1、腸梗阻的診斷思路,紹興市人民醫(yī)院 急診科 童波,概 念,腸梗阻,Whenever gastrointestinal luminal content is pathologically prevented from passing distally,任何原因引起的腸內(nèi)容物不能正常運行，順利通過腸道時，稱為腸梗阻（intestinal obstruction)。,腸梗阻分類：,機械性：Mechanical obstruction 由于腸腔狹窄或閉塞而使腸內(nèi)容物通過障礙，病變可以是腸壁，腸內(nèi)或腸外因素，如蛔蟲、膽石、腸道閉鎖、炎性狹窄、腫瘤、粘連 動力性：Dynamic obstruction 由于

2、腸壁神經(jīng)障礙因素而無機械阻塞 如腸麻痹或腸痙攣 血運性： 腸系膜血管血栓形成或栓塞，并引起腸麻痹,腸梗阻,機械性腸梗阻,機械性因素致病 分類 腸腔外因素 腸壁因素 腸腔內(nèi)因素,嵌頓疝導(dǎo)致的腸梗阻,腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻,蠕蟲導(dǎo)致的腸梗阻,腸梗阻,動力性腸梗阻,神經(jīng)抑制或毒素刺激導(dǎo)致的腸壁肌肉運動紊亂 麻痹性腸梗阻(paralytic ileus) 由嚴重的神經(jīng)、體液、代謝改變所致 痙攣性腸梗阻(spastic ileus) 急性腸炎、腸功能紊亂、慢性鋁中毒,腸梗阻,按腸壁血運有無障礙分類,單純性腸梗阻（simple intestinal obstruction） 絞窄性腸梗阻（strangulate

3、d intestinal obstruction）,單純性，腸管無血運障礙,絞窄性，腸壁缺血壞死,腸梗阻,按梗阻部位分類,高位小腸梗阻 低位小腸梗阻 結(jié)腸梗阻,結(jié)腸梗阻,低位小腸梗阻,高位小腸梗阻,腸梗阻,按梗阻程度分類,完全性腸梗阻 不完全性腸梗阻,根據(jù)病程發(fā)展快慢,急性腸梗阻 慢性腸梗阻,腸梗阻,病理生理,局部變化 腸蠕動增強 腸管膨脹（梗阻以下癟陷、空虛）腸壁變薄 腸腔壓力升高、血液回流受阻、充血水腫 通透性增加、液體滲出 動脈血運受阻、腸管壞死 腸內(nèi)容滲入腹腔 腸穿孔,第27章 腸梗阻,全身變化 水、電解質(zhì)、酸堿失衡 第三間隙、嘔吐丟失液體 代酸、代堿 血容量下降 休克 呼吸和心臟功能

4、障礙,第27章 腸梗阻,“降階梯”思維的具體要求,哇，明白啦!,選用最快捷最有效的診斷治療手段,先 救 命 后 治 病,先穩(wěn)定生命體征后病因治療,腸梗阻,降階梯思維,( critical patient ),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),5-10分鐘內(nèi)給予病情評估和急救措施,30分鐘內(nèi)急診檢查 及急診處理,30分鐘至1小時 予急診處理,視當時急診情 況適當延時診治,( fatal patient ),刻不容緩地立即搶救， 心肺復(fù)蘇,生命垂?；颊?普通急診患者,非急診患者,有潛在致命危險患者,暫無生命危

5、險急癥者,腸梗阻,診斷,診斷步驟 是否腸梗阻 機械性或動力性 單純性或絞窄性 高位或低位 完全性或不完全性 梗阻原因,第27章 腸梗阻,腸梗阻,一、診斷：是否存在腸梗阻,典型的四大癥狀 腹部體征 X線檢查 鑒別診斷 急性胃腸炎 急性胰腺炎 輸尿管結(jié)石,臨床表現(xiàn)：癥狀,腹痛 陣發(fā)性絞痛、持續(xù)性腹痛、持續(xù)性脹痛 嘔吐 時間、性狀、形式 腹脹 程度、膨隆的位置 排氣排便停止 梗阻部位、全或不全、絞窄與否,腸梗阻,腹部體征 視診：腸型、蠕動波、膨隆 觸診：壓痛、腹膜炎體征、包塊 扣診：鼓音、移動性濁音 聽診：腸鳴音亢進、減弱、消失,腸型,腹部膨隆,腸梗阻,X線檢查 氣液平面（圖） 腸管擴張（圖）,腸梗

