1、暈厥的診斷和治療，醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療急救的搶救：曹郁琦，定義，暈厥是一種臨床綜合征。這是一種短期的、自我限制的意識(shí)喪失。相對而言，這種疾病的發(fā)作是急劇的，隨后是迅速和自發(fā)的恢復(fù)。發(fā)病機(jī)制是短暫的腦血流灌注不足。正常情況下，沒有意識(shí)喪失的跡象，有時(shí)有一些臨床癥狀(如輕微頭痛、惡心、出汗、疲勞和視力模糊等)。)。確切的持續(xù)時(shí)間很難確定，通常不超過20秒。應(yīng)用神經(jīng)病學(xué)(第二版)，暈厥是一組綜合征，通常由于短暫的大范圍腦供血不足而引起大腦皮層高度抑制和突然的短期意識(shí)喪失。暈厥的病理生理機(jī)制以及腦血管的自我調(diào)節(jié)能力。在相對較寬的灌注壓力范圍內(nèi)，當(dāng)保護(hù)機(jī)制暫時(shí)喪失或受到其他干擾因素(如藥物、出血等)時(shí)。)存在時(shí)，

2、系統(tǒng)循環(huán)壓力可能在一定時(shí)間內(nèi)低于其自我調(diào)節(jié)范圍，最終可能發(fā)生暈厥。分類、真正或明顯的短暫性意識(shí)喪失、心律失常、器質(zhì)性心臟病或以神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥為主要原因的心肺疾病和腦血管疾病，以及無意識(shí)喪失或障礙的暈厥樣疾病，如精神性暈厥(軀體癥狀性疾病)。暈厥樣疾病伴有意識(shí)喪失或障礙，如癲癇。暈厥的原因，1。神經(jīng)介質(zhì)反射性暈厥綜合征(血管運(yùn)動(dòng)性暈厥)、血管迷走性暈厥(血管抑制)、頸動(dòng)脈竇性暈厥、情境性暈厥、急性出血、咳嗽、打噴嚏、胃腸刺激(吞咽、內(nèi)臟疼痛)、排尿(排尿后)、其他(如吹喇叭、舉重、進(jìn)食)、舌咽神經(jīng)痛和三叉神經(jīng)痛、暈厥的原因，2。垂直暈厥3。心律不齊。有機(jī)心肺疾病。腦血管疾病、非暈厥發(fā)作原因

3、(誤診)、伴有意識(shí)喪失或低血糖癥的疾病、缺氧和換氣過度伴低碳酸血癥。癲癇、椎基底動(dòng)脈短暫性缺血發(fā)作、無意識(shí)喪失的暈厥樣疾病、突然跌倒、精神性“暈厥”(軀體癥狀性疾病)*，其預(yù)后可根據(jù)不同程度判斷。首先，20世紀(jì)80年代的死亡率臨床試驗(yàn)指出，心源性暈厥患者的第一年死亡率相當(dāng)高，約為18.33%，非心源性暈厥為0.12%，不明原因暈厥為6%。因此，心源性暈厥仍然是預(yù)測死亡率和猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。根據(jù)不同程度的預(yù)后判斷，年輕人和健康人沒有心臟病，心電圖正常：沒有證據(jù)證明這些病人有增加死亡率的危險(xiǎn)。預(yù)后的分級(jí)判斷，神經(jīng)介導(dǎo)綜合征：大量臨床試驗(yàn)樣本顯示，經(jīng)傾斜試驗(yàn)證實(shí)的神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的死亡率接近0%。2

4、.復(fù)發(fā)在三年的隨訪中，暈厥的復(fù)發(fā)率為35%。其中，82%的患者在前2年復(fù)發(fā)。傾斜試驗(yàn)陽性且暈厥發(fā)作超過6次的患者在接下來的2年內(nèi)復(fù)發(fā)率為50%。第2:部分診斷，診斷，最初評估的主要問題，是暈厥引起的意識(shí)喪失嗎？有心臟病嗎？病史中是否有支持暈厥診斷的重要臨床線索？重要病史的特征，關(guān)于背景信息，猝死家族史，先天性心臟病史，既往心臟病，神經(jīng)系統(tǒng)疾病(帕金森病，癲癇，發(fā)作性睡病)，代謝疾病(糖尿病等)。)，首次發(fā)作后復(fù)發(fā)的時(shí)間和頻率(抗高血壓藥、抗心絞痛藥、抗抑郁藥、抗心律失常藥、利尿劑和QT間期延長藥)，以及對評估策略的建議，I類懷疑暈厥是由于超聲心動(dòng)圖和長期心電圖監(jiān)測是懷疑心臟病的首選。如果無法診

