1、傳 染 病 （一）,結(jié)核病 傷寒 細(xì)菌性痢疾,由病原微生物（傳染源）通過(guò)一定的傳播途徑進(jìn)入易感人群個(gè)體引起所的一組疾病，并能在人群中引起流行。,傳 染 ?。╥nfectious disease）,傳染病的特點(diǎn)：,1、具有特異的病原體。 2、具有傳染性。 3、有一定季節(jié)性。 4、有一定的侵入門戶，具有一 定的嗜器官性和嗜組織性。,5、基本病變是炎癥變化。 6、具有一定的免疫性。 7、臨床經(jīng)過(guò)具有一定的階段性 （潛伏期、前驅(qū)期、發(fā)病期、 愈復(fù)期）。,第一節(jié) 結(jié) 核 病 (tuberculosis T.B.),一、概述 由結(jié)核桿菌引起的一種慢性傳染病。其特征是形成慢性肉芽腫性病變結(jié)核結(jié)節(jié)。全身各器官

2、均可發(fā)生，但以肺結(jié)核最為多見。,結(jié)核病曾嚴(yán)重危害人類的身體健康。 1950年代以后，隨著生活條件、衛(wèi)生狀況的改善和有效治療藥物的問(wèn)世，結(jié)核病的發(fā)病率和死亡率均明顯下降。,但是，近20多年來(lái)，結(jié)核病的發(fā)病率又呈回升趨勢(shì)。,？,主要原因： 1、與耐藥菌株的出現(xiàn)有關(guān)。 （缺乏細(xì)胞壁、不能有效激活免疫系統(tǒng)、不易被識(shí)別和吞噬、不能形成典型結(jié)核結(jié)節(jié)） 2、和AIDS流行有關(guān)。,全球約有三分之一的人感染結(jié)核。 我國(guó)的感染人數(shù)超過(guò)4億，其中活動(dòng)性肺結(jié)核病人有500萬(wàn)，居世界第二位。 每年約13萬(wàn)人死于結(jié)核病。 結(jié)核病已成為單一病原菌造成死亡人數(shù)最多的傳染病。,病因及發(fā)病機(jī)制,病因：結(jié)核桿菌（人型、牛型）,傳播

3、途徑：,1、呼吸道：飛沫、塵埃 2、消化道：吞痰、污染的食物 3、皮膚傷口：少見,結(jié)核桿菌,結(jié)核病發(fā)病取決于兩方面因素：,1、結(jié)核桿菌的致病性,2、機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌的反應(yīng),1、結(jié)核桿菌的致病性：,結(jié)核桿菌：一種抗酸性分枝桿菌，細(xì)長(zhǎng)而彎曲，兩端鈍圓，嚴(yán)格需氧。 結(jié)核桿菌不能運(yùn)動(dòng)，無(wú)內(nèi)毒素和外毒素，也不產(chǎn)生侵襲性酶。,結(jié)核桿菌的致病性主要與其菌體結(jié)構(gòu)中的大量脂質(zhì)和蛋白質(zhì)有關(guān)。,其所含的主要脂質(zhì)包括： 磷脂：可刺激單核細(xì)胞增生，與結(jié)核結(jié)節(jié)和干酪樣壞死形成有關(guān)。 索狀因子（糖脂）：可破壞細(xì)胞線粒體膜，與慢性肉芽腫形成有關(guān)。,硫酸腦苷酯：抑制吞噬溶酶體形成，具有抗吞噬作用。 蠟質(zhì)D，可刺激機(jī)體的遲發(fā)型變態(tài)

4、反應(yīng)。,2、機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌的反應(yīng),結(jié)核桿菌主要引起機(jī)體的細(xì)胞免疫反應(yīng)，屬于傳染性免疫，即體內(nèi)有結(jié)核桿菌存在時(shí)才有特異性免疫。 包括免疫反應(yīng)與變態(tài)反應(yīng)。,結(jié)核桿菌,致敏T淋巴細(xì)胞,殺死結(jié)核桿菌,免疫反應(yīng),組織損傷,變態(tài)反應(yīng),免疫反應(yīng)：為機(jī)體的抗結(jié)核反應(yīng)。 T細(xì)胞受抗原刺激致敏T細(xì)胞再次刺激效應(yīng)T細(xì)胞增殖與釋放多種淋巴因子巨噬細(xì)胞向結(jié)核桿菌所在處移動(dòng)、聚集并活化吞噬結(jié)核桿菌，在細(xì)菌磷脂作用下轉(zhuǎn)變?yōu)樯掀蛹?xì)胞上皮樣細(xì)胞融合成Langhans巨細(xì)胞。,變態(tài)反應(yīng)：免疫反應(yīng)發(fā)生的同時(shí)，尚存在變態(tài)反應(yīng)，為引起組織壞死的因素。,結(jié)核菌素蛋白蠟質(zhì)D遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)巨噬細(xì)胞溶解及組織壞死。,通常情況下，這兩種反應(yīng)同

