1、醫(yī)療安全（不良）事件,1,學(xué)習(xí)交流PPT,主動(dòng)上報(bào)，積極分析努力改進(jìn),2,學(xué)習(xí)交流PPT,全院?jiǎn)T工對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%,每百?gòu)埓参荒陥?bào)告20件,對(duì)重大不安全事件有根本原因分析（ C2； C1）,三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則,3,學(xué)習(xí)交流PPT,不良事件管理的目的及意義,加強(qiáng)薄弱環(huán)節(jié)的監(jiān)管 增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí) 落實(shí)患者安全目標(biāo) 保障患者、訪客、員工及醫(yī)院運(yùn)行安全 及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患 獲取醫(yī)療安全信息 從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制、規(guī)章制度及流程等管理系統(tǒng)上查找安全隱患 預(yù)防重大不安全事件的發(fā)生 進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 進(jìn)行流程再造,4,學(xué)習(xí)交流PPT,查找,改進(jìn),追蹤

2、,發(fā)現(xiàn),臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中，任何可能影響患者診療結(jié)果、增加病人痛苦和負(fù)擔(dān)、延長(zhǎng)住院時(shí)間并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或事故，以及影響醫(yī)療工作正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件,醫(yī)療安全（不良）事件定義,5,學(xué)習(xí)交流PPT,醫(yī)療安全（不良）事件定義,一、定義： 因素和事件 二、2個(gè)過(guò)程 臨床診療 醫(yī)院運(yùn)行 三、3個(gè)影響 影響患者診療 影響醫(yī)療運(yùn)行 影響醫(yī)務(wù)人員人身安全,6,學(xué)習(xí)交流PPT,不良事件簡(jiǎn)化定義,工作中、醫(yī)院運(yùn)行中發(fā)生錯(cuò)誤或臨界差錯(cuò) 導(dǎo)致人員損傷、財(cái)務(wù)損失、物品損失或丟失,7,學(xué)習(xí)交流PPT,不良事件報(bào)告方式,首選： 醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)（網(wǎng)報(bào)?。?次選： 1.電話報(bào)告

3、2.紙質(zhì)報(bào)告表報(bào)告（僅限于工勤人員?。?8,學(xué)習(xí)交流PPT,不良事件嚴(yán)重程度分級(jí)及報(bào)告時(shí)限,級(jí),警告事件 嚴(yán)重事件,級(jí),較嚴(yán)重事件,級(jí),中度及輕度事件,級(jí),輕微（隱患）事件,24小時(shí)內(nèi)上報(bào),48小時(shí)內(nèi)上報(bào),9,學(xué)習(xí)交流PPT,不良事件分級(jí)定義（患者）,級(jí)事件 非預(yù)期死亡，或非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成的永久性功能喪失 級(jí)事件 在疾病醫(yī)療過(guò)程中非疾病本身造成的病人機(jī)體與器官功能較嚴(yán)重的損害 級(jí)事件（輕度事件） 已經(jīng)發(fā)生錯(cuò)誤事實(shí)，給病人機(jī)體與功能造成中度損害或輕度損害后果 級(jí)事件（輕微事件） 錯(cuò)誤已經(jīng)發(fā)生，由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正，影響輕微或經(jīng)簡(jiǎn)單處理后完全康復(fù),10,學(xué)習(xí)交流PPT,級(jí)不良事件,11,學(xué)習(xí)

4、交流PPT,級(jí)不良事件,12,學(xué)習(xí)交流PPT,級(jí)不良事件（針對(duì)員工、訪客和服務(wù)、財(cái)務(wù)及環(huán)境）,13,學(xué)習(xí)交流PPT,級(jí)不良事件,14,學(xué)習(xí)交流PPT,級(jí)不良事件,15,學(xué)習(xí)交流PPT,級(jí)不良事件,16,學(xué)習(xí)交流PPT,級(jí)不良事件,17,學(xué)習(xí)交流PPT,級(jí)不良事件,18,學(xué)習(xí)交流PPT,不良事件分級(jí)及對(duì)策行動(dòng),19,學(xué)習(xí)交流PPT,不良事件分級(jí)及對(duì)策行動(dòng),20,學(xué)習(xí)交流PPT,主動(dòng)性,保密性,非處罰性,公開性,報(bào)告原則,醫(yī)院各科室、 部門和個(gè)人都可主動(dòng)參與上報(bào),對(duì)報(bào)告部門及報(bào)告人身份信息保密,不作為處罰依據(jù),事件分析結(jié)果以公告形式向全院開放,21,學(xué)習(xí)交流PPT,A,B,涉及到醫(yī)療事故、潛在事故

5、征象、嚴(yán)重差錯(cuò)或緊急意外事件，若處理不當(dāng)會(huì)造成不良影響的事件,強(qiáng)制報(bào)告 、級(jí),自己或他人主動(dòng)將工作中的差錯(cuò)、不安全事件、潛在的安全隱患,自愿報(bào)告 、 級(jí),報(bào)告要求,22,學(xué)習(xí)交流PPT,醫(yī)療不良事件,器械不良事件,護(hù)理不良事件,行政后勤（綜合）不良事件,藥品不良事件,不良事件分類,23,學(xué)習(xí)交流PPT,不良事件處理,科室上報(bào),醫(yī)療不良事件,護(hù)理不良事件,器械不良事件,藥品不良事件,綜合不良事件,醫(yī)務(wù)科,護(hù)理部,設(shè)備科,藥學(xué)部,總務(wù)科、 信息科等,以院內(nèi)網(wǎng)報(bào)為主,紙質(zhì)報(bào)告為主,24,學(xué)習(xí)交流PPT,不良事件報(bào)告管理時(shí)限（重大不良事件）,1.現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查時(shí)限 1-3天 2.調(diào)查報(bào)告完成時(shí)限 3天 3.

