1、潰瘍性結(jié)腸炎內(nèi)鏡下診斷和鑒別診斷,潰瘍性結(jié)腸炎（UC）,病變以侵犯大腸（直腸和結(jié)腸）黏膜與黏膜下層為主。我國潰瘍性結(jié)腸炎多見于青、中年，以輕、中型病例為主。近年來的研究表明，本病的發(fā)病率呈明顯上升趨勢。,內(nèi)鏡檢查是本病的首選的診斷方法之一，但由于內(nèi)鏡下觀察到的黏膜改變有時缺乏特異性，往往因與其他結(jié)腸炎性病變有多種表現(xiàn)上的交叉和重疊而造成診斷困難，而延誤治療時間。因此，本講想通過對內(nèi)鏡下一些圖片的復(fù)習(xí)，加深對本病的認識和提高確診率。,一、 結(jié)腸鏡檢查對潰瘍性結(jié)腸炎的意義和時機1、意義：（1）判斷是否潰瘍性結(jié)腸炎；（2）明確病變累及范圍；（3）進行病理組織學(xué)檢查；（4）摘除較大的假性息肉；（5）發(fā)

2、現(xiàn)早期癌變；（6）治療隨訪。,2、時機：以下情況不能或暫緩結(jié)腸鏡檢查（1） 急性期重癥患者；（2）已經(jīng)發(fā)生嚴重并發(fā)癥腸穿孔、腹膜炎、中毒性巨結(jié)腸等；（3）嚴重衰竭患者；（4）其他腸鏡檢查禁忌癥，如精神病、嚴重心肺疾病等,二、潰瘍性結(jié)腸炎的內(nèi)鏡典型表現(xiàn)1、病變多從直腸段開始，倒灌累及全結(jié)腸。2、病變呈彌漫性改變，無組織間隔。3、腸壁黏膜多發(fā)性潰瘍，周圍充血水腫。4、黏膜粗糙呈顆粒狀，血管網(wǎng)模糊，質(zhì)脆易出血，或附有膿性分泌物。5、可見假性息肉。6、結(jié)腸袋往往變鈍或消失。,大量黏液的排出是潰結(jié)急性發(fā)作的一種早期征象,嚴重活動性潰結(jié)伴有大量自發(fā)性出血表面膿苔,潰瘍性直腸炎？,緩解期：主要以黏膜萎縮和假

3、性息肉為特征。根據(jù)假性息肉數(shù)目及密度分萎縮性大腸型、假性息肉型和混合型。萎縮性大腸型：黏膜呈萎縮性改變，無或很少有假性息肉存在。,假性息肉型：假性息肉數(shù)目眾多，分布密集，伴有黏膜萎縮性改變及皺襞消失?；旌闲停涸谖s改變的基礎(chǔ)上，有少量散在分布的假性息肉。,暴發(fā)性潰瘍性結(jié)腸炎 是最嚴重的一種類型。內(nèi)鏡表現(xiàn)：病變累及全結(jié)腸，腸腔擴大，結(jié)腸袋和半月襞消失，黏膜明顯充血、糜爛、出血，膿血性滲出物覆蓋，潰瘍相互融合匯集成片，甚至有大量黏膜剝離，形成假膜樣結(jié)構(gòu)。此時腸鏡檢查不能注氣過多，操作不慎極易造成穿孔。,三、內(nèi)鏡下的鑒別診斷1、感染因素引起的炎癥結(jié)腸感染，臨床癥狀可以與潰瘍性結(jié)腸炎及為相似。內(nèi)鏡下改

4、變也不易鑒別。此時就需要我們詳細的病史了解，結(jié)合糞便的病原學(xué)檢查來診斷。不要過于自信，沒結(jié)合病史，而下錯誤診斷。,抗生素相關(guān)性結(jié)腸炎，可見到星羅棋 布分布的乳絡(luò)樣斑快,偽膜性結(jié)腸炎,2、與動力學(xué)障礙有關(guān)的結(jié)腸炎較常見的有憩室相關(guān)性結(jié)腸炎和孤立性直腸潰瘍綜合征等。共同特征均受直結(jié)腸動力學(xué)的影響，臨床表現(xiàn)可以有排便不規(guī)則、腹痛、出血等。急性憩室炎內(nèi)鏡特征主要有由于過度痙攣所致的管腔明顯狹窄，皺襞出現(xiàn)片狀或彌漫性紅斑。,孤立性直腸潰瘍綜合征結(jié)腸鏡檢查典型表現(xiàn)為直腸見一白色基底的淺潰瘍，周圍為紅斑狀黏膜所包圍，大小0.55cm不等。潰瘍可為單一或多發(fā)；大多數(shù)損害位于直腸前壁距齒狀線415cm，通?？砂?/p>