5、時(shí)存在。,基本病變,結(jié)核病是一種以肉芽腫形成為特征的慢性炎癥。 由于機(jī)體的免疫力和變態(tài)反應(yīng)、菌量和毒力、組織特性不同，結(jié)核病可表現(xiàn)為以下幾種病變類型：,以滲出為主的病變 以增生為主的病變 以壞死為主的病變,結(jié)核病基本病變與機(jī)體免疫狀態(tài)的關(guān)系,病變,病理特征,機(jī)體狀態(tài),結(jié)核桿菌,菌量 毒力,免疫力 變態(tài)反應(yīng),滲出為主 低 較強(qiáng) 多 強(qiáng) 漿液性,增生為主 較強(qiáng) 較弱 少 較低 結(jié)核結(jié)節(jié),壞死為主 低 強(qiáng) 多 強(qiáng) 干酪樣壞死,1、滲出為主的病變 出現(xiàn)在病變的早期。 當(dāng)侵入的菌量多、毒力強(qiáng)，機(jī)體免疫力低下或變態(tài)反應(yīng)較強(qiáng)時(shí)，主要表現(xiàn)為漿液性或漿液纖維素性滲出， 早期病灶內(nèi)有少量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，但很快被巨

6、噬細(xì)胞取代。,在滲出液和巨噬細(xì)胞內(nèi)易查見結(jié)核桿菌。 滲出性病變好發(fā)部位：肺、漿膜、滑膜、腦膜等處。,滲出性病變的結(jié)局：,完全吸收不留痕跡； 轉(zhuǎn)變?yōu)橐栽錾鸀橹鞯牟∽儯?轉(zhuǎn)變?yōu)橐詨乃罏橹鞯牟∽儭?2、增生為主的病變 當(dāng)侵入的菌量少、毒力較弱或機(jī)體的免疫反應(yīng)較強(qiáng)時(shí)，則發(fā)生以增生為主的病變，形成有診斷意義的結(jié)核結(jié)節(jié)。 結(jié)核結(jié)節(jié)又稱結(jié)核性肉芽腫，是在細(xì)胞免疫的基礎(chǔ)上形成的。,鏡下：典型的結(jié)核結(jié)節(jié)包括：,結(jié)節(jié)中央的干酪樣壞死（caseous necrosis） 周圍較多的上皮樣細(xì)胞（epithelioid cell） 少量Langhans巨細(xì)胞散在其中 外周多少不一的淋巴細(xì)胞及少量反應(yīng)性增生的成纖維細(xì)胞,

7、（1）上皮樣細(xì)胞主要來(lái)源于血中的單核細(xì)胞，呈梭形或多角形，胞漿豐富、淡染、境界不清，核圓形或卵圓形，染色質(zhì)少，甚至呈空泡狀，核內(nèi)可有1-2個(gè)核仁。,（2）Langhans細(xì)胞由多個(gè)上皮樣細(xì)胞互相融合而成，為多核巨細(xì)胞，核同上皮樣細(xì)胞，排列成鐮刀狀或花環(huán)狀。,肉眼：?jiǎn)蝹€(gè)結(jié)核結(jié)節(jié)非常小，肉眼不易見到。 能見到的結(jié)核結(jié)節(jié)為多個(gè)結(jié)節(jié)融合而成，境界清楚，約粟粒大小，呈灰白透明狀或略呈黃色，微隆起于器官表面。,具有一定診斷特征的結(jié)核結(jié)節(jié)形成，體現(xiàn)了結(jié)核病以增生為主的變化。 結(jié)核結(jié)節(jié)內(nèi)不易檢見結(jié)核桿菌。,3、壞死為主的變化： 當(dāng)侵入的菌量多、毒力強(qiáng)、機(jī)體免疫力低下或變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)時(shí)，則發(fā)生以干酪樣壞死為主的病變