6、審核及上報(bào)時(shí)限 3天 4.上報(bào)部門管理員（負(fù)責(zé)紙質(zhì)及電話報(bào)告錄入及審核、指導(dǎo)改進(jìn)、效果評(píng)價(jià)） 醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、藥學(xué)部、設(shè)備科 5.職能部門每季度完成本部門不良事件分析報(bào)告,25,學(xué)習(xí)交流PPT,非計(jì)劃二次重返住院或二次手術(shù),1,2,醫(yī)療意外事件,3,嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥、輸血反應(yīng),4,手術(shù)或操作異物留置體內(nèi),5,手術(shù)部位擺放錯(cuò)誤、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤，患者信息記錄錯(cuò)誤,醫(yī)療類不良事件,6,各類輔助檢查誤診或漏診，報(bào)告錯(cuò)誤或遺漏重要病情描述，影響診療,26,學(xué)習(xí)交流PPT,護(hù)士未及時(shí)發(fā)現(xiàn)住院患者死亡，或發(fā)現(xiàn)患者死亡時(shí)已無(wú)搶救指征,1,2,嬰幼兒丟失，病人走失、自傷、自殺事件（含未遂）,3,4,護(hù)理人員發(fā)

7、錯(cuò)藥、輸錯(cuò)液、輸錯(cuò)血或錯(cuò)誤注射,護(hù)理類不良事件,5,藥品、血液、標(biāo)本、器械或遺體丟失或標(biāo)簽錯(cuò)誤,病人出現(xiàn)跌倒/墜床/壓瘡（除外難免壓瘡）事件,非計(jì)劃拔管事件,6,7,病人穿刺輸液部位出現(xiàn)滲血、滲液、血腫、感染、脈管炎或 皮炎等,27,學(xué)習(xí)交流PPT,1,藥品因質(zhì)量原因被主管部門查封、損毀，毒麻藥品丟失,2,發(fā)出國(guó)家規(guī)定或藥品說(shuō)明書規(guī)定明顯配伍禁忌的藥物,3,發(fā)出超極量、過(guò)期的或不合格的藥品,4,藥庫(kù)或藥房發(fā)錯(cuò)藥（錯(cuò)誤的藥品、數(shù)量、劑量、劑型或科室等）,5,患者誤服、漏服、錯(cuò)服藥品,藥品類不良事件,6,藥庫(kù)購(gòu)入不合格藥品或假藥,7,嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)（如休克、死亡、剝脫性皮炎、偽膜性腸炎等），聚

8、集的藥物不良反應(yīng),28,學(xué)習(xí)交流PPT,使用各種醫(yī)療器械、耗材導(dǎo)致患者出現(xiàn)非治療效果的損傷,1,器械、耗材因質(zhì)量原因被主管部門查封，設(shè)備耗材損毀或丟失,2,各種醫(yī)療器械漏電、自燃或電傷患者,3,4,強(qiáng)制劑量設(shè)備未按期進(jìn)行劑量監(jiān)測(cè)導(dǎo)致檢查結(jié)果不準(zhǔn)確,5,急救生命支持類設(shè)備未處于備用狀態(tài)，影響臨床治療或搶救,器械類不良事件,6,設(shè)備在使用過(guò)程中出現(xiàn)故障影響患者診療,29,學(xué)習(xí)交流PPT,1,突然斷電、電梯困人或火災(zāi)；后勤人員的各類違規(guī)操作行為導(dǎo)致漏電、漏水、漏氣、漏油等,2,監(jiān)控中心值班人員離崗,3,因建筑、設(shè)施因素導(dǎo)致的患者受傷事件,4,送錯(cuò)患者、藥品、血液、標(biāo)本、器械或遺體，以上物品丟失,綜合

9、不良事件,5,醫(yī)院?jiǎn)T工受到患者及家屬或不明身份人員的傷害,6,危險(xiǎn)品或放射性物品管理不當(dāng)，導(dǎo)致患者或醫(yī)務(wù)人員沾染或過(guò)度照射損害,30,學(xué)習(xí)交流PPT,、級(jí)不良事件：200元,、級(jí)不良事件：50元,上報(bào)獎(jiǎng)勵(lì),要求：24小時(shí)內(nèi)上報(bào)，對(duì)事件描述清晰、填報(bào)無(wú)漏項(xiàng),要求：48小時(shí)內(nèi)上報(bào)，對(duì)事件描述清晰、填報(bào)無(wú)漏項(xiàng),質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)案例：500元,要求：、級(jí)不良事件或反復(fù)發(fā)生的事件報(bào)告和控制及時(shí)，有根因分析及落實(shí)改進(jìn)，改進(jìn)有成效,31,學(xué)習(xí)交流PPT,院內(nèi)網(wǎng)報(bào)：9,行政部門,123456,32,學(xué)習(xí)交流PPT,管理要求,一、 B5條款要求: 全員員工對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100% 二、各部門不良事件定義內(nèi)容 1.所有部門和員工都有可能發(fā)生不良事件 2.可以根據(jù)本部門工作性質(zhì)，按照不良事件定義，自定義不良事件報(bào)告內(nèi)容（發(fā)生錯(cuò)誤或臨界差錯(cuò)導(dǎo)致的