1、第十二章妊娠期出血性併發(fā)癥,流產(chǎn) 子宮外孕 葡萄胎 子宮頸口閉鎖不全 前置胎盤 胎盤早期剝離,婦女在懷孕各期間不應(yīng)該有血液自陰道流出，當(dāng)有陰道出血時，應(yīng)儘速就診詳細(xì)檢查出血是否與妊娠相關(guān)（表12-1）。,流產(chǎn),定義 分類、癥狀與處置 護(hù)理評估 護(hù)理診斷與護(hù)理措施,定義,所謂流產(chǎn)是指胚胎或胎兒有生命但不具存活能力以前被分娩出而稱之。世界衛(wèi)生組織(W.H.O.)對於流產(chǎn)定義為妊娠未滿20週或胎兒體重低於500公克以下時，且胎兒過早從母體子宮內(nèi)被排出而無存活能力。,分類、癥狀與處置,自然流產(chǎn)(Spontaneous Abortion) 人工流產(chǎn)(Artificial Abortion),自然流產(chǎn)(S

2、pontaneous Abortion),原因 種類、癥狀與處置,原因,受精卵的遺傳基因異常 母體本身疾病 環(huán)境的污染與物理傷害 不當(dāng)用藥的傷害,母體本身疾病,一、生殖結(jié)構(gòu)上的異常 二、疾病,種類、癥狀與處置,各種流產(chǎn)之定義、癥狀及處理於下介紹（圖12-1、12-2）。 先兆性流產(chǎn)(Threatened Abortion) 迫切性流產(chǎn)(Imminent Abortion) 過期流產(chǎn)(Missed Abortion) 重複性流產(chǎn)(Recurrent Abortion),先兆性流產(chǎn)(Threatened Abortion),（一）定義：妊娠20週前發(fā)生陰道出血及子宮收縮現(xiàn)象。 （二）癥狀：多半婦女

3、會有陰道點狀出血、下腹部疼痛及痙攣感，有些婦女亦有腰酸或下背痛現(xiàn)象。 （三）處置：,（三）處置：,臥床休息：休息2448小時並減輕壓力為主要且首要的治療。,迫切性流產(chǎn)(Imminent Abortion),一、不完全流產(chǎn)(Incomplete Abortion) 二、完全流產(chǎn)(Complete Abortion),一、不完全流產(chǎn)(Incomplete Abortion),（一）定義：無法控制子宮頸口擴(kuò)張且流產(chǎn)已發(fā)生，但胚胎、胎盤及其他附屬組織尚未完全被排出。,二、完全流產(chǎn)(Complete Abortion),（一）定義：胚胎、胎盤及其他附屬組織已完全排出。,過期流產(chǎn)(Missed Abort

4、ion),（一）定義：胚胎已死亡，但留於母體子宮內(nèi)未被排出。,重複性流產(chǎn)(Recurrent Abortion),（一）定義：連續(xù)3次以上的自然流產(chǎn)即可謂之重複性流產(chǎn)，此名詞已取代以往之習(xí)慣性流產(chǎn)(habitual abortion)。,人工流產(chǎn)(Artificial Abortion),人工流產(chǎn)之法源規(guī)定 人工流產(chǎn)的方法,人工流產(chǎn)之法源規(guī)定,依民國74年1月1日所實施之優(yōu)生保健法中指出：人工流產(chǎn)是指所謂經(jīng)醫(yī)學(xué)上認(rèn)定胎兒在母體外不能自然保持其生命之期間內(nèi)，以醫(yī)學(xué)技術(shù)，使胎兒及其附屬物排除於母體外之方法。 目前優(yōu)生保健法規(guī)定人工終止妊娠的合法週數(shù)為24週以前。,人工流產(chǎn)的方法,月經(jīng)規(guī)則術(shù)(Men

