)癥 心肌缺血發(fā)生率高 心源性休克效果差,41,ST段抬高型ACS的溶栓治療,溶栓指征：1、持續(xù)胸痛2030分鐘以上、6小時(shí)。2、二個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高： 1.0mv 應(yīng)在AMI發(fā)病后，爭分奪秒，盡力縮短患者入院至開始溶栓的時(shí)間，目的使梗塞相關(guān)血管得到早期、充分、持續(xù)再開通。 癥狀出現(xiàn)后越早進(jìn)行溶栓治療，降低病死率效果越明顯，3小時(shí)內(nèi)最佳，6小時(shí)為溶栓時(shí)間窗，但對(duì)612h仍有胸痛及ST段抬高的患者如無條件行PCI

15、而行溶栓治療仍可獲益。 AMI患者存在ST段抬高或可能有新的束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，必須立即考慮行再灌注治療的可行性，應(yīng)在患者到達(dá)的30分鐘內(nèi)進(jìn)行。3小時(shí)內(nèi)選擇溶栓治療則不必行PTCA。,42,再灌注治療策略：直接PCI,好處 更有效，更高的再灌注率(80%以上達(dá)TIMI3級(jí)) 顱內(nèi)出血少 早期了解冠脈病理解剖和左室功能,不足之處 對(duì)設(shè)備和人員培訓(xùn)要求高 治療廷遲(平均醫(yī)院-氣囊時(shí)間為120分鐘) 沒有被廣泛應(yīng)用,43,直接PCI病例選擇標(biāo)準(zhǔn)或適應(yīng)癥,1、持續(xù)胸痛2030分鐘以上、 12小時(shí) 2、二個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高： 1.0mv 3、新發(fā)生的左束支傳導(dǎo)阻滯,44,為什么AMI后需PCI,急性期直接

16、血運(yùn)重建，優(yōu)于或替代溶栓治療 不完全AMI后殘余狹窄所至缺血癥狀 溶栓治療后持續(xù)或間斷缺血癥狀,45,AMI后PCI的分類,直接PTCA：目前公認(rèn)為最佳治療方案，血運(yùn)重建成功率及TIMI血流級(jí)率高。 即刻PTCA：溶栓成功后即刻PCI，目前已不提倡。 延遲PTCA：溶栓成功或自溶后10-14天再行PCI。 挽救PTCA：溶栓失敗后立即行PCI，其并發(fā)癥沒有明顯增加，成功率高。 易化PTCA：溶栓成功后病人仍有胸痛可提早PCI。,46,AMI: 轉(zhuǎn)院進(jìn)行PCI？,存在溶栓禁忌，梗塞面積較大 -YES！ 溶栓失敗，12小時(shí)內(nèi) -YES！ 心源性休克，36小時(shí)內(nèi) -YES！ 沒有溶栓禁忌，時(shí)間窗以內(nèi)

17、:3小時(shí)內(nèi)溶栓，3小時(shí)以上PCI。,47,再灌注策略危險(xiǎn)和獲益,靜脈溶栓,直接PCI,時(shí)間 時(shí)間,48,2004年ESC的PCI指南中的AMI再灌注策略,49,冠脈造影后的選擇,50,其他高危胸痛患者 1，急性主動(dòng)脈夾層 Acute aortic dissection 撕裂樣疼痛； 可出現(xiàn)休克。 不治療者，早期死亡率每小時(shí)達(dá)1% 。,51,主動(dòng)脈夾層（動(dòng)脈瘤）,本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持續(xù)性劇痛，向背部放射不隨呼吸及體位變化加重； 病人成休克狀，但血壓仍較高，一側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，主動(dòng)脈瓣還可聞及舒張期雜音； X線檢查主動(dòng)脈增寬，心臟血管彩超及增強(qiáng)CT可確診。,52,主動(dòng)脈夾層,70歲

