1、CRRT的凝血與抗凝,馬鞍山市人民醫(yī)院ICU 舒適,濾器凝血的后果 CRRT與凝血 抗凝方案的選擇,Outline,濾器凝血的后果,中斷治療 失血 增加護士工作量 濾器的額外費用,綱 要,濾器凝血的后果 CRRT與凝血 抗凝方案的選擇,Outline,生理止血過程,血小板 凝血系統(tǒng) 纖溶系統(tǒng),損傷局部縮血管,血小板因子3(血小板磷脂),生理止血過程,血小板 凝血系統(tǒng) 纖溶系統(tǒng),凝血因子 12種+ Ca2+,抗凝血機制 內(nèi)皮細胞 抗凝血酶 蛋白C蛋白S,凝血因子一覽表,凝血系統(tǒng),凝血過程的三要素： 凝血因子、 血小板和Ca2+,內(nèi)源性凝血途徑 膠原纖維等激活因子（接觸因子） 外源性凝血途徑 組織

2、損傷產(chǎn)生因子（組織凝血激酶）,血小板因子3（PF3）或稱血小板磷脂 組織因子（TF）或凝血激酶,Anticoagulant,CRRT與凝血,體外循環(huán)激活凝血 全身炎癥的結(jié)果 腎功能衰竭的結(jié)果,血液濾器膜的接觸性激活,血漿凝血的激活,內(nèi)源性途徑的接觸性激活 血流 空氣陷阱的較低流速 局部XIIa因子的濃縮 外源性途徑的激活,剪切誘導(dǎo)的(Shear-Induced) 血小板聚集,剪切力單獨便可激活糖蛋白IIb/IIIa尚一個不同的域 (Domain) Von Willebrands 因子作為配體 非酶促 阿司匹林不敏感,CRRT與凝血,體外循環(huán)激活凝血 全身炎癥的結(jié)果 腎功能衰竭的結(jié)果,炎癥與凝血

3、,Amaral A, et.al. Intensive Care Med. 2004;30:1032-40,CRRT與凝血,體外循環(huán)激活凝血 全身炎癥的結(jié)果 腎功能衰竭的結(jié)果,腎功能衰竭與高凝狀態(tài),慢性腎功能不全 全身炎癥以及彌漫的內(nèi)皮損傷的發(fā)病 高凝狀態(tài) 激活血小板和單核細胞 有血栓事件發(fā)生的尿毒癥患者相對于無血栓事件的患者，常有較高的血小板源性微顆粒計數(shù) 抗凝血酶水平及活性 蛋白C和蛋白S 活化蛋白C抵抗素(Activated protein C resistance) 抗凝的蛋白C活力 抑制劑 激活組織因子凝血途徑,Outline,濾器凝血的后果 CRRT與凝血 抗凝方案的選擇,理想的抗

4、凝劑 抗血栓作用強 出血風(fēng)險性小 藥物監(jiān)測簡便易行，適合于ICU床邊使用 長期使用無嚴重副作用 使用過量有相應(yīng)的拮抗劑,CRRT抗凝選擇,全球抗凝方案概況,常用抗凝技術(shù),全身抗凝肝素 Unfractionated heparin（UFH） 低分子肝素（LMWH） 局部抗凝 局部枸櫞酸 局部肝素化,肝素標準抗凝方法,負荷量： 靜脈推注 10-20 U/kg 維持量： 持續(xù)泵入 5-10 U/kg/hr,肝素抗凝,肝素抗凝的效果 濾器壽命差異很大，文獻報道：14-56h 主要的問題 出血 血小板減少(HIT) 個體差異的問題，可能導(dǎo)致蓄積,監(jiān)測指標,采血位置：濾器后 監(jiān)測指標 試管法凝血時間：12

