1、,壓瘡護(hù)理,南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院,匯報內(nèi)容,一、壓瘡評估 二、壓瘡預(yù)防 三、壓瘡處理 四、壓瘡護(hù)理的誤區(qū),壓瘡評估,壓瘡評估,壓瘡評估,懷疑深層組織損傷期,潛在的軟組織受壓力或剪切力的損害，可導(dǎo)致完整的皮膚一些局限的區(qū)域色素改變?nèi)缱仙蚝旨t色（膚色深者較難分清），或?qū)е鲁溲乃?。與周圍的組織相比，這些區(qū)域的軟組織之前可能有疼痛、堅硬、潮濕、發(fā)熱或冰冷。 特別說明：此期必須在清創(chuàng)后才能準(zhǔn)確分期。, 期 壓 瘡,皮膚受壓 血運障礙 缺氧 皮膚表皮潮紅 產(chǎn)生紅斑 出現(xiàn)指壓不會變白的紅印,表現(xiàn)：紅、腫、熱、麻木或觸痛，皮膚完整性未破壞，為可逆性改變, 期 壓 瘡,完整的水皰 分離的表皮層 水皰破

2、裂 表皮分離后破裂 表皮或真皮受損，但尚未穿透真皮,表現(xiàn)：疼痛、水皰、破皮或小淺坑, 期 壓 瘡,表皮或真皮全部受損，穿入皮下組織 但尚未穿透筋膜及肌肉層,表現(xiàn)：有不規(guī)則形狀的深凹，傷口基部與傷口邊緣連接處可能有潛行凹洞，可有壞死組織及滲液，但傷口基部基本無痛感, 期 壓 瘡,暴露的骨骼 全皮層損害，涉及肌肉，骨骼,表現(xiàn)：肌肉或骨頭暴露，可有壞死組織、潛行深洞、瘺管、滲出液,壓 瘡 分 期,不可分期： 失去全層皮膚組織，潰瘍底部被傷口床的腐痂（包括黃色、黃褐色、綠色、褐色）和/或痂皮（黃褐色、褐色和黑色）覆蓋，只有腐痂或痂皮剝落，才能確定正真的深度和分期。 特別說明：足部穩(wěn)定的干痂作為生物屏障

3、不去除。,外源性因素 內(nèi)源性因素,二、壓瘡危險因素,壓瘡-外源性因素,1、壓力； 2、剪切力； 3、摩擦力； 4、潮濕。,1、營養(yǎng) 2、組織灌注狀態(tài) 3、年齡 4、體重 5、體溫 6、精神心理因素,壓瘡-內(nèi)源性因素,三、壓瘡常見部位,坐位,壓 瘡 常 見 部 位,仰臥位,壓 瘡 常 見 部 位,俯臥位,壓 瘡 常 見 部 位,側(cè)臥位,老年人 皮膚干燥，缺乏彈性，皮下脂肪萎縮、變薄，皮膚易損性增加。 肥胖者 過重的機(jī)體增大了承重部位的壓力 身體衰弱者、營養(yǎng)不佳 受壓處缺乏肌肉、脂肪組織的保護(hù) 神經(jīng)系統(tǒng)疾病者 長期臥床，身體局部組織長期受壓 水腫病人 水腫降低了皮膚抵抗力，并增加對承重部位的壓力

4、疼痛病人 強(qiáng)迫體位而活動減少 石膏固定病人 翻身活動受限，局部不平整 大小便失禁病人 理化因素的刺激 發(fā)熱病人 排汗增多，刺激皮膚 使用鎮(zhèn)靜劑的病人 活動減少,四、壓瘡高危人群,Braden評估表,評分內(nèi)容 評分標(biāo)準(zhǔn) 1分 2分 3分 4分 感覺 完全受限 非常受限 輕度受限 未受損害 潮濕 持久潮濕 非常潮濕 偶爾潮濕 很少潮濕 活動 臥床不起 局限于椅 偶爾步行 經(jīng)常步行 移動 完全不能 嚴(yán)重受限 輕度受限 不受限 營養(yǎng) 非常差 可能不足 適當(dāng) 良好 （摩擦和 剪切力） 有問題 有潛在問題 無明顯問題 總分:,判定標(biāo)準(zhǔn),1518分： 輕度危險 1314分： 中度危險 1012分以下： 高度