18、以上的男性占75 危險(xiǎn)因素：老年、動(dòng)脈粥樣硬化、馬凡氏綜合癥、結(jié)締組織病、Turner綜合癥、長期高血壓 高度懷疑：突發(fā)胸痛，開始即達(dá)到高峰（敏感度90），疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背、肩胛、腹。伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征/脈搏缺失,53,查體：心包填塞，頸靜脈怒張，肢體間脈搏差異（A型），肢體間血壓差異大于20mmHg，主動(dòng)脈反流等 10的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主動(dòng)脈夾層。 沒有單一的發(fā)現(xiàn)可以排除主動(dòng)脈夾層 突發(fā)的撕裂樣或刀割樣的胸痛，一開始就達(dá)到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬能夠識(shí)別96的病例。,主動(dòng)脈夾層,54,主動(dòng)脈夾層從左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈分叉處開始一直沿申至髂動(dòng)脈,主動(dòng)脈夾層

19、的DSCT成像,55,PE是指各種栓子 (包括血栓、氣栓、脂肪、羊水及瘤栓) 進(jìn)入肺循環(huán)阻塞肺動(dòng)脈或其他分支,引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。 肺血栓栓塞 pulmonary thromboembolism , PTE,肺栓塞 ( Pulmonary embolism, PE),56,肺 栓 塞,癥狀：最常見的征象是呼吸頻率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困難、暈厥、咯血和/心臟驟停。 危險(xiǎn)因素：老年、長期臥床或不活動(dòng)、近期外科手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史。 心電圖：急性肺動(dòng)脈高壓和右心負(fù)荷過重。 胸片：肺不張、肺間質(zhì)病變或胸膜滲出或正常。 血檢驗(yàn)：檢測D-dimer在低危

20、患者中有意義。 螺旋CT：肺動(dòng)脈造影可見肺動(dòng)脈內(nèi)部分充盈缺損，附壁血栓、軌道征和肺動(dòng)脈完全閉塞。 肺動(dòng)脈造影：臨床診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)。,臨床表現(xiàn),57,肺栓塞的癥狀： 呼吸困難(90%)，尤以活動(dòng)后明顯； 胸痛(88%)，有兩種性質(zhì)，多數(shù)為胸膜性疼痛，少數(shù)為心絞痛發(fā)作； 咯血(30%)； 驚恐(55%)； 咳嗽(50%)； 暈厥(13%)等。 臨床有典型肺梗死三聯(lián)癥 (呼吸困難、胸痛及咯血)的患者不足1/3 。,58,肺 栓 塞(PE),總分6分 高度; 2-6分 中度; 2分 低度,Wells評(píng)分,59,肺 栓 塞(PE),總分 9分 高度； 5-8分 中度； 4分 低度,GENEVA評(píng)分,6

21、0,肺 栓 塞(PE),評(píng)價(jià)PE可能,診斷策略,D-dimer,下肢靜脈超聲,螺旋CT,治療,低中危險(xiǎn),高危險(xiǎn),肺動(dòng)脈造影,鑒別診斷,61,急性肺栓塞的臨床診斷,心電圖呈SQT圖形，電軸右偏，可見肺型P波及右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。X線楔狀陰影。動(dòng)脈血?dú)馐镜脱跹Y和低碳酸血癥，D-Dimer大于500g/L。 多排強(qiáng)化CT可確診。 D-Dimer D-Dimer測定對(duì)急診排除肺栓塞有幫助，短期兩次測定D-Dimer均低于500g/L可基本排除急性肺動(dòng)脈栓塞，但大于500g/L不能確診肺栓塞，其它栓塞性疾病如深靜脈血栓形成時(shí)D-Dimer也升高。,62,63,胸痛三聯(lián)征急診一站式檢查,64,胸痛三聯(lián)征