5、有直腸黏膜脫垂。,3、繼發(fā)于血管灌注不足的結(jié)腸炎缺血性結(jié)腸炎多見于老年人和有血管性損害疾病（如SLE等）的患者。其結(jié)腸鏡檢查常可見黏膜充血、水腫，血管紋理模糊，點片狀紅斑及糜爛?？v行潰瘍或不規(guī)則形潰瘍，呈節(jié)段性、片狀分布，病變黏膜與周圍正常黏膜界線分明。內(nèi)鏡檢查時間較晚，可見黏膜結(jié)節(jié)狀隆起，即所謂“假瘤征”。,局部缺血性損傷的急性期,局部缺血損傷早期,4、 治療與介入措施所致的結(jié)腸炎這些結(jié)腸炎內(nèi)鏡下有時可類似潰結(jié)或克羅恩病的表現(xiàn)，造成混淆。如放射性結(jié)腸炎結(jié)腸鏡檢查可見黏膜顆粒感，質(zhì)脆，以及廣泛的毛細血管擴張。10%的患者可發(fā)生散在的潰瘍，潰瘍多發(fā)生在距肛緣5cm的直腸前壁上。應(yīng)注意病史的了解。

6、,慢性放射性直腸炎,5、不典型結(jié)腸炎膠原性結(jié)腸炎和淋巴細胞性結(jié)腸炎是兩種不典型形式的炎癥性腸病，不常見。一般表現(xiàn)為非血性的水樣腹瀉，結(jié)腸鏡下黏膜可無明顯異常，但有時可類似于潰結(jié)表現(xiàn)，診斷取決于黏膜活檢出現(xiàn)特異性組織病理學(xué)改變。,四、潰瘍性結(jié)腸炎與結(jié)直腸惡性腫瘤1、發(fā)生率：總體而言，大約3%的潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)生癌變，較正常高35倍。有報道其癌變危險性逐年遞增1%2%，國內(nèi)報道稍低些。,2、影響因素 潰結(jié)發(fā)生癌變與結(jié)腸炎累及的范圍、炎癥活動情況、患病病程、初發(fā)年齡、是否合并原發(fā)性硬化性膽管炎及結(jié)腸癌家族史等密切相關(guān)。,3、內(nèi)鏡監(jiān)測 目的是希望能在患者發(fā)生癌變之前檢測出不典型增生，從而可進行與檢查結(jié)果

7、相關(guān)的治療。不典型增生是目前通用的“金標(biāo)準(zhǔn)”，因為組織學(xué)上確定為不典型增生者50%可同時合并有結(jié)腸癌。,有學(xué)者提出監(jiān)測方案：活檢陰性（無不典型增生）定期隨訪（2年），不確定短期隨訪（6個月1年），輕度不典型增生短期隨訪（36個月），如伴有可疑肉眼病變，應(yīng)考慮結(jié)腸切除。重度不典型增生考慮結(jié)腸切除。對具有腺瘤背景的患者監(jiān)測時發(fā)現(xiàn)輕度不典型增生，建議行結(jié)腸切除。,我國的診療規(guī)范中提到：對病程810年以上的廣泛性結(jié)腸炎及全結(jié)腸炎，病程3040年以上的左半結(jié)腸炎，直乙結(jié)腸炎患者，應(yīng)行監(jiān)測性結(jié)腸鏡檢查，至少2年一次。組織學(xué)檢查如有異型增生，更應(yīng)密切隨訪，如重度異型增生，一經(jīng)確認即行手術(shù)治療。,五、其他內(nèi)鏡在潰瘍性結(jié)腸炎診斷的應(yīng)用價值1、放大腸鏡放大腸鏡檢查是通過噴灑染料后觀察大腸腺開口結(jié)構(gòu)的大腸鏡檢查?？梢愿敿毜挠^察黏膜及腺體開口情況，并可通過放大觀察所捕捉到的毛細血管圖像，對潰結(jié)再生血管的炎癥愈合過程進行評價，以及對潰結(jié)長期病程中不典型增生和