1、第五章 胸部檢查,第五節(jié) 心臟,心臟物理檢查的基本條件,一、安靜的環(huán)境 二、充足的光線，來自患者的左側(cè) 三、患者多取臥位或坐位，檢查者在其右側(cè) 四、適宜的聽診器,內(nèi) 容,一、視 診 二、觸 診 三、叩 診 四、聽 診,一、 視 診,檢查方法：視診時患者盡可能取仰臥位，檢查者站在患者的右側(cè)，必要時視線與胸廓同高，切線位觀察 視診內(nèi)容： （一）胸廓畸形 （二）心尖搏動 （三）心前區(qū)異常搏動,（一）胸廓畸形,1、心前區(qū)隆起 （1）胸骨下段及胸骨左緣3、4、5肋間的局部隆起 見于： 法洛四聯(lián)癥 肺動脈瓣狹窄 風(fēng)濕性二尖瓣狹窄 心包積液,（一）胸廓畸形,1、心前區(qū)隆起 （2）胸骨右緣第二肋間及其附近局部

2、隆起 見于： 主動脈弓動脈瘤 升主動脈擴(kuò)張,（一）胸廓畸形,2、扁平胸 前胸扁平，常伴胸椎生理弧 度消失。 3、雞胸、漏斗胸、脊柱畸形 脊柱后側(cè)凸可引起肺源性心臟病 雞胸可伴有馬方綜合征,（二）心尖搏動,概念：心臟收縮時心臟擺動，心尖向前沖擊前胸壁相應(yīng)部位，形成心尖搏動 正常心尖搏動：位于第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm，搏動范圍以直徑計算為2.0-2.5cm,（二）心尖搏動,心尖搏動的變化及臨床表現(xiàn) 1、心尖搏動移位 （1）生理性因素 體位 橫膈位置的影響 （2）病理性因素 心臟本身的因素 心臟以外的因素 縱隔移位 一側(cè)胸膜粘連、增厚或肺不張心尖搏動移向患側(cè) 一側(cè)胸腔積液、氣胸 心尖

3、搏動移向健側(cè) 橫膈移位,（二）心尖搏動,2、心尖搏動強(qiáng)度與范圍的改變 生理情況 心尖搏動增強(qiáng) 運(yùn)動、激動 心尖搏動減弱 病理情況 心尖搏動增強(qiáng) 發(fā)熱、貧血、甲亢、左室肥厚 心尖搏動減弱 心臟的因素 擴(kuò)心病、AMI、心包積液、縮窄性心包炎 心臟外因素 肺氣腫、胸腔積液、氣胸,3、負(fù)性心尖搏動 概念：心臟收縮時，心尖搏動內(nèi)陷 見于： 粘連性心包炎 重度右心室肥大（順鐘向轉(zhuǎn)位）,（二）心尖搏動,（三）心前區(qū)搏動,1、胸骨中下段左緣搏動 見于： 右心室肥大 2、劍突下搏動 見于： 右心室肥大 腹主動脈瘤,（三）心前區(qū)搏動,3、心底部搏動 胸骨左緣第2肋間 見于： 肺動脈擴(kuò)張、肺動脈高壓 胸骨右緣第2肋

4、間 見于： 主動脈弓動脈瘤、升主動脈擴(kuò)張,二、 觸 診,觸診應(yīng)與視診相互應(yīng)證 觸診的手法 右手全手掌 手掌尺側(cè)（小魚際） 示指、中指及環(huán)指的指腹并攏,心臟觸診,二、觸診,（一）心尖搏動及心前區(qū)搏動 心尖區(qū)抬舉性搏動：強(qiáng)有力的心尖搏動使手指抬起并停留片刻。 左室肥厚的體征,二、觸診,（二）震顫 是器質(zhì)性心血管病的特征性 體征之一 概念：為觸診時手掌感到的一種細(xì)小震動感，與在貓喉部摸到的呼吸震顫類似，又稱貓喘 機(jī)制：與雜音相同，系血液經(jīng)狹窄的口徑或循異常的方向流動形成渦流造成瓣膜、血管壁或心腔壁震動傳至胸壁所致,心前區(qū)震顫的臨床意義,二、觸診,（三）心包摩擦感 部位：心前區(qū)或胸骨左緣第3、4肋間

5、時相：收縮期、舒張期雙相 觸診：粗糙摩擦感 收縮期 前傾體位 呼氣末,三、 叩 診,叩診目的：確定心界的大小及形狀 叩診結(jié)果：相對濁音界與絕對濁音界 相對濁音界反映心臟的實(shí)際大小,三、叩 診,（一）叩診方法（間接叩診法） 患者平臥位： 板指與肋間平行 從清濁 患者坐位： 板指與肋間垂直 從清濁,三、叩 診,（二）叩診順序 由左而右、由下而上、由外而內(nèi) 左側(cè)： 由心尖搏動外2-3cm處開始，由外而內(nèi)，逐個肋間向上，直至第2肋間 右側(cè)： 先叩出肝上界，在其上一肋間由外而內(nèi)逐個肋間向上，直至第2肋間,三、叩 診,（三）正常心濁音界 正常心濁音界 （四）心濁音界各部的組成 心左界：肺動脈段、左心耳、左

6、心室 心右界：升主動脈和上腔靜脈、右心房,三、叩 診,（五）心濁音界改變及其臨床意義 1、心臟以外因素 造成心臟移位或心濁音界改變 一側(cè)胸腔積液、氣胸心界移向健側(cè) 一側(cè)胸膜粘連、增厚、肺不張心界移向病側(cè) 腹水或腹腔腫瘤使橫膈抬高、心臟橫位心界向左增大 肺氣腫心濁音界變小,三、叩 診,2、心臟本身病變 （1）左心室增大 表現(xiàn)：心濁音界向左下增大，心腰加深，靴形心 見于：主動脈瓣關(guān)閉不全或高血壓性心臟病 （2）右心室增大 表現(xiàn)：心界向兩側(cè)增大 見于：肺心病或單純二尖瓣狹窄 （3）左、右心室增大 表現(xiàn)：心界向兩側(cè)增大，稱普大心 見于：擴(kuò)張型心肌病、克山病,三、叩 診,（4）左心房增大或合并肺動脈段擴(kuò)大 表現(xiàn)：胸骨左緣第2、3肋間心濁音界增大，心腰更為豐滿 或膨出，梨形心 （二尖瓣型心） 見于： 二尖瓣狹窄 （5）升主動脈瘤或主動脈擴(kuò)張 表現(xiàn)：胸骨右緣1、2肋間心濁音界增寬 （6）心包積液 表現(xiàn)：心界向兩側(cè)增大，相對與絕對濁音界幾乎相同，同時心濁音界隨體位而改變，坐位時心濁音界呈三角形燒瓶樣，臥位時心底部濁音界增寬，為心包積液的特征性改變,叩診附圖1