5、strual Extraction) 子宮擴(kuò)張刮除術(shù)(Dilatation & Curettage；D&C) 擴(kuò)張和抽吸摘除術(shù)(Dilatation & Vacuum Extraction；D & E) 口服RU-486 引產(chǎn)(Induction),引產(chǎn)(Induction),一、羊 膜 腔 外 注 射 前 列 腺 素 (Extra-amniotic Injection) 二、陰道片(PGE2),護(hù)理評估,（一）健康史 （二）孕產(chǎn)史 （三）生命徵象 （四）陰道排出物 （五）癥狀進(jìn)展 （六）胎兒狀況 （七）對此次懷孕的態(tài)度,護(hù)理診斷與護(hù)理措施,（一）身體活動功能障礙與先兆性流產(chǎn)需長期臥床安胎有關(guān)

6、。 （二）恐懼與擔(dān)心胎兒是否健康、是否能持續(xù)妊娠有關(guān)。 （三）潛在危險性體液容積缺失與流產(chǎn)之出血有關(guān)。 （四）潛在性危險感染與流產(chǎn)及處置有關(guān)。 （五）哀傷功能失常與失去胎兒有關(guān)。 （六）其他護(hù)理措施：,（六）其他護(hù)理措施：,人工流產(chǎn)除可能在生理上造成出血、子宮穿孔、感染等傷害外，尚須擔(dān)心日後是否會有不孕的問題。應(yīng)給予正確的避孕措施指導(dǎo)，使其瞭解不應(yīng)誤將墮胎藥物或人工流產(chǎn)當(dāng)作避孕措施。,告知婦女24週後應(yīng)做追蹤檢查、禁止性行為、灌洗，約2週內(nèi)會有點狀出血，28週後恢復(fù)月經(jīng)來潮。 在人工流產(chǎn)手術(shù)前後，有研究指出婦女有五大照護(hù)需求（李、楊，2002）。,子宮外孕,定義 原因 癥狀與處置 護(hù)理評估 護(hù)

7、理診斷與護(hù)理措施,定義,受精卵於子宮腔以外的部位著床，又稱異位妊娠(ectopic pregnancy)。約95%好發(fā)於輸卵管，其中又有60%發(fā)生於壺腹部、25%發(fā)生於峽部、5%發(fā)生在間質(zhì)部（圖12-3）。,原因,受精卵分裂太快，受精卵太大，於通過峽部或間質(zhì)部時受阻。 輸卵管受淋病雙球菌、披衣菌感染，導(dǎo)致輸卵管內(nèi)纖毛粘連、機(jī)能不全及狹窄。 曾施行輸卵管或骨盆手術(shù)，導(dǎo)致粘黏或疤痕。 腫瘤壓迫輸卵管。 輸卵管痙攣性收縮或逆蠕動。 先天性輸卵管太長、憩室或畸型。 使用子宮內(nèi)避孕器。,癥狀與處置,癥狀(Syndrome) 處置(Intervention),癥狀(Syndrome),早期沒有明顯癥狀，仍

8、有懷孕的徵象，例如：無月經(jīng)、HCG(+)、乳房脹痛、噁心等。 腹部疼痛。 寇倫氏徵象(Cullens sing)：若輸卵管破裂出血，血液流入腹腔刺激腹膜，引起單側(cè)尖銳疼痛且腹部變硬、肚臍周圍形成青色。,休克：當(dāng)出血時會有脈搏加快、血壓下降等生命徵象的改變，大量出血時則出現(xiàn)休克或昏迷，此為造成第一期妊娠婦女死亡的主要原因。,處置(Intervention),盡早發(fā)現(xiàn)及處置是為減少子宮外孕後大出血對生命的威脅與降低對下次懷孕機(jī)會的負(fù)面影響。 診斷性檢查 實驗室檢查,診斷性檢查,超音波發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)無胚胎，或可見到子宮外胚胎著床處。 腹腔鏡檢查(laparoscopy)或剖腹探查術(shù)(laparotomy

