1、病例討論,1,M002231102,病史,60歲，絕經(jīng)后婦女 無意中捫及右乳外上象限一直徑約2cm腫塊 乳腺鉬靶: 右乳腺外上象限腫塊，直徑2cm大小，毛刺樣，伴鈣化點(diǎn) 癥狀（-） 胸片檢查：T5一溶骨性病灶 經(jīng)CT掃描明確骨占位，惡性可能 ECT確認(rèn)全身單一骨病灶,CT掃描發(fā)現(xiàn)T5溶骨型/混合型骨病灶,骨掃描沒有發(fā)現(xiàn)其他骨病灶,治療方案,右乳腫塊切除術(shù) 臨床分期：T1NxM1 術(shù)后病理: 浸潤性導(dǎo)管癌, ER+ , PR+ , Her-2 陰性 術(shù)后內(nèi)分泌治療 (來曲唑 2.5mg qd),問題1,您是否會考慮雙膦酸鹽治療該患者？ 是 否,雙膦酸鹽（BP）在腫瘤骨轉(zhuǎn)移治療中的地位,問題2,您

2、考慮該患者何時開始雙膦酸鹽治療? 馬上開始雙膦酸鹽治療 出現(xiàn)骨痛后,開始使用雙膦酸鹽 當(dāng)出現(xiàn)骨相關(guān)事件后,開始使用雙膦酸鹽 當(dāng)骨疾病進(jìn)展后,開始使用雙膦酸鹽,乳腺癌骨轉(zhuǎn)移無骨痛時使用唑來膦酸獲益更多,Costa L, et al. Presented at: 31st Annual European Society for MedicalOncology, 2006. Abstract 178P.,乳腺癌骨轉(zhuǎn)移雙膦酸鹽應(yīng)用中國專家共識,惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移及骨相關(guān)疾病臨床診斷與治療總論（2010年版）,2011年ASCO乳腺癌骨轉(zhuǎn)移治療指南,推薦X線/CT/MRI等影像學(xué)檢查有骨破壞時開始使用靜脈雙

3、膦酸鹽 推薦每3-4周使用靜脈唑來膦酸(4 mg via 15-minute infusion)或帕米膦酸(90 mg via 2-hour infusion) 未推薦口服雙膦酸鹽 雙膦酸鹽應(yīng)持續(xù)使用直至患者不能耐受 或一般狀況顯著下降,/cgi/doi/10.1200/JCO.2010.32.5209,開始使用雙膦酸鹽的時機(jī)2008年雙膦酸鹽國際指南,骨轉(zhuǎn)移診斷后就開始接受雙膦酸鹽治療，即便確診時沒有癥狀,There is a paucity of data for optimal use of BP, mainly regarding initi

4、ation and treatment duration. To maximize the benefit of BP treatment, the panel suggested the start of therapy as soon as bone metastases are diagnosed by radiographic techniques, even if they are asymptomatic.,M. Aapro ，et al,M.Aapro，et al，Annals of Oncology 19: 420432, 2008,問題3,您會使用何種雙膦酸鹽? 氯曲膦酸 帕

5、米膦酸 伊班膦酸 唑來膦酸,雙膦酸鹽的適應(yīng)癥,歐洲批準(zhǔn)= 全球批準(zhǔn)=,Novartis data on file,雙膦酸鹽減少乳腺癌患者SRE的薈萃分析,帕米膦酸 90 mg 23% .001 (Aredia protocols 18 4:1-38.,多發(fā)性事件分析：唑來膦酸 vs 帕米膦酸,Rosen LS, et al. Cancer. 2003;98:1735-1744.,Risk ratio (zoledronic acid 4 mg versus pamidronate),對照帕米膦酸，唑來膦酸減少骨并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險20%,2011年ASCO 乳腺癌骨轉(zhuǎn)移治療指南,推薦每3-4周使用靜

6、脈唑來膦酸(4 mg via 15-minute infusion)或帕米膦酸(90 mg via 2-hour infusion) 未推薦口服雙膦酸鹽 雙膦酸鹽應(yīng)持續(xù)使用直至患者不能耐受或一般狀況顯著下降,/cgi/doi/10.1200/JCO.2010.32.5209,國際專家委員會雙膦酸鹽治療實(shí)體瘤應(yīng)用指南,乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者，最好使用含氮、靜脈注射的雙膦酸鹽，口服氯屈膦酸僅應(yīng)用在不能接受正規(guī)住院治療的患者 靜脈用雙膦酸鹽中，只有唑來膦酸和帕米膦酸在多個骨相關(guān)事件臨床終點(diǎn)中有統(tǒng)計學(xué)顯著性差異,M. Aapro, et al. Annals of