5、-20s 受主觀因素較多 受環(huán)境溫度、試管、采血量等影響 APTT：1.5-2倍（60-80s） 客觀、公認的指標 較慢，實驗室檢查約2h ACT：200250s 儀器設(shè)備因素,肝素調(diào)整,根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整肝素量（參考）,我們常用的肝素調(diào)整方法,APTT縮短 APTT 40s 追加肝素負荷劑量5-8mg 肝素遞增2-3mg/h 每2-4h復(fù)查APTT APTT 40-60s 肝素遞增1-2mg/h 每4h復(fù)查APTT,APTT延長 APTT 80-120s 肝素遞減1-2mg/h 每4h復(fù)查APTT APTT 120s 暫停肝素 必要時給予新鮮血漿補充凝血因子 每2-4h復(fù)查APTT,相關(guān)經(jīng)驗,

6、同一個患者抗凝起始劑量可參照上一次治療調(diào)整結(jié)果 APTT維持穩(wěn)定后，可q12h監(jiān)測 其他注意事項： 肝素抗凝前必須檢測凝血時間，了解基礎(chǔ)凝血功能 肝素治療期間，出現(xiàn)出血傾向，必須警惕，停用肝素 如前一次CRRT濾器壽命12h，下一次CRRT抗凝必須加強 某些重癥胰腺炎，肝素需要劑量可能較大 嚴重感染患者常容易合并凝血功能障礙,低分子肝素,抗凝作用因子 相比UFH減少出血風(fēng)險 臨床使用過程中的問題 特殊的監(jiān)測方法抗凝血酶 腎臟代謝、半衰期較長：腎衰患者蓄積作用 抗凝作用不能完全被魚精蛋白中和 分子量小，受CRRT清除 不同廠家的差異，難以有統(tǒng)一的推薦劑量 不推薦常規(guī)用于CRRT抗凝,局部枸櫞酸抗

7、凝,原理 枸櫞酸螯合鈣 方法 濾器前泵入枸櫞酸，劑量：4%枸櫞酸溶液150200 ml/h 或初始速度 = x 2 (mls/hr) BFR (mls/min) 置換液選擇無鈣型 血液入體內(nèi)前泵入鈣或另路深靜脈泵入 監(jiān)測ACT，監(jiān)測血鈣 血流速度與所需枸櫞酸量呈正比,局部枸櫞酸抗凝,調(diào)整血鈣水平 濾器鈣離子、體內(nèi)鈣離子 文獻證明 濾器壽命較肝素延長 出血風(fēng)險較肝素低 制劑問題,局部（體外）肝素抗凝,適應(yīng)征：出血風(fēng)險較高 近期曾有重要臟器出血 有臟器出血，但凝血功能正常 輕度凝血功能障礙、血小板減少 圍手術(shù)期 方法 動脈端（濾器前）持續(xù)輸注/泵入肝素 肝素(IU/hr) = 9血流速度 (ml/

8、min) 同時靜脈端（濾器后）持續(xù)輸注/泵入魚精蛋白 魚精蛋白 1 mg ： 肝素 100 IU,監(jiān)測和調(diào)整,監(jiān)測體內(nèi)/體外APTT 體外APTT（濾器） 濾器后 60s 體內(nèi)APTT 動脈端肝素泵前 45s 肝素/魚精蛋白輸注速度調(diào)整 20%,無肝素抗凝,無肝素抗凝的指證 PT-INR 2.5 APTT 60 s 血小板計數(shù) 50103/L 活動性出血 術(shù)后24h內(nèi),出血或術(shù)后患者該如何抗凝？,臨床常見的此類患者 基礎(chǔ)凝血功能障礙 肝功能障礙/肝衰 嚴重感染 血液系統(tǒng)疾病 術(shù)后24h內(nèi)，包括氣切 CRRT前有活動性出血：消化道、顱內(nèi)等 CRRT治療過程中發(fā)生臟器出血,出血或術(shù)后患者該如何抗凝？,首次治療首選無肝素抗凝 觀察濾器使用時間 每天監(jiān)測凝血時間/血小板 可使用生理鹽水定期沖洗 有些文獻顯示并不延長濾器使用壽命 有效性待商榷 操作相對較復(fù)雜，有經(jīng)驗護士配合,凝