5、斷，則進(jìn)行心臟電生理檢查。心電圖監(jiān)測和超聲心動(dòng)圖是心悸和暈厥患者的首選。對于意識(shí)喪失前后的胸痛，首選壓力測試、超聲心動(dòng)圖和心電圖監(jiān)測。關(guān)于評價(jià)戰(zhàn)略的建議(續(xù))。傾斜試驗(yàn)是無心臟病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病的復(fù)發(fā)性暈厥年輕患者的首選。頸部旋轉(zhuǎn)時(shí)暈厥患者不建議進(jìn)行頸動(dòng)脈按摩。對于有自主神經(jīng)功能障礙或神經(jīng)系統(tǒng)疾病癥狀的患者，有必要明確具體原因。關(guān)于初步評估的建議，一級(jí)初步評估(病史、體格檢查、仰臥位血壓測試和心電圖)對暈厥診斷的具體建議如下：偶發(fā)事件：恐懼、劇烈疼痛、抑郁或長期站立伴有典型前驅(qū)癥狀，提示診斷為迷走神經(jīng)性暈厥。如果在排尿、排便、咳嗽或吞咽期間或之后發(fā)生暈厥，將提示診斷為情景性暈厥。初始評估建議(續(xù)

6、)，當(dāng)確認(rèn)直立性低血壓伴暈厥或暈厥前癥狀時(shí)，診斷為直立性暈厥。直立性低血壓的檢測方法：仰臥5分鐘，然后以直立姿勢測量血壓1分鐘或3分鐘以上。如果3分鐘后血壓仍然下降，如果患者在此期間不能保持站立姿勢，則為陽性。站立時(shí)應(yīng)記錄最低收縮壓。不管癥狀如何，收縮壓下降20毫微克或低于90毫微克，這是直立性低血壓。關(guān)于初步評估的建議(續(xù))。當(dāng)癥狀出現(xiàn)且心電圖顯示急性心肌缺血(有或無心肌梗死)時(shí)，考慮診斷心肌缺血相關(guān)暈厥。心律失常相關(guān)暈厥，超聲心動(dòng)圖建議，適應(yīng)癥：一級(jí)對于疑似心源性暈厥的患者，推薦使用超聲心動(dòng)圖。診斷：一級(jí)超聲心動(dòng)圖有助于評估心臟病的風(fēng)險(xiǎn)。超聲心動(dòng)圖是檢測主動(dòng)脈縮窄和心房粘液瘤的唯一方法。對

7、于傾斜試驗(yàn)的推薦，診斷等級(jí)為一級(jí)。對于無器質(zhì)性心臟病的患者，可考慮使用傾斜試驗(yàn)進(jìn)行診斷，如果在試驗(yàn)過程中出現(xiàn)自發(fā)性暈厥，則無需進(jìn)一步檢查。在傾斜試驗(yàn)陽性顯示神經(jīng)介導(dǎo)的暈厥之前，應(yīng)排除器質(zhì)性心臟病、心律失?；蚱渌呐K病。心電圖監(jiān)測，適應(yīng)癥一級(jí)動(dòng)態(tài)心電圖用于器質(zhì)性心臟病心律失常誘發(fā)的暈厥伴癥狀復(fù)發(fā)，心電圖監(jiān)測，診斷一級(jí)心電圖監(jiān)測用于闡明暈厥與心電圖異常的關(guān)系。電生理檢查，適應(yīng)癥類侵入性電生理檢查用于診斷心律失常性暈厥(包括器質(zhì)性心臟病伴心電圖異?；驎炟拾樾募禄蜮兰易迨返幕颊?，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，適應(yīng)癥類推薦用于運(yùn)動(dòng)期間或運(yùn)動(dòng)后暈厥患者。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可用于診斷運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后心電圖和血流動(dòng)力學(xué)異常及暈厥的患者。