8、。 病變一開始即為干酪樣壞死的情況少見，多由滲出性或增生性病變發(fā)展而來(lái)。 病灶內(nèi)含有一定量的結(jié)核桿菌。,肉眼：干酪樣壞死組織富含脂質(zhì)（來(lái)源于死亡的結(jié)核桿菌），呈淡黃色，均勻細(xì)膩，質(zhì)地較實(shí)，狀如奶酪。 鏡下：紅染無(wú)結(jié)構(gòu)的顆粒狀物。 干酪樣壞死的形態(tài)特征，尤其是肉眼所見對(duì)結(jié)核病的診斷有一定意義。,干酪樣壞死病灶內(nèi)含較多抑制酶活性的物質(zhì)，所以凝固性壞死灶可長(zhǎng)期保存，一般情況下不液化。,但是，若繼發(fā)感染，局部蛋白水解酶、脂酶產(chǎn)生過(guò)多及變態(tài)反應(yīng)增強(qiáng)時(shí)，壞死物可液化。,后果嚴(yán)重,液化灶內(nèi)結(jié)核菌大量繁殖并排出，成為結(jié)核菌在體內(nèi)蔓延擴(kuò)散和造成傳染的重要原因，也是結(jié)核病惡化進(jìn)展的表現(xiàn)。,干酪樣壞死,干酪樣壞死,

9、三種變化（滲出、增生、壞死）往往同時(shí)存在而以某一種改變?yōu)橹?，并可互相轉(zhuǎn)化。,滲出性病變,增生性病變,壞死性病變,結(jié)核病轉(zhuǎn)化規(guī)律,轉(zhuǎn)向愈復(fù) 轉(zhuǎn)向惡化,吸收消散：滲出性病變的主要愈復(fù)方式,纖維化、纖維包裹與鈣化：增生及壞死病灶的主要愈復(fù)方式,浸潤(rùn)進(jìn)展：原病灶擴(kuò)大，出現(xiàn)病灶周圍炎,溶解播散：經(jīng)血道、淋巴道、自然管道播散至其它部位出現(xiàn)新的結(jié)核病灶,二、肺結(jié)核?。╬ulmonary tuberculosis）,是結(jié)核病中最常見的類型，約占全身各器官結(jié)核病的90%。 因初次和再次感染結(jié)核菌機(jī)體的反應(yīng)性不同，肺部病變的發(fā)生、發(fā)展特點(diǎn)也不同，因此，肺結(jié)核又分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。,特 點(diǎn)：,1、初次感染結(jié)核

10、菌，以兒童多見。 2、病變以滲出、變質(zhì)改變?yōu)橹鳌?3、原發(fā)綜合征（primary complex） 為原發(fā)性肺結(jié)核的病變特點(diǎn)。是肺的原發(fā)灶、淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)結(jié)核三者的合稱。,原發(fā)性肺結(jié)核病 （primary pulmonary tuberculosis）,原發(fā)灶： 是結(jié)核菌進(jìn)入肺內(nèi)最先引起的病變，常為一個(gè)，多位于肺的上葉下部或下葉上部近肺膜處；圓形，直徑約1-1.5cm，灰白色，病灶中央多有干酪樣壞死。,淋巴管炎： 是結(jié)核菌進(jìn)入淋巴管所致，肉眼往往不易查見。,肺門淋巴結(jié)結(jié)核： 為結(jié)核菌進(jìn)入淋巴管后，隨淋巴液回流到所屬肺門淋巴結(jié)所致。多累及一個(gè)或數(shù)個(gè)淋巴結(jié)，表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大和干酪樣壞死。,原

11、發(fā)綜合征,結(jié)局：,絕大多數(shù)患兒（約95%）可自然痊愈（完全吸收或纖維化、鈣化）。 少數(shù)可發(fā)生病灶擴(kuò)大及病變播散而致結(jié)局不良。,原發(fā)性肺結(jié)核的播散方式以血道、淋巴道為主，支氣管播散少見（可能與兒童支氣管未充分發(fā)育，易受外周病變壓迫、管徑小而易阻塞有關(guān)）。,原發(fā)綜合征惡化進(jìn)展,血道播散,破入肺靜脈急性全身性粟粒性結(jié)核病（肺，肝，脾等）,破入腔靜脈或經(jīng)胸導(dǎo)管入血急性肺粟粒性結(jié)核病,肺外器官結(jié)核?。ǚ卧l(fā)病灶細(xì)菌少量入血至某器官潛伏）,血源性結(jié)核病,病程遷延，或反復(fù)少量入血,慢性全身粟粒性結(jié)核病,長(zhǎng)期、間歇性入血,慢性肺粟粒性結(jié)核病,肺粟粒性結(jié)核病,粟粒性脾結(jié)核,肺粟粒性結(jié)核,肝粟粒性結(jié)核,繼發(fā)性肺結(jié)

