1、,真菌感染的預(yù)防及早期治療 -患者風(fēng)險(xiǎn)分層及初始治療選擇,1、Garnacho-Montero J, et al. Int J Antimicrob Agents. 2008 Nov;32 Suppl 2:S137-41.,研究背景及目的,1、Garnacho-Montero J, et al. Int J Antimicrob Agents. 2008 Nov;32 Suppl 2:S137-41.,流行病學(xué)數(shù)據(jù),美國(guó)2000年的敗血癥相關(guān)真菌感染發(fā)生率較1979年的升高207%,ICU病房念珠菌血癥的發(fā)生率比內(nèi)科或外科病房高710倍。,1、Garnacho-Montero J, et al

2、. Int J Antimicrob Agents. 2008 Nov;32 Suppl 2:S137-41.,延遲抗菌治療死亡率高,1、Garnacho-Montero J, et al. Int J Antimicrob Agents. 2008 Nov;32 Suppl 2:S137-41.,臨床抗菌治療常被推遲到血液培養(yǎng)的念珠菌菌群分離后（12h），這可能是這類(lèi)感染死亡率較高的原因之一；提前治療可能改善這一狀況。,對(duì)患者進(jìn)行篩選有助于優(yōu)化早期抗真菌治療的風(fēng)險(xiǎn)效益比,早期抗真菌治療用于有念珠菌血癥或其它IFI風(fēng)險(xiǎn)因素而無(wú)診斷的細(xì)菌定植患者； 哪些無(wú)侵襲性感染診斷的患者能從早期治療獲益尚不

3、明確，僅念珠菌定植這一條件是不夠的； 現(xiàn)有多種評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)用以篩選有念珠菌病風(fēng)險(xiǎn)的患者，這有助于優(yōu)化早期治療的風(fēng)險(xiǎn)-效益比。,具有IC高風(fēng)險(xiǎn)的ICU患者應(yīng)接受早期抗菌治療,三個(gè)西班牙學(xué)會(huì)的專(zhuān)家提出了ICU患者侵襲性念珠菌病風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)方法，其依據(jù)為： 念珠菌定植（最大分值4） 宿主依賴(lài)因素（最大分值8） 患者臨床情況（最大分值6） 這一系統(tǒng)認(rèn)為高風(fēng)險(xiǎn)患者（12分）應(yīng)接受治療，低風(fēng)險(xiǎn)患者（8分）不需要接受抗真菌治療。,念珠菌評(píng)分可篩選能獲益患者并降低死亡率,一項(xiàng)前瞻性研究表明：在ICU住院1周以上的定植患者中，念珠菌評(píng)分2.5分的患者可獲益于早期抗真菌治療，其敏感性為81%，特異性為74%； 念珠菌評(píng)分

4、（Candida Score）：手術(shù)1分腸外營(yíng)養(yǎng)1分多種真菌定植1分嚴(yán)重?cái)⊙Y2分 。,以往使用抗生素是經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的風(fēng)險(xiǎn)因素,*CI：念珠菌定植指數(shù)；CVC：中央動(dòng)脈導(dǎo)管。,以往使用過(guò)抗生素，是感染患者經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療不顯效的顯著危險(xiǎn)因素。因此，早期一線(xiàn)治療的藥物選擇非常重要。,1、Garnacho-Montero J, et al. Int J Antimicrob Agents. 2008 Nov;32 Suppl 2:S137-41. 4、Ibrahim EH, et al. Chest. 2000 Jul;118(1):146-55. 5、Polderman KH, et al. L