6、阻,CT檢查 氣液平面（圖） 腸管擴張（圖）,腸梗阻,二、診斷：絞窄性腸梗阻,腹痛發(fā)作急驟，初起即為持續(xù)性劇烈疼痛 病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克 有腹膜炎體征，體溫上升、白細胞計數(shù)增高 腹脹不均勻 嘔吐出現(xiàn)早而頻繁，嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性 腹部X線檢查見孤立擴大的腸袢 經(jīng)積極的非手術(shù)治療癥狀體征無明顯改善,腸梗阻,腸梗阻,出現(xiàn)絞窄性腸梗阻的征象和癥 狀的病人必須立即強制性地進 行手術(shù)治療。這些指征包括發(fā) 熱、心動過速、白細胞增多、 局部壓痛、持續(xù)的腹痛以及腹 膜炎等。上述指征中出現(xiàn)任意 3個，則有82%的可能為絞窄性 腸梗阻。同樣，以上述指征中 出現(xiàn)任意4個，則絞窄性腸梗阻 的

7、可能性為100%。,腸梗阻,腸梗阻診療指南,1. 發(fā)現(xiàn)梗阻病情不斷進展的最靈敏的方法是由同一位臨床醫(yī)生對腹部進行反復(fù)檢查。檢查的頻度不得少于每三小時一次。,2. 每隔6小時復(fù)查一次平 片，若近端小腸擴張加重 或遠端腸道氣體減少，提 示更大的可能性是非手術(shù) 療法沒有取得成功。,腸梗阻,腸梗阻診療指南,3.如果經(jīng)24小時的觀察后，臨床癥狀與體征穩(wěn)定，外科醫(yī)生必須決定是手術(shù)治療還是繼續(xù)非手術(shù)治療。,4.基于腹部影像學成像檢 查結(jié)果做出是否行手術(shù)治 療的決定更加符合費用 效益比且更加可靠。,腸梗阻,小腸梗阻的評估與處理：,對所有的小腸梗阻患者都應(yīng)考慮進行腹部和盆腔 的CT掃描，可以較平片更好的鑒別腸梗

8、阻的等級、 嚴重程度和梗阻的原因，從而可能導(dǎo)致治療方案 的改變.（1級）,絞窄性梗阻CT征象,腸壁對稱性環(huán)形增厚，3mm 腸壁出血，平掃CT值20Hu 腸壁積氣征 腸壁不增強或異常增強,（延遲1015分CT掃描可見病變腸壁增強, 其密度高于鄰近正常密度腸管） 腸壁不強化或強化較差 腸壁呈鋸齒征 大量腹水 廣泛腸系膜水腫、血管充血 腸系膜血管的異常走行,腸梗阻,+C腸型環(huán)形增強增厚，10mm -C腸壁密度增高（出血），鄰近腸梗阻增厚,26,絞窄性梗阻,腸型環(huán)形增厚 50s掃描不增強 15分掃描 腸壁異常增強 14cm回腸壞死切除,27,腸系膜血管異常走行 漩渦征 48小時腸系膜血管不強化-缺血

9、手術(shù):小腸扭轉(zhuǎn)和梗死,腸梗阻,小腸梗阻的評估與處理：,如果可能，應(yīng)使用多排CT檢查和多維重建技術(shù)，有 助于診斷和定位小腸梗阻。（3級）,MR和超聲檢查可以作為CT的替代檢查，但有局限性 （3級）,腸梗阻,小腸梗阻的評估與處理：,對于接受非手術(shù)治療48小時后仍沒有改善的小腸 梗阻患者，應(yīng)考慮口服水溶性造影劑檢查，正常 的檢查結(jié)果可以排除需外科處理的小腸梗阻。（2級）,如小腸梗阻患者有彌漫性腹膜炎，或者存在臨床惡 化的其他癥狀，如發(fā)熱、白細胞升高、心動過速、 代謝性酸中毒和持續(xù)疼痛等，應(yīng)及時手術(shù)。（1級）,三、診斷：機械性與動力性,機械性腸梗阻是常見類型 較典型的臨床表現(xiàn) X線見梗阻以上的部分腸管