7、 Oncology. 2008;19:420-432,隨訪6個月,患者在使用唑來膦酸6個月后，突發(fā)腰背疼痛 復(fù)查CT后，骨病灶無明顯進(jìn)展 胸椎T4-6的局部放療,問題4,此時，雙膦酸鹽的治療方案？ 停止雙膦酸鹽治療 繼續(xù)原來唑來膦酸治療 更換另外一種雙膦酸鹽 更改原來用藥的劑量,唑來膦酸持續(xù)減少乳腺癌患者第二次發(fā)生SRE風(fēng)險,對照帕米膦酸，唑來膦酸更多減少1/3的第二次SRE發(fā)生風(fēng)險*,*As determined by Andersen-Gill multiple event analysis. Zheng M, et al. Presented at: 9th St. Gallen Int

8、ernational Consensus Conference on Primary Therapy of Early Breast Cancer, 2005. Poster 104.,Riskreduction,所有SREs,Relative risk,In favor of zoledronic acid,In favor of pamidronate,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1,1.2,1.4,1.6,1.8,2,.015,P value,0.711,29%,.045,0.690,31%,除了首次SRE,問題5,如果患者之前使用氯曲膦酸或帕米膦酸，出現(xiàn)骨痛后,您會： 停止雙膦

9、酸鹽治療 繼續(xù)使用氯曲或帕米膦酸 更換至唑來膦酸 更改原來雙膦酸鹽劑量,即使其他雙膦酸鹽治療失敗，換用唑來膦酸仍可獲益,研究設(shè)計 接受氯膦酸鹽或帕米膦酸治療同時發(fā)生骨相關(guān)事件 (SRE)或出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移進(jìn)展的患者 接受唑來膦酸治療：4mg/月，共3個月 研究終點(diǎn)：BPI評分；生活質(zhì)量；骨標(biāo)記物 結(jié)果 疼痛顯著改善 (P0.001) 13(41.9%)例患者疼痛緩解 NTX與基線比較顯著降低 (P =0.028),Clemons M, et al. J Clin Oncol, 2006; 24: 4895-900,Clemons M, et al. J Clin Oncol. 2006;24:489

10、5-4900.,換藥后疼痛評分和疼痛部位均有改善,隨訪2年,患者繼續(xù)唑來膦酸4 mg/月治療，共 2 年 骨痛緩解 CT掃描復(fù)查骨病灶沒有疾病進(jìn)展 沒有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移,骨病灶和骨周圍組織保持疾病穩(wěn)定,問題6,此時，雙膦酸鹽的治療方案? 停止雙膦酸鹽治療 4 mg/月,不確定持續(xù)時間(直至不能耐受) 4 mg/月, 直至患者再次發(fā)生SRE 減少唑來膦酸劑量，4mg/3月,2011年ASCO乳腺癌骨轉(zhuǎn)移治療指南,推薦X線/CT/MRI等影像學(xué)檢查有骨破壞時開始使用靜脈雙膦酸鹽 推薦每3-4周使用靜脈唑來膦酸(4 mg via 15-minute infusion)或帕米膦酸(90 mg via 2-ho

11、ur infusion) 未推薦口服雙膦酸鹽 雙膦酸鹽應(yīng)持續(xù)使用直至患者不能耐受或一般狀況顯著下降,/cgi/doi/10.1200/JCO.2010.32.5209,使用雙膦酸鹽的持續(xù)時間2008年雙膦酸鹽國際指南,M.Aapro，et al，Annals of Oncology 19: 420432, 2008,乳腺癌患者接受唑來和伊班膦酸治療的兩年內(nèi)都可獲益。 由于SRE的風(fēng)險在兩年后仍繼續(xù)存在，盡管缺乏數(shù)據(jù)，但仍繼續(xù)使用雙膦酸鹽。,Benefit of BP therapy with ZOL and IBA in breast cancer

12、has been shown for a treatment duration of up to 2 years. Since the risk of SREs is going to continue, the expert panel-in the absence of supporting data-recommends continuation of therapy beyond 2 years but always based on an individual risk assessment.,M. Aapro ，et al,隨訪2.5年,患者持續(xù)唑來膦酸治療（4mg/月）共2.5年

13、 出現(xiàn)右肋多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移灶 治療方案 化療方案: 多柔比星 50 mg/m2; 多烯紫杉醇 75 mg/m2 q 3 w, 6,問題7,此時，雙膦酸鹽的治療方案? 停止雙膦酸鹽治療 4 mg/月,不確定持續(xù)時間(直至不能耐受) 換用其他雙膦酸鹽 改變唑來膦酸劑量,推薦雙膦酸鹽用藥2年或更長時間治療乳腺癌骨轉(zhuǎn)移1,2,3 雙膦酸鹽應(yīng)持續(xù)使用直至患者不能耐受或一般狀況顯著下降1,2,3,長期，規(guī)律治療,1.M.Aapro, et al. Annals of Oncology.2008.19:420-432 2. 2010年惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移及骨相關(guān)疾病臨床診療專家共識3./cgi/doi/1