8、如果運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)莫氏型或型房室傳導(dǎo)阻滯，則為陽性。心臟導(dǎo)管和血管造影術(shù)，適應(yīng)癥一類當(dāng)暈厥被懷疑是由心肌缺血直接或間接引起時(shí)，建議進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)進(jìn)行診斷，并確定最佳治療方案。一些臨床試驗(yàn)表明，腦電圖監(jiān)測在非選擇性暈厥患者中幾乎無用。腦電圖診斷對高度懷疑有癲癇(如有癲癇病史)的患者有益。對于無神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的暈厥患者，應(yīng)避免進(jìn)行CT和MRI檢查。(二)，第3:部分，治療，一般原則，治療的主要目標(biāo)大致分為預(yù)防暈厥復(fù)發(fā)和降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。它主要根據(jù)以下具體的臨床情況來確定：癥狀原因的確定程度。(見第2部分)評估暈厥復(fù)發(fā)的可能性。據(jù)預(yù)測，與暈厥相關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)主要取決于潛在心血管疾病的性質(zhì)和嚴(yán)重程度。(見第1

9、部分)與反復(fù)暈厥發(fā)作相關(guān)的身體或精神損害，以及發(fā)生或潛在發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。復(fù)發(fā)性暈厥對職業(yè)和愛好的影響(如患者的經(jīng)濟(jì)和生活方式問題)。高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)，如汽車司機(jī)和飛行員。評估推薦治療的療效、安全性和潛在不良反應(yīng)。神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥，具有高風(fēng)險(xiǎn)背景的暈厥患者(如汽車司機(jī)、機(jī)器操作員、飛行員、油漆工、競技運(yùn)動(dòng)員)值得治療。沒有必要治療單一暈厥發(fā)作且無高危背景的暈厥患者。對于血管性暈厥，我們應(yīng)盡可能了解其風(fēng)險(xiǎn)和復(fù)發(fā)。情境性暈厥應(yīng)盡可能避免觸發(fā)。在治療過程中調(diào)整或停用伴有癥狀的抗高血壓藥物。心臟起搏器應(yīng)安裝在患有抑郁或混合頸動(dòng)脈竇綜合征的患者身上。神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥(續(xù))、第二類體位相關(guān)暈厥、補(bǔ)充鈉鹽以擴(kuò)大

10、血容量、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃或睡眠期間頭部抬高(10度)，血管加壓素暈厥的發(fā)作頻率為5次/年，或有嚴(yán)重的身體傷害或事故，年齡40歲，應(yīng)安裝起搏器。血管暈厥患者進(jìn)行傾斜訓(xùn)練。所有直立性低血壓引起的暈厥都應(yīng)治療。在許多情況下，必要的治療只是對伴隨癥狀的治療進(jìn)行一些藥物調(diào)整。心律失常引起的暈厥和一級(jí)心律失常引起的暈厥必須正確治療，因?yàn)樗谢颊叨加猩ｋU(xiǎn)和高傷害風(fēng)險(xiǎn)。ICD用于治療植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器引起的暈厥、室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)?？赡苡墒倚孕膭?dòng)過速或心室顫動(dòng)引起的暈厥。暈厥伴有既往心肌梗死和持續(xù)性單形室性心動(dòng)過速，伴有嚴(yán)重的血液動(dòng)力學(xué)障礙，這不能用其他原因來解釋。(一級(jí)，二級(jí))暈厥伴左室收縮功能下降不能用

11、其他原因解釋。(二級(jí)，二級(jí))暈厥伴長QT間期綜合征，布魯加達(dá)綜合征，致心律失常性右心室發(fā)育不良，或伴有運(yùn)動(dòng)能力下降和猝死家族史的梗阻性心肌病，不能用其他原因解釋。(二類)、器質(zhì)性心臟病或心肺疾病。類是治療原發(fā)性疾病和改善其預(yù)后的最佳方法。第4部分：評估中的特殊問題、暈厥患者的治療、疑似或已知嚴(yán)重心臟病的異常心電圖表現(xiàn)、運(yùn)動(dòng)中發(fā)生的暈厥、造成嚴(yán)重傷害以及家庭猝死史。以下病例也可考慮進(jìn)行治療：無心臟病的患者在暈厥前有突發(fā)性心悸、臥位暈厥和暈厥復(fù)發(fā)。輕度心臟病患者極有可能出現(xiàn)心源性暈厥。暈厥患者的治療(續(xù))，為了治療因心律失常性暈厥和心肌缺血引起的暈厥患者，即繼發(fā)于器質(zhì)性心臟病、心肺疾病、中風(fēng)或局灶性神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者，有必要安裝起搏器，具體步驟在急診科應(yīng)保持適當(dāng)?shù)捏w位，一般取250毫升生理鹽水于仰臥位，并保持經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧3升/分鐘。心電圖監(jiān)測應(yīng)安