9、)：可明確確立診斷並找尋胚胎著床位置做立即處理，若輸卵管未破裂，可考慮切開取出胚胎組織後再縫合，以保留輸卵管（圖12-4）。,陰道檢查有疼痛現(xiàn)象，可在子宮直腸凹陷處摸到血腫塊，若執(zhí)行後穹窿穿刺(culdocentesis)，可抽出不凝固之暗紅色血液（圖12-5）。,實驗室檢查,體內(nèi)HCG呈陽性，但較正常懷孕婦女之HCG值低。 血清黃體素(progesterone；P4)濃度少於5ng/ml。 血紅素(Hb)、血比容(Hct)、紅血球(RBC)降低，白血球(WBC)上升。 為輸血而準(zhǔn)備，應(yīng)先確立血型。,護(hù)理評估,（一）健康史 （二）孕產(chǎn)史 （三）對此次懷孕的態(tài)度,護(hù)理診斷與護(hù)理措施,（一）體液容

10、積缺失與子宮外孕處破裂導(dǎo)致大出血有關(guān)。 （二）疼痛與子宮外孕處破裂、血液流至腹腔、肩膀反射性疼痛有關(guān)。 （三）恐懼與對於病情進(jìn)展的不瞭解、害怕死亡有關(guān)。 （四）哀傷功能失常與失去胎兒有關(guān)。,葡萄胎,定義 發(fā)生原因 癥狀與處置 護(hù)理評估 護(hù)理診斷與護(hù)理措施,定義,由於滋養(yǎng)層絨毛增生和變性，使胎盤絨毛腫脹，其內(nèi)充滿液體，外表形成狀似葡萄大小的囊泡，滋養(yǎng)層組織雖有增生，但子宮內(nèi)並無健康胎兒的存在（圖12-6）。,發(fā)生原因,（一）多見於低社會經(jīng)濟(jì)狀況者：可能與其蛋白質(zhì)攝取量較低有關(guān)。 （二）年齡：小於18歲或大於35歲的孕婦需注意，且有家族遺傳傾向，母親或姊妹曾懷過葡萄胎者，其機(jī)率增加。 （三）種族：

11、東方人較高，亞洲部分國家之發(fā)生率約為歐美的十倍，臺灣就臺大醫(yī)院統(tǒng)計（陳等，1997），葡萄胎的發(fā)生率約為1/125，值得重視。,（四）使用clomiphene者：此為不孕婦女使用誘發(fā)排卵之藥物。 （五）胎產(chǎn)次：生過3胎以上，或曾罹患滋養(yǎng)層細(xì)胞疾病者機(jī)率更高。 （六）染色體異常,癥狀與處置,癥狀(Syndrome) 處置(Intervention),癥狀(Syndrome),（一）滋養(yǎng)層細(xì)胞的過度增生與變性，造成 （二）陰道出血：第一妊娠期即會出現(xiàn)間歇或持續(xù)性的陰道出血，可能為紅色或棕色血液流出。 （三）貧血。 （四）超音波：沒有胎心音，超音波上可見特殊之雪花狀影像。,（一）滋養(yǎng)層細(xì)胞的過度增生

12、與變性，造成：,HCG(+) 嚴(yán)重的噁心、嘔吐 高血壓 子宮變大,處置(Intervention),清除異常妊娠組織 治療與追蹤,治療與追蹤,葡萄胎若轉(zhuǎn)變?yōu)榻q毛膜癌(choriocarcinoma)且未即時治療，婦女的存活時間經(jīng)常無法超過1年，因此，葡萄胎之HCG追蹤相當(dāng)重要。,護(hù)理評估,（一）健康史 （二）孕產(chǎn)史 （三）實驗室檢查,護(hù)理診斷與護(hù)理措施,（一）哀傷功能失常與終止妊娠及失去胎兒有關(guān)。 （二）潛在危險性損傷與可能有絨毛膜癌之惡性病變有關(guān)。,子宮頸口閉鎖不全,定義 癥狀與處置 護(hù)理評估 護(hù)理診斷與護(hù)理措施,定義,妊娠期間子宮頸提早擴(kuò)張，好發(fā)於妊娠四、五個月時，若未能即時處理，常使胎兒