10、脹氣擴張,動力性腸梗阻多繼發(fā)于下列病變 腹腔感染、腹膜后出血、腹部手術(shù)、腸道炎癥、脊髓損傷 腸蠕動弱、腹脹明顯 X線片示全部腸管擴張脹氣,腸梗阻,四、診斷：高位與低位,腸梗阻,五、診斷：病因,粘連性腸梗阻 嵌頓疝 腸套疊 腫瘤 糞便 蛔蟲,腸梗阻,治療,治療原則 解除梗阻 糾正生理紊亂 基礎(chǔ)治療 所有腸梗阻患者均需采用的最基本的治療 手術(shù)治療 解除梗阻、去處病因的重要措施,第27章 腸梗阻,基礎(chǔ)治療,胃腸減壓 減少胃腸道積氣、積液，減輕胃腸膨脹 糾正水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡 低容量、低鉀、低鈉；代酸、代堿 抗感染 腸道細菌繁殖、易位；肺部感染 其他對癥治療 吸氧、解痙、抑酸等,第27章 腸梗阻

11、,手術(shù)治療,單純解除梗阻 粘連松解、腸內(nèi)物取出、腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位,腸粘連松解,嵌頓物取出,腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位,第27章 腸梗阻,腸切除術(shù)（enterectomy）,選取擬切除腸段 切除并吻合 切除腸管標本,第27章 腸梗阻,腸短路術(shù) 梗阻部位切除有困難時,第27章 腸梗阻,腸造口、腸外置術(shù)（intestinal exteriorization）,單腔造口,雙腔造口,第27章 腸梗阻,常見的腸梗阻,粘連性腸梗阻 麻痹性腸梗阻 腸道腫瘤 腸扭轉(zhuǎn) 疝嵌頓 腸套疊 腸堵塞 腸系膜栓塞,第27章 腸梗阻,粘連性腸梗阻,adhesive ileus,第27章 腸梗阻,第27章 腸梗阻,先天性粘連 占5 炎癥后粘連 10

12、20% 手術(shù)后粘連 80,原發(fā)性 腹繭癥,腸結(jié)核致 腸粘連,腹腔手術(shù) 后腸粘連,病理,粘連是一種纖維增生的炎癥反應(yīng) 由創(chuàng)傷、缺血、感染、異物等引起，能起到血管橋的作用，有利于損傷的愈合、修復(fù) 炎癥反應(yīng)時，大量的纖維素滲出、沉積，形成纖維網(wǎng)絡(luò) 纖維的形成和分解吸收決定粘連的程度,第27章 腸梗阻,發(fā)生梗阻的誘因,腸腔變窄的基礎(chǔ)上發(fā)生炎癥，腸壁水腫加重狹窄 腸內(nèi)容過多過重，腸下垂加劇粘連處的銳角 腸腔內(nèi)容物過多，體位劇烈變動時發(fā)生扭轉(zhuǎn),第27章 腸梗阻,粘連性腸梗阻類型,第27章 腸梗阻,診斷,多有腹腔手術(shù)、創(chuàng)傷、感染史 可反復(fù)發(fā)作 慢性起病過程 術(shù)后一周數(shù)十年均可發(fā)病,第27章 腸梗阻,預(yù)防,預(yù)