22、急診一站式檢查,65,自發(fā)性氣胸,突然以一側(cè)劇烈胸痛而起病，并伴有呼吸困難及氣胸的體征， 其胸痛常表現(xiàn)為尖銳刺痛、撕裂痛并向同側(cè)肩部放射。 但部分積氣較少的病者可只覺輕微胸痛，而無明顯的呼吸困難及氣胸的體征。,66,自發(fā)性氣胸,胸痛：突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛。 危險(xiǎn)因素：有吸煙、氣胸、慢性阻塞性肺部、基礎(chǔ)肺部病變史和突發(fā)氣壓改變。 癥狀：胸痛和呼吸困難，后者可能很嚴(yán)重。 查體：病變側(cè)無呼吸音或叩診為鼓音 胸片：立位可明確診斷。,67,氣胸緊急處理,68,肥厚性心肌病,常有心前區(qū)疼痛，伴有心悸、乏力、暈厥、氣急等； 多在勞累后發(fā)生； 心電圖呈ST-T改變、左室肥厚、異常Q波； 超聲心動(dòng)圖可確診。,6

23、9,HOCM的病理生理,70,心肌炎,急性心肌炎是年輕人胸痛的重要原因 感冒后發(fā)病 胸痛非特異性，不規(guī)律，不劇烈 多局限，短暫 伴有心悸，氣短等癥狀。,71,二尖瓣脫垂Mitral Valve prolapse syndrome,胸痛與勞累無關(guān)，含服硝酸甘油無效，平臥位可緩解，某些病人服普萘洛爾（心得安）可緩解； 體檢有二尖瓣收縮中、晚期喀喇音； 可見于10%健康青年女性； 伴有其他功能性癥狀，如頭暈、憂慮、過度換氣等。,72,急性心包炎,突發(fā)胸部銳痛、刺痛或壓迫感，呈持續(xù)性或間歇性；較為劇烈，可與呼吸有關(guān)，持續(xù)時(shí)間多短暫。 多位于心前區(qū)及劍突下； 體檢可發(fā)現(xiàn)心包摩擦音。,73,肺動(dòng)脈高壓,肺

24、動(dòng)脈壁有痛覺神經(jīng)末梢； 當(dāng)肺動(dòng)脈高壓時(shí)，可因動(dòng)脈管壁擴(kuò)張而出現(xiàn)胸痛； 常伴有心悸、氣急、咯血、發(fā)紺等癥狀； 右心導(dǎo)管造影可確診。,74,呼吸系統(tǒng)疾?。?胸膜炎與胸膜痛,纖維素性胸膜炎 各種病因所致胸膜炎引起的胸痛以纖維素性胸膜炎最明 顯，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中線附近，隨深 呼吸加劇，可有胸膜摩擦音和摩擦感； 隔胸膜炎 可引起下胸部疼痛，常向肩、心前區(qū)或腹部放射，并伴有腹壁緊張及壓痛而誤診為腹部疾??； 滲出性胸膜炎 隨滲出液的增加胸痛逐漸減輕。,75,縱隔氣腫,多并發(fā)于自發(fā)性氣胸，但也可以由于外傷等原因?qū)е拢?縱隔氣腫較嚴(yán)重時(shí)可引起胸痛，劇痛時(shí)可引起呼吸困難、發(fā)紺及心動(dòng)過速，頸部及前

25、胸部可出現(xiàn)皮下氣腫； 常位于胸骨后區(qū)，并放射至背、頸、肩以及臂等處。,76,肺炎,球菌性肺炎常波及胸膜，引起胸部刺疼； 疼痛隨呼吸和咳嗽而加??； 伴有畏寒發(fā)熱、咳鐵銹色痰等癥狀。,77,食管疾病,急性食管炎、食管賁門失弛緩癥，彌漫性食管痙攣，食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛。 胸痛特點(diǎn)是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽時(shí)發(fā)作或加劇，常伴有吞咽困難。 X線攝片及鋇餐、纖維食管胃鏡可幫助確診。 常訴心尖部痛； 自感呼吸困難，嘆氣樣呼吸。,78,腹部臟器疾病,潰瘍病穿孔時(shí)可引起劇烈的上腹痛，有時(shí)也可伴有下胸部疼痛，可有典型的腹部體征； 亞急性感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)脾梗死，可出現(xiàn)左上腹及左下胸持續(xù)性劇

