1、超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯,瑞金醫(yī)院北院 麻醉科,1,局部解剖的體表標(biāo)志、動脈搏動 針刺感覺異常 神經(jīng)刺激器探查定位技術(shù),傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯方法,2,方法的盲目性 嚴(yán)重并發(fā)癥（氣胸或血管內(nèi)局麻藥注射） 神經(jīng)鞘存在纖維隔，妨礙了局麻藥的擴(kuò)散 個體解剖學(xué)上的變異,存在的問題,3,如何解決這些問題？ 尋找一種全新的神經(jīng)阻滯,超聲引導(dǎo)技術(shù),4,聲波是一種機(jī)械振動可以通過介質(zhì)進(jìn)行傳播。 超聲波的三個重要參數(shù) 頻率 f：聲波每秒振動次數(shù)，Hz。 波長 ：聲波在一個振動周期內(nèi)所通過的距離，mm 聲速 C：聲波在介質(zhì)中每秒傳播的距離，m/s C = f x 人體軟組織聲速平均為1540m/s,超聲技術(shù)的基礎(chǔ)知識,5,兩個

2、重要的概念 穿透性 與波長相關(guān) 分辨力 與頻率相關(guān) 分辨力（頻率）提高時，穿透性（波長）便降低。,超聲技術(shù)的基礎(chǔ)知識,6,神經(jīng)及周圍結(jié)構(gòu)的超聲回聲表現(xiàn),7,超聲掃描可精確定位神經(jīng)，局麻藥可視化 可提高操作成功率和麻醉質(zhì)量 可縮短藥物起效時間和降低局麻藥用量 操作時病人更舒適、適應(yīng)范圍更廣 克服解剖變異帶來的穿刺困難,超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯的優(yōu)點,8,進(jìn)針時必須觀察到穿刺針 探頭輕微的移動或成角可使成像顯著改變 選擇適合的超聲頻率，獲得最清晰的圖像 對彩色血流指示、圖像放大、聚焦及圖像保存技術(shù)非常熟悉。,超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的注意事項,9,超聲結(jié)合刺激儀神經(jīng)阻滯,超聲+神經(jīng)刺激儀就是雙保險 同時也大大提

3、高了阻滯的成功率和效果,10,超聲引導(dǎo)下的臂叢神經(jīng)阻滯 超聲引導(dǎo)下的股神經(jīng)阻滯 超聲引導(dǎo)下的股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯 超聲引導(dǎo)下的腹橫平面阻滯,常用的超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯,11,超聲引導(dǎo)下的臂叢神經(jīng)阻滯,臂叢神經(jīng)通常起源于由C5-T1脊神經(jīng)前支組成的5條神經(jīng)根。,12,超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯,由相對應(yīng)的椎間孔發(fā)出后，5條神經(jīng)根交匯形成3條上下重疊的神經(jīng)干上干、中干和下干，從由前斜角肌和中斜角肌形成的斜角肌間隙中穿過,13,超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯,適應(yīng)證：肩部麻醉與鎮(zhèn)痛，包括鎖骨和近端肱骨。 患者體位：半坐位，肩部自然下垂，頭稍微轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。 探頭類型：高頻線陣探頭。,14,超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神

4、經(jīng)阻滯,探頭位置：橫向放置在頸部，橫跨頸外靜脈表面，約鎖骨上3-4cm處。,目標(biāo)神經(jīng),15,超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯,探頭橫向放置于胸鎖乳突肌上、環(huán)狀軟骨外側(cè)，向外側(cè)橫向移動探頭，辨別出位于前、中斜角肌之間的臂叢神經(jīng)。,當(dāng)超聲下難以顯示肌間溝臂叢時，可將探頭放在鎖骨上窩底部，臂叢位于鎖骨下動脈的外上方，從鎖骨向頭側(cè)追溯臂叢到理想的水平。,16,超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯,進(jìn)針方法 建議采取平面內(nèi)法由外向內(nèi)進(jìn)針。直接觀察C6神經(jīng)根近端的藥物注射，局麻藥沿肌間溝擴(kuò)散并浸潤C(jī)5-C6和C7神經(jīng)根。 如果局麻藥在某處神經(jīng)根的浸潤不理想，可調(diào)整針的位置再次注射。,17,超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯

5、,18,超聲引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)阻滯,適應(yīng)證：肘部、前臂、腕部和手部的麻醉與鎮(zhèn)痛。 患者體位：半坐位，上肢外展，肘部屈曲。 探頭類型：高頻線陣探頭。,19,超聲引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)阻滯,探頭位置：探頭垂直于神經(jīng)血管束的長軸放置。 神經(jīng)血管束在該處非常表淺，可見其圍繞在腋動脈周圍：正中神經(jīng)通常位于腋動脈的淺部（前面），尺神經(jīng)在中間稍靠后，橈神經(jīng)在后方。,20,超聲引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)阻滯,進(jìn)針方法：平面內(nèi)法，由外向內(nèi)（由上向下）進(jìn)針。 這些分支都比較表淺，小角度進(jìn)針即可，針也顯示得更好。,21,超聲引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)阻滯,多點法超聲引導(dǎo)腋路臂叢阻滯,22,超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯,股神經(jīng)既是運(yùn)動神經(jīng)也是感

6、覺神經(jīng)，在腹股溝韌帶下方，股神經(jīng)位于股動脈外側(cè)，股靜脈位于最內(nèi)側(cè)。 股神經(jīng)在腹股溝韌帶下方3-4cm處分出前支和后支。,23,超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯,適應(yīng)證：大腿前面 、股骨、膝關(guān)節(jié)手術(shù) 探頭位置：橫向放置、靠近腹股溝 目標(biāo)：局麻藥在股神經(jīng)周圍擴(kuò)散 局麻藥：20-30ml,24,超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯,超聲圖像上可見股靜脈位于最內(nèi)側(cè)，易被探頭壓癟。股動脈在股靜脈外側(cè)，股神經(jīng)在股動脈外側(cè)。 提示：輕輕向尾側(cè)傾斜探頭，常常更易于顯示股神經(jīng)，可以與背景區(qū)別更明顯。,25,超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯,探頭橫向置于大腿根部，獲得股神經(jīng)和血管的短軸切面。 建議將探頭置于腹股溝折痕上方1cm處，此處的神經(jīng)組織更為致密

7、,26,超聲引導(dǎo)下股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯,股外側(cè)皮神經(jīng)（LFCN）發(fā)出大約2-5個分支支配大腿的外上部皮膚。 股外側(cè)皮神經(jīng)通常位于闊筋膜張?。═FLM）和縫匠?。⊿aM）之間，髂前上棘（ASIS）內(nèi)下1-2cm，皮下0.5-1.0cm處。,27,超聲引導(dǎo)下股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯,阻滯范圍 股外側(cè)皮神經(jīng)的阻滯提供大腿前外側(cè)的麻醉和鎮(zhèn)痛。 觸診髂前上棘探頭初始放置在髂前上棘內(nèi)下2cm處，適當(dāng)調(diào)整。,28,超聲引導(dǎo)下股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯,股外側(cè)皮神經(jīng)（LFCN）阻滯時探頭位置和進(jìn)針點 成人，5-10ml局麻藥足以成功阻滯,29,超聲引導(dǎo)下股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯,股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯,30,超聲引導(dǎo)下TAP阻滯,腹橫平面（TAP）阻滯 前腹壁（皮膚、肌肉和壁腹膜）是由低位胸神經(jīng)（T7-T12）和第一對腰神經(jīng)（L1）的前支支配的。這些神經(jīng)的終末支都在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間經(jīng)過到外側(cè)腹壁。,31,超聲引導(dǎo)下TAP阻滯,適應(yīng)證：剖腹手術(shù)、闌尾切除術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、腹壁成形術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛 探頭位置：橫向放置在肋緣和髂棘之間的腋前線處的腹壁 目標(biāo)：局麻藥