12、核病 (secondary pulmonary tuberculosis）,繼發(fā)性肺結(jié)核可為外源性感染和內(nèi)源性感染。多見于成人（成人型肺結(jié)核）。 繼發(fā)性肺結(jié)核患者機(jī)體已產(chǎn)生了一定的細(xì)胞免疫，所以其病變特點(diǎn)與原發(fā)性肺結(jié)核有所不同。,繼發(fā)性肺結(jié)核主要類型：,局灶型肺結(jié)核（focal pulmonary tuberculosis） 浸潤(rùn)型肺結(jié)核（infiltrative pulmonary tuberculosis） 慢性纖維空洞型肺結(jié)核（chronic fibro-cavitative pulmonary tuberculosis） 干酪樣肺炎（caseous pneumonia） 結(jié)核球（tub

13、erculoma） 結(jié)核性胸膜炎（tuberculous pleuritis）,1、局灶型肺結(jié)核 特點(diǎn)：多位于肺尖，右肺多見，病灶約0.5-1cm大小，以增生性病變?yōu)橹鳎?臨床上病人常無(wú)明顯癥狀，多在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，屬于非活動(dòng)性肺結(jié)核。,纖維化、鈣化（痊愈） 結(jié)局 浸潤(rùn)型肺結(jié)核（進(jìn)展）,2、浸潤(rùn)型肺結(jié)核： 特點(diǎn)：最常見的一種臨床類型，屬活動(dòng)性肺結(jié)核，大多源于局灶型肺結(jié)核。,病變?yōu)樽冑|(zhì)、滲出性變化。臨床上多有明顯的中毒癥狀。 病灶常位于鎖骨下區(qū)（鎖骨下浸潤(rùn)）。 病理變化：病變中央的干酪樣壞死（變質(zhì)）+ 病灶周圍炎（滲出）。,吸收（滲出性病變） 纖維化、包裹、鈣化（增生、壞死 性病變） 病灶擴(kuò)大、液化

14、 干酪樣肺炎 急性空洞 自發(fā)性氣胸 慢性纖維空洞,結(jié)局,結(jié)核空洞（新鮮）,3、慢性纖維空洞型肺結(jié)核,為成人慢性肺結(jié)核的常見類型，多在浸潤(rùn)型肺結(jié)核形成急性空洞的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)。,特點(diǎn)：,1、肺內(nèi)有一個(gè)或多個(gè)厚壁空洞形成。這是本型肺結(jié)核中最重要、最基本的病變。 空洞大小不等，多位于肺上葉，洞內(nèi)常可見梁狀物。,鏡下，洞壁分三層： 內(nèi)層：干酪樣壞死物（含結(jié)核菌） 中層：結(jié)核性肉芽組織 外層：增生的纖維組織,2、空洞內(nèi)壞死物質(zhì)經(jīng)氣管擴(kuò)散形成的病灶，新舊不一、大小不等、上舊下新、上重下輕。 3、空洞附近肺組織有顯著纖維組織增生、胸膜增厚并與胸壁粘連。,結(jié)核性肉芽組織：,上皮樣細(xì)胞，郎罕氏巨細(xì)胞散在分布，彌

15、漫排列，不聚集形成結(jié)節(jié)。 和一般肉芽組織不同，結(jié)核性肉芽組織中毛細(xì)血管很少。,結(jié)核空洞（陳舊）,結(jié)核空洞（鏡下見）,此型病變由于空洞壁厚且長(zhǎng)期存在，空洞常與支氣管相通，空洞內(nèi)的結(jié)核菌隨痰液和飛沫長(zhǎng)期向外界排出，是結(jié)核病重要的傳染源，故有開放性肺結(jié)核之稱。,開放性結(jié)核病 自發(fā)性氣胸 咯血 喉結(jié)核 腸結(jié)核 肺心病,并發(fā)癥,結(jié)局,愈合,肺硬化,干酪樣肺炎,疤痕愈合（小的） 開放性愈合（大的）,4、干酪樣肺炎 在機(jī)體免疫力低下，變態(tài)反應(yīng)過(guò)高的情況下發(fā)生。 由浸潤(rùn)型肺結(jié)核和急性、慢性空洞內(nèi)的細(xì)菌經(jīng)支氣管播散而致。,分為小葉性和大葉性，以廣泛的干酪樣壞死為特點(diǎn)，周圍肺泡腔內(nèi)有漿液纖維素滲出。 可查見大量結(jié)