26、痛，疼痛向左肩背部放射，可伴有發(fā)熱，惡心嘔吐，脾腫大壓痛并伴有摩擦音； 肝癌、肝炎和肝淤血等可引起右下胸痛，但各病均具有其他典型表現(xiàn)；,79,腹部臟器疾?。耗懯Y、膽囊炎,膽石癥、膽囊炎是臨床非常常見的疾病，不少病人有時(shí)可類似心絞痛發(fā)作，但隨著膽囊切除，此癥可消失，稱為膽心綜合征。 在老年患者要注意和冠心病心絞痛的鑒別診斷，兩者常合并存在，心電圖、B超等檢查有利于鑒別。,80,胸壁病變,1.胸壁外傷和感染 局部有紅腫熱痛，有時(shí)出現(xiàn)液波感和淤點(diǎn)淤斑。 2.帶狀皰疹 常驟然起病，沿肋間神經(jīng)分布，呈粟粒至綠豆大丘疹，繼變?yōu)樗?，常發(fā)生在胸部一側(cè)不越過中線，患部皮膚感覺過敏，呈刀割樣劇痛或灼痛。,81

27、,胸壁病變,3.肋間神經(jīng)炎 胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋間神經(jīng)分布，局部有壓痛，以脊柱旁、腋中線及胸骨旁顯著。,82,胸壁病變,4.流行性胸痛 多發(fā)生在夏秋季，青少年、兒童多見，起病突然，胸腹部肌肉痛、呈燒灼、刀割、痙攣、尖銳刺痛，隨呼吸活動(dòng)、咳嗽、啼哭、翻身而加劇，可伴有寒戰(zhàn)高熱、頭痛、氣急、嘔吐、腹瀉等。,83,胸壁病變,5.非化膿性肋軟骨炎（Tietze?。?好 發(fā)于第1-4肋軟骨，局部增粗，隆起、 腫脹有壓痛，青壯年多見，3-4周后可 逐漸消失。,84,精神性胸痛 功能性胸痛,在年輕人和更年期女性出現(xiàn)的胸痛 中，功能性胸痛占有相當(dāng)?shù)谋壤?，常?的有心神經(jīng)官能癥、過度通氣綜合征等。 表現(xiàn)多樣、

28、易變、短暫或持續(xù)； 需要注意的是精神性胸痛和器質(zhì)性胸痛常合并存在 雙心病變,85,明確病因,診斷與鑒別診斷,86,87,詢問病史,1.胸痛的部位 很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判斷。 如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病變部位，且局部多有明顯壓痛； 胸膜炎所致胸痛在胸側(cè)部或胸廓前部較明顯； 心絞痛常在胸骨后或心前區(qū)。,88,詢問病史,2.胸痛的性質(zhì) 胸痛的性質(zhì)隨多種疾病而有差異，疼痛程度有利于了解病情危急情況。 如肋間神經(jīng)痛呈陣發(fā)性灼痛或刀割樣痛； 心絞痛常呈壓榨性痛，并伴有壓迫感或窒息感； 原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤可有胸部悶痛。,89,詢問病史,3.胸痛的時(shí)間及影響胸痛的因素

29、胸痛可呈陣發(fā)性或持續(xù)性，許多疾病發(fā)生胸痛的時(shí)間頗具典型特點(diǎn) 心絞痛常于用力或精神緊張時(shí)誘發(fā)，呈陣發(fā)性，一般持續(xù)1-5min即緩解 心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，雖含服硝酸酯類藥物不能緩解疼痛,90,詢問病史,3.胸痛的時(shí)間及影響胸痛的因素 心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇 食管疾病的疼痛常于吞咽時(shí)發(fā)作或加劇,91,詢問病史,4.胸痛的伴隨癥狀 許多疾病除胸痛外，常伴有其他癥狀，在診斷上具有一定價(jià)值 如氣管、支氣管、胸膜疾病所致胸痛常伴咳嗽 食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困難 肺結(jié)核、肺梗死、原發(fā)性肺癌的胸痛伴有咯血,92,詢問病史,5.既往病史 既往病史對(duì)胸痛診斷具有重要的參考價(jià)值 心絞痛、