5、危險 9分以下： 極度危險,壓瘡護(hù)理,壓瘡評估時機(jī) 首次評估：所有入院患者都必須篩查皮膚有無壓瘡，入院時高?；颊咴u估率達(dá)100%。 再次評估:高危患者以后2448h評估1次，病情變化時隨時評估，危重患者每班檢查皮膚。,壓瘡評估,小結(jié)壓瘡評估流程 第一步：選擇評估對象：臥床、癱瘓、大小便失禁、坐輪椅、大手術(shù)后、營養(yǎng)不良、危重和意識不清患者 第二步：選擇Braden計分表評估 第三步：采用詢問、觀察和檢查的方法現(xiàn)場評估 第四步：統(tǒng)計總分，判斷壓瘡危險因素 第五步：根據(jù)不同危險程度處理,壓瘡預(yù)防,預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵措施流程,壓瘡預(yù)防,入院患者預(yù)防壓瘡流程 1.患者入院，床位護(hù)士2小時內(nèi)檢查皮膚 2.床位

6、護(hù)士2小時內(nèi)Braden評估壓瘡風(fēng)險 3. Braden 分值16分使用防壓瘡床墊，翻身記錄 4. Braden 12分有預(yù)警標(biāo)識，護(hù)士長本班訪視病人 5.Braden 分值12分特殊受壓部位使用減壓敷料 6. Braden 分值12分 告知家屬 7.分值12分床位護(hù)士48h內(nèi)填寫預(yù)警上報表 8.分值12分科護(hù)士長一周內(nèi)訪視病人，填寫監(jiān)管記錄 9.指導(dǎo)護(hù)工翻身使用便器技巧 10.告知家屬預(yù)防壓瘡的措施、營養(yǎng)知識、,壓瘡預(yù)防,預(yù)防措施,壓瘡創(chuàng)面的處理,壓瘡的處理原則 緩解壓力、摩擦力、剪切力 避免傷口基部過度潮濕 加強(qiáng)營養(yǎng)治療 對壓瘡進(jìn)行正確的分期評估，采取恰當(dāng)?shù)膭?chuàng)面處理方法和選擇合適的敷料，促

7、進(jìn)壓瘡愈合,壓瘡創(chuàng)面的處理,壓瘡創(chuàng)面的處理,創(chuàng)面護(hù)理操作流程 協(xié)助患者取舒適體位，暴露壓瘡部位，以治療巾墊于壓瘡部位下 移除舊敷料，辨別壓瘡及分期 創(chuàng)面的局部評估：觀察壓瘡的部位、大小、創(chuàng)面組織形態(tài)、潛行、竇道、滲出液等 針對壓瘡的分期及創(chuàng)面情況給予恰當(dāng)?shù)奶幚?壓瘡創(chuàng)面的處理,一期：淤血紅潤期,禁忌按摩； 粘貼透明薄膜，如無脫落通常一周左右更換； 或每隔4-6h應(yīng)用賽膚潤輕揉受壓部位。 只要有可能，不要將患者翻轉(zhuǎn)壓到先前受壓后仍發(fā)紅的身體表面,賽膚潤是一種液體輔料。 每天使用可以緩解由于壓力、浸漬、摩擦力等引起的癥狀，同時保護(hù)危險部位的皮膚。 可在皮膚表面形成脂質(zhì)保護(hù)膜，覆蓋、隔離保護(hù)皮膚。 可限制表皮水分流失，防止皮膚干燥等。 可促進(jìn)受傷皮膚或風(fēng)險區(qū)域皮膚修復(fù)的作用。 適應(yīng)癥：壓力性潰瘍（如：I期紅斑期;II期未破損的水泡皮膚），皮膚干燥癥狀及風(fēng)險區(qū)域的皮膚表面。,二期：炎性浸潤期,直徑5mm的大水皰按血皰處理的方法。,血皰和水皰的處理 安爾碘消毒-用生理鹽水棉球?qū)⒍嘤嗟南疽呵逑锤蓛?針刺后將液體排出-粘貼透明敷料-并在敷料外