13、無法成長至足月，其原因可能與本身子宮頸先天發(fā)育不良、內(nèi)分泌因素或子宮頸曾受損傷所造成。,癥狀與處置,癥狀(Syndrome) 處置(Intervention),癥狀(Syndrome),（一）出血 （二）流產(chǎn),處置(Intervention),當(dāng)發(fā)現(xiàn)有陰道出血時，應(yīng)立即臥床休息。 確立診斷後，於1418週時且在羊膜完整、子宮頸口擴(kuò)張未達(dá)34公分以上、無持續(xù)性流產(chǎn)徵兆，可於麻醉下進(jìn)行子宮頸口內(nèi)口環(huán)紮術(shù)，因此又稱為麥當(dāng)勞(McDonald)手術(shù)。,護(hù)理評估,（一）健康史及孕產(chǎn)史 （二）骨盆檢查,護(hù)理診斷與護(hù)理措施,（一）恐懼與面對子宮頸內(nèi)口環(huán)紮術(shù)及足月妊娠是否成功有關(guān)。 （二）哀傷功能失常與終止妊

14、娠及失去胎兒有關(guān)。 （三）情境性低自尊與無法順利達(dá)成妊娠任務(wù)有關(guān)。,前置胎盤,定義 原因 癥狀與處置 護(hù)理評估 護(hù)理診斷與護(hù)理措施,定義,胎盤位於子宮下段或接近子宮頸內(nèi)口，致使於妊娠第三期28週以後易發(fā)生出血現(xiàn)象，甚至造成無法由陰道自然生產(chǎn)的遺憾。,原因,一般認(rèn)為可能因胎盤血液供應(yīng)不佳導(dǎo)致需擴(kuò)大其與子宮內(nèi)膜附著的面積，以取得更多的營養(yǎng)。 （一）子宮本身。 （二）受胎產(chǎn)次影響。,分類、癥狀與處置,分類(Classfication) 癥狀(Syndrome) 處置(Intervention),分類(Classfication),可依胎盤覆蓋子宮頸口的程度分為低位性、邊緣性、部分性、完全性前置胎盤四

15、類。,癥狀(Syndrome),（一）出血 （二）胎位不正,處置(Intervention),護(hù)理評估,健康史、孕產(chǎn)史、生命徵象、陰道排出物性狀、病程進(jìn)展、胎兒健康與成熟度等。,護(hù)理診斷與護(hù)理措施,（一）體液容積缺失與出血情形有關(guān)。 （二）潛在危險性傷害與出血影響血比容造成胎兒低血氧有關(guān)。 （三）潛在危險性感染與胎盤位置低且出血或感染機(jī)率增加有關(guān)。 （四）焦慮與未知的進(jìn)展及可能遭遇的危險有關(guān)。,胎盤早期剝離,定義 原因 分類、癥狀與處置 護(hù)理評估 護(hù)理診斷與護(hù)理措施,定義,胎盤位置正常，但在妊娠20週後，胎兒未娩出之第二產(chǎn)程結(jié)束前即發(fā)生胎盤剝離現(xiàn)象，稱之為胎盤早期剝離。,原因,（一）葉酸缺乏 （二）子宮腔內(nèi)壓力迅速減壓 （三）高血壓 （四）外傷、創(chuàng)傷或胎兒轉(zhuǎn)向術(shù) （五）前胎發(fā)生胎盤剝離者,分類、癥狀與處置,分類(Classfication) 癥狀(Syndrome) 處置(Intervention),分類(Classfication),胎盤早期剝離依其剝離的形式分為三類（圖12-8）。,癥狀(Syndrome),（一）持續(xù)且劇烈的疼痛 （二）陰道出血 （三）庫菲勒氏子宮(Couvelaire uterus) 在癥狀上，前置胎盤與胎盤早期剝離經(jīng)常被比較（表12-5），以作為鑑別。