5、ancet. 2004 May 22;363(9422):1721-3.,早期治療初始治療藥物選擇非常重要,1、Garnacho-Montero J, et al. Int J Antimicrob Agents. 2008 Nov;32 Suppl 2:S137-41.,真菌診斷前進(jìn)行初始治療選擇應(yīng)考慮： 臨床表現(xiàn)； 以往是否接受過(guò)氟康唑治療。,目前，有多種抗真菌藥用于治療念珠菌血液感染一般患者，尤其是高風(fēng)險(xiǎn)患者，如危重患者，包括： 脂質(zhì)體兩性霉素B（AmB） 唑類(lèi)藥物 氟康唑 伏立康唑 棘白菌素類(lèi)藥物 卡泊芬凈 阿尼芬凈 米卡芬凈,念珠菌血液感染一般及高風(fēng)險(xiǎn)患者常用抗真菌藥,傳統(tǒng)AmB不應(yīng)

6、該用于危重患者，因其有嚴(yán)重不良事件，如腎功能衰竭。,唑類(lèi)藥物容易導(dǎo)致耐藥念珠菌的增加，不推薦常規(guī)應(yīng)用,一項(xiàng)meta分析表明：在非中性粒細(xì)胞減少危重和手術(shù)患者中，唑類(lèi)藥物預(yù)防治療可能會(huì)導(dǎo)致唑類(lèi)耐藥念珠菌的增加，并不推薦常規(guī)應(yīng)用。,1、Garnacho-Montero J, et al. Int J Antimicrob Agents. 2008 Nov;32 Suppl 2:S137-41.,唑類(lèi)藥物未能實(shí)際降低ICU患者的死亡率,RCT試驗(yàn)的meta分析指出：唑類(lèi)的預(yù)防可以降低真菌感染的發(fā)生率，但并未有效降低ICU患者的死亡率。,1、Garnacho-Montero J, et al. Int

7、 J Antimicrob Agents. 2008 Nov;32 Suppl 2:S137-41. 2、Shorr AF, et al. Crit Care Med. 2005 Sep;33(9):1928-35; quiz 1936.,*CI：置信區(qū)間,ICU患者死亡率在安慰劑對(duì)照組中介于10.8%38.8%，在氟康唑治療患者中介于12.3%50.0%；總的來(lái)說(shuō)氟康唑?qū)CU死亡率缺乏影響，OR為0.87（9% CI：0.591.28；PNS）。,棘白菌素類(lèi)藥物中，卡泊芬凈最具臨床優(yōu)勢(shì),1、Garnacho-Montero J, et al. Int J Antimicrob Agents

8、. 2008 Nov;32 Suppl 2:S137-41.,棘白菌素是嚴(yán)重念珠菌血癥患者的優(yōu)先選擇藥物，在現(xiàn)有的三種棘白菌素藥物中，卡泊芬凈相對(duì)米卡芬凈和阿尼芬凈更具臨床優(yōu)勢(shì)。,棘白菌素可治療危重患者共病情況,1、Garnacho-Montero J, et al. Int J Antimicrob Agents. 2008 Nov;32 Suppl 2:S137-41.,非中性粒細(xì)胞減少癥危重患者的念珠菌血癥治療指南,1、Garnacho-Montero J, et al. Int J Antimicrob Agents. 2008 Nov;32 Suppl 2:S137-41.,卡泊芬凈

9、首選用于唑類(lèi)藥物治療過(guò)的患者以及嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克患者,瑞士的一個(gè)多學(xué)科專(zhuān)家組制定了關(guān)于真菌感染的治療指南，包括中性粒細(xì)胞減少癥患者：可首選卡泊芬凈治療唑類(lèi)藥物治療過(guò)的患者以及嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克患者。,1、Garnacho-Montero J, et al. Int J Antimicrob Agents. 2008 Nov;32 Suppl 2:S137-41. 3、Flckiger U, et al. Swiss Med Wkly. 2006 Jul 22;136(29-30):447-63.,西班牙研究小組關(guān)于初始治療選擇的建議,1、Garnacho-Montero J, et al. Int J Antimicrob Agents. 2008 Nov;32 Suppl 2:S137-41.,IDSA指南建議:棘白菌素可作為念珠菌血癥患者的一線(xiàn)選擇,1、Garnacho-Montero J, e