1、心臟擴大的超聲診斷思路 -大心臟的鑒別診斷,鄭州大學(xué)一附院超聲科 秦石成,The differential diagnosis of heart enlargement,內(nèi) 容,概述 引起心臟擴大的原因 負荷改變引起心臟擴大時的代償 心臟擴大的超聲表現(xiàn) 引起心臟擴大的常見疾病 大心臟鑒別診斷的超聲診斷思路,一、概 述,X-ray：心影擴大（ heart enlargement) 包括： 心包積液 心腔擴大 心室壁增厚 注意：“生理性擴大”和“測值正常的擴大”,目的 快速診斷 減少漏診、誤診 為臨床提供更多的疾病信息,二、心臟擴大的原因,原發(fā)性心肌疾病 心臟負荷過重,原發(fā)性心肌損害,缺血性心肌損

2、害：見于冠心病 心肌炎和心肌病：為彌漫性心肌損害見于各種 類型的心肌炎及心肌病。 心肌代謝障礙性疾?。撼Ｒ姷挠刑悄虿⌒募〔?。罕見的有維生素B1缺乏（腳氣病）、心肌淀粉樣變性、糖原累積病等。,心臟負荷過重,壓力負荷（后負荷）過重: pressure load (afterload) 高血壓 “主動脈瓣狹窄” 肺動脈高壓 “肺動脈瓣狹窄”,左心室收縮期射血 阻力,右心室收縮期 射血阻力,容量負荷(前負荷)過重：volume load (preload) （1）心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液反流： 主動脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全左心室容量負荷 肺動脈瓣關(guān)閉不全、三尖瓣關(guān)閉不全右心室容量負荷 （2）左向右心

3、分流性先天性心臟?。?VSD(室間隔缺損)、PDA(動脈導(dǎo)管未閉)左心室容量負荷 ASD（房間隔缺損）右心室容量負荷 主動脈竇瘤破入右室雙室容量負荷 （3）全身血容量增多或循環(huán)血量增多的疾?。?慢性貧血、甲狀腺功能亢進、腳氣病等 雙室容量負荷,心臟負荷過重,三、負荷改變引起心臟擴大的類型及代償,后負荷過重的心臟結(jié)構(gòu)改變及代償 心肌肥大：心肌纖維的數(shù)量不增加，心肌纖維增粗肥大，整體收縮力增強。 前負荷過重的心臟結(jié)構(gòu)改變及代償 Frank-Starling Law:心肌的收縮力和心搏出量在一定范圍內(nèi)隨著心肌纖維的初長度的增大或心室舒張末的容積的增大而增加。超過一定限度，心肌纖維被拉得太長，收縮力反

4、而下降。,向心性肥大：由壓力負荷增大引起，不伴心室半徑增加； 離心性肥大：由容量負荷增大引起，伴有心室半徑增加。,向心性肥大,離心性肥大,Frank-Starling定律,當然 不論是心肌的本身病變，還是負荷改變導(dǎo)致的心臟形態(tài)改變都表現(xiàn)為心臟的向心型肥厚和離心型擴大。區(qū)別在于兩種情況下心臟功能的不同（有力型和無力型）。,四、心臟（室）擴大的超聲表現(xiàn),心臟向心性肥厚的超聲表現(xiàn) 后負荷過重（有力型） 1.心室壁厚度增加，包括乳頭肌。 2.心室腔不擴大或擴大不明顯。 3.室壁搏動不減弱或增強。 4.心室順應(yīng)性下降。 心肌病變（無力型） 1.心室壁非對稱性肥厚或?qū)ΨQ性肥厚。 2.室壁搏動減弱。 3.心

5、腔不擴大或擴大不明顯。,四、心臟（室）擴大的超聲表現(xiàn),離心性心臟擴大的超聲表現(xiàn) 容量負荷過重(有力型) 1.舒張末期心室內(nèi)徑增大 2.室壁運動增強 3.室壁不增厚 4.EF增大，正常，相對正常 心肌病變(無力型） 1.舒張末期心室內(nèi)徑增大 2.室壁運動減弱 3.室壁變薄或正常 4.EF降低,五、引起心臟擴大的常見疾病,左室容量負荷過重(有力型) 1.室間隔缺損 2.動脈導(dǎo)管未閉 3.主動脈瓣關(guān)閉不全 4.二尖瓣關(guān)閉不全 5.慢性貧血，甲亢，慢性腎功能不全。 6.主動脈竇瘤破裂（可合并右心擴大）。,左室心肌病變（無力型） 1.擴張型心肌病 2.缺血性心臟病 3.心肌炎 4.圍產(chǎn)期心肌病 5.其他

6、,左心室離心性擴大,左室壓力負荷過重(有力型) 1.高血壓（原發(fā)和繼發(fā)） 原發(fā)性高血壓，腎性高血壓，多發(fā)性大動脈炎，嗜鉻細胞瘤，降主動脈縮窄等。 2.主動脈狹窄 瓣上，瓣膜，瓣下。,左心室向心性肥厚,左室心肌疾病(無力型) 1.肥厚型心肌病 對稱型，非對稱型，局限型。 2.心肌淀粉樣變,右室容量負荷過重(有力型) 1.房間隔缺損 2.三尖瓣關(guān)閉不全 3.肺動脈瓣關(guān)閉不全 4.主動脈竇瘤破裂（合并左心擴大）,右室心肌疾病(無力型) 1.擴張型心肌病 2.缺血性心臟病 3.心肌炎 4.圍產(chǎn)期心肌病 5.其他,右心室離心型擴大,右室壓力負荷過重(有力型) 1.肺動脈高壓 原發(fā)性，繼發(fā)性（左向右分流性先天性心臟病，風心二狹，肺動脈栓塞、結(jié)締組織病等）。 2.肺動脈狹窄 瓣上，瓣膜，瓣下。 3.右室雙腔心,右室心肌疾病(無力型) 肥厚型心肌病,右心室向心型擴大,大心臟鑒別診斷的超聲診斷思路,確定心臟是否真正擴大 迅速確定擴大的心臟是“有力型”還是“無力型” “橫向聯(lián)系”、發(fā)散思維； 多種手段聯(lián)合，找出病因。,病 例 分 析,病例1：女，8歲,病例1：女，8歲,病例2：女，21歲,病例2：女，21歲,病例3：男，10個月,病例3：