30、心肌梗死常有高血壓、高脂血癥、動(dòng)脈硬化或糖尿病等病史及治療情況，控制好壞。 肺梗死常有心臟病或近期手術(shù)史或長期臥床等 急性縱隔炎有頸部炎性病變及鄰近器官疾病病史,93,體格檢查,胸痛病人應(yīng)進(jìn)行全面體格檢查，特別注重心肺體檢 1.生命體征 首先應(yīng)注意脈搏、呼吸、體溫、血壓等生命體征的檢查，血壓檢查應(yīng)注意四肢血壓的差異，注意有無奇脈；,94,體格檢查,2.一般狀態(tài) 包括有無皮膚蒼白，出汗、有無發(fā)紺、氣急、有無頸靜脈怒張、氣管移位對(duì)胸痛診斷也有一定意義，不應(yīng)遺漏；,95,體格檢查,3.胸部檢查 對(duì)于胸壁外傷、炎癥等胸壁病變，往往經(jīng)視診及觸診即可做出診斷，所以應(yīng)注意胸部有無皮疹、紅腫、局部壓痛等； 仔

31、細(xì)進(jìn)行心肺體檢。,96,體格檢查,4.腹部體檢 有無壓痛、反跳痛、肌緊張及莫非征等，有助于腹部疾病的鑒別。 5.其它部位 另外還應(yīng)注意有無脊柱畸形、壓痛、叩擊痛等。,97,輔助檢查,X線胸片 心電圖 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī) 心肌損傷標(biāo)志物檢測 D-Dimer； 超聲檢查 心臟及腹部 其他 大血管CT 心臟多層CT（MCT）,98,常用的心肌損傷標(biāo)志物檢測,2h內(nèi)升高，12h內(nèi)高峰，2448h內(nèi)恢復(fù)正常,34h后升高，2448h高峰，1014d恢復(fù)正常,610h后升高，12h內(nèi)高峰，34d恢復(fù)正常,心肌損傷標(biāo)志物,變化特點(diǎn),肌鈣蛋白I（cTnI）,肌酸激酶同工酶（CK-MB）,天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（A

32、ST）,34h后升高，1124h高峰，710d恢復(fù)正常,4h內(nèi)升高，1624h高峰，34d恢復(fù)正常,610h后升高，24h內(nèi)高峰，36d恢復(fù)正常,610h后升高，23d內(nèi)高峰，12w恢復(fù)正常,肌紅蛋白（Mb）,肌鈣蛋白T（cTnT）,肌酸激酶（CK）,乳酸脫氫酶（LDH）,99,冠脈造影在胸痛診斷與鑒別診斷中的作用,在中老年患者中極為重要 對(duì)冠心病診斷仍然是全世界公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)心絞痛樣的癥狀有鑒別診斷和治療指導(dǎo)價(jià)值 是目前臨床上常用的檢查方法 對(duì)任何可疑的冠心病患者應(yīng)作冠脈造影，對(duì)已經(jīng)明確的冠心病患者也應(yīng)作冠脈造影 實(shí)際上，冠脈造影時(shí)老年患者一項(xiàng)重要的基本檢查。,100,利用輔助檢查幫助鑒別診斷,急診的特點(diǎn)決定了我們在處理急性胸痛患者時(shí)要本著快速、便捷的原則，在最短的時(shí)間內(nèi)完成明確診斷或排除診斷的檢查，“只求必需，不苛求全面”。最常用的檢查有心電圖、化驗(yàn)、影像學(xué)、超聲。,101,患者 家庭、社區(qū)醫(yī)生 急診調(diào)度中心 急救車救護(hù) 醫(yī)院,胸痛“快速通道” 5個(gè)關(guān)鍵部分,102,胸痛“快速通道” 5個(gè)關(guān)鍵部分,患者： 開通AMI患者的梗死相關(guān)動(dòng)脈具有時(shí)間依賴性，開始灌注越早，再灌注獲益越大。 癥狀的嚴(yán)重性、年齡、性別、社會(huì)以及教育狀況對(duì)胸痛患者延遲尋求治療存在影響。 50的心肌梗死與冠心病死亡出現(xiàn)于既往存在心血管疾病患者，因此有冠心病史、合并外周動(dòng)脈疾病