16、核菌。 病人中毒癥狀明顯，可迅速死亡。,干酪樣肺炎,干酪樣肺炎,5、結(jié)核球（結(jié)核瘤） 是孤立的、有纖維包裹的、界限分明的干酪樣壞死灶。 直徑約2-5cm，多為一個(gè)，常位于肺上葉， 是一種相對(duì)靜止的病變。,浸潤(rùn)型肺結(jié)核 形成來(lái)源 結(jié)核空洞 多個(gè)結(jié)核病灶融合,結(jié)核球,如果X線發(fā)現(xiàn)肺上葉有一個(gè)3cm圓形陰影，需要考慮有幾種可能？,？,6、結(jié)核性胸膜炎 可由原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核累及胸膜所致，也可單獨(dú)發(fā)生而不伴有肺部病變。 根據(jù)病變性質(zhì)，結(jié)核性胸膜炎可分為干性和濕性兩種。以濕性常見。,濕性：滲出性病變，為漿液纖維素性炎。兒童、青少年多見；多發(fā)生于原發(fā)性肺結(jié)核。干性：增生性變化，胸膜增厚、粘連。成人多見；

17、易發(fā)生于繼發(fā)性肺結(jié)核。,原發(fā)性、繼發(fā)性肺結(jié)核的比較,原發(fā)性 繼發(fā)性 感染 初染 再染 發(fā)病人群 兒童 成人 免疫力 病程中發(fā)生 先有 病理特征 原發(fā)綜合征 病變多樣，新舊并存 病變局限于肺內(nèi) 起始病變 上葉下部下葉 肺尖部 上部近肺膜處 病變性質(zhì) 滲出壞死為主 肉芽腫形成與壞死為主 播散方式 淋巴道、血道 支氣管播散為主 病程 短，大多自愈 長(zhǎng)，波動(dòng)性，需治療,原發(fā)性、繼發(fā)性肺結(jié)核的比較,原發(fā)性 繼發(fā)性 感染 初染 再染 發(fā)病人群 兒童 成人 免疫力 病程中發(fā)生 先有 病理特征 原發(fā)綜合征 病變多樣，新舊并存 病變局限于肺內(nèi) 起始病變 上葉下部下葉 肺尖部 上部近肺膜處 病變性質(zhì) 滲出壞死為主

18、 肉芽腫形成與壞死為主 播散方式 淋巴道、血道 支氣管播散為主 病程 短，大多自愈 長(zhǎng)，波動(dòng)性，需治療,肺外器官結(jié)核病 （extrapulmonary tuberculosis）,多為原發(fā)性肺結(jié)核病血源播散所形成的潛伏病灶進(jìn)一步發(fā)展的結(jié)果，也可通過(guò)淋巴道、消化道、接觸感染，多限于一個(gè)器官內(nèi)，呈慢性經(jīng)過(guò)。 另有少量為原發(fā)性肺外器官結(jié)核病。,1、腸結(jié)核,原發(fā)性：少見，多發(fā)生于小兒。（飲用含結(jié)核菌的牛奶）,原發(fā)綜合征,腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核,腸的原發(fā)性結(jié)核性潰瘍,結(jié)核性淋巴管炎,繼發(fā)性： 多數(shù)繼發(fā)于活動(dòng)性空洞型肺結(jié)核，好發(fā)于腸回盲部（85%）。 分兩型：潰瘍型；增生型。,(1) 潰瘍型： 肉眼：潰瘍呈帶狀

19、、其長(zhǎng)徑與腸軸垂直，邊緣參差不齊。 鏡下：干酪樣壞死，結(jié)核性肉芽組織 潰瘍愈合后纖維組織收縮引起腸腔狹窄，可致腸梗阻。,(2) 增生型： 較少見。腸壁內(nèi)大量結(jié)核性肉芽組織形成和纖維組織增生。,腸結(jié)核,2、結(jié)核性腹膜炎： 青少年多見，多繼發(fā)于潰瘍型腸結(jié)核，可分干、濕兩型，但多為混合型。,（1）濕 型： 結(jié)核結(jié)節(jié)密布在腹膜上，腹腔內(nèi)有大量草黃色或血性腹水。一般無(wú)器官粘連。 （2）干 型： 腹膜有結(jié)核結(jié)節(jié)和纖維素性滲出，機(jī)化后器官?gòu)V泛粘連，出現(xiàn)慢性腸梗阻癥狀。,3、結(jié)核性腦膜炎 小兒多見，主要由血行播散，病變以腦底最明顯。 鏡下：蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)出現(xiàn)以漿液、纖維素、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞組成的炎性滲出物，常有干酪樣壞死，偶見典型結(jié)核結(jié)節(jié)形成。,結(jié)核性腦膜炎,結(jié)核性腦膜炎,4、泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核病,腎