13、防粘連的難點 粘連本身是一種保護機制，有利于炎癥的控制、創(chuàng)傷的愈合、修復(fù) 過度抑制粘連可導(dǎo)致炎癥的擴散，影響創(chuàng)傷的愈合、修復(fù) 臨床上有多種方法抑制粘連，效果不滿意,第27章 腸梗阻,預(yù)防的方法 防止纖維素沉積 抗凝劑滲血的并發(fā)癥 清除纖維素沉積 機械方法：鹽水灌洗 藥物：各種蛋白酶、透明質(zhì)酸酶、尿激酶 機械性分隔臟器的接觸面 各種薄膜、石蠟油、增加腸蠕動的方法 抑制纖維的增生 腎上腺皮質(zhì)激素、抗炎藥物,第27章 腸梗阻,預(yù)防,可避免的因素 清除異物（滑石粉、線頭、切除的組織） 減少組織缺血，不作大塊組織結(jié)扎 保護腸漿膜面，防止干燥，減少損傷 清除積血、積液，必要時放置引流 腹膜缺損部分任其敞開

14、，不作有張力的縫合 關(guān)腹前將大網(wǎng)膜鋪置于切口下 及早控制腹腔炎癥 術(shù)后早期活動,第27章 腸梗阻,治療,非手術(shù)治療 多數(shù)患者能保守治愈，但有復(fù)發(fā)可能 手術(shù)治療 一般的手術(shù)治療 松解粘連術(shù) 腸切除吻合術(shù) 腸短路術(shù) 針對廣泛粘連的腸梗阻的手術(shù) 腸排列術(shù),第27章 腸梗阻,外排列法,腸排列術(shù),第27章 腸梗阻,腸排列術(shù),內(nèi)排列法,順行法,逆行法,第27章 腸梗阻,腸 套 疊,第27章 腸梗阻,定 義,腸的一段套入其相連的腸管腔內(nèi) 小兒多見，2歲以下 三大典型癥狀 腹痛、血便、腹部包塊 空氣、氧氣或鋇劑灌腸 既是診斷方法 又是有效的治療方法,第27章 腸梗阻,腸套疊“同心圓”癥,腸套疊致腸梗阻,第27

15、章 腸梗阻,治療,非手術(shù)治療： 應(yīng)用空氣、氧氣或鋇劑灌腸，具有診斷和治療的雙重作用 手術(shù)治療： 病程超過48小時或全身情況差 3個月以下嬰兒腹部顯著膨脹或腹膜刺激征 多次復(fù)發(fā)疑有器質(zhì)性病變的腸套疊 小腸型腸套疊及非手術(shù)治療失敗者,第27章 腸梗阻,手法復(fù)位 腸管無壞死 腸切除吻合或造口 腸管壞死、腫瘤、憩室等,手法復(fù)位：輕柔擠壓腸管復(fù)位,第27章 腸梗阻,指一段腸管沿系膜長軸扭轉(zhuǎn)或腸管兩個臨近點受外來限制或壓迫而被梗阻，并且以此點形成腸扭轉(zhuǎn)(volvulus)導(dǎo)致腸缺血。如腹內(nèi)疝，腸粘連,多見small intestine sigmoid colon,閉袢性腸梗阻,Closed-loop in

16、testinal obstruction,腸梗阻,閉袢性腸梗阻,Closed-loop intestinal obstruction,腸梗阻,閉袢性腸梗阻的X線征,小腸 Coffee bean征（內(nèi)充氣征） 假腫瘤征pseudotumor（內(nèi)充液體） 位置形狀固定, 8字、C字、香蕉串、花瓣型 空回腸轉(zhuǎn)位（180度以上） 乙狀結(jié)腸 中下腹寬大的（10cm）、馬蹄形的腸管擴張 鋇灌腸顯示鳥嘴狀,腸梗阻,閉袢性腸梗阻的X線、CT征,M/90，腹脹4d，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn),腸梗阻,CT表現(xiàn)特征,受累腸管逐漸靠近 鳥嘴征(birds beak sign)：長軸縱切面顯示腸道逐漸變細 漩渦征（whirlpool sign）提示閉袢腸道扭轉(zhuǎn)2轉(zhuǎn)以上者呈輪狀排列,腸梗阻,指受累腸管、腸系膜及血管以梗阻中心點（漩渦中心區(qū) ）沿時針或逆時針旋轉(zhuǎn)呈輪狀排列。 受累腸管、腸系膜增厚、水腫，管腔積液或塌陷無積液,漩渦征whirlpool,腸梗阻,假性腸梗阻,原因不明，表現(xiàn)為腸蠕動障礙 腸管平