1、掌握心血管病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronaryatheroscleroticheartdisease，CHD )、1 .冠心病心絞痛的臨床表現(xiàn)、診斷及其防治措施。 2 .熟悉冠心病危險因素3 .熟悉心肌梗死的臨床表現(xiàn)和誘因4 .掌握冠心病(胸痹)的辯證治療5 .熟悉冠心病(胸痹)的病因病機，教育要求，動脈粥樣硬化(AS )是造成冠心病、腦梗死、外周血管疾病的主要原因。 脂代謝紊亂是動脈粥樣硬化的病變基礎，其特點是疲勞的動脈病變始于內膜，一般有脂類和復合糖類的聚集、出血和血栓形成，并有纖維組織增生和鈣沉積，動脈壁增厚變硬，血管腔狹窄。 動脈粥樣硬化(atherosclerosis )是

2、指動脈粥樣硬化，因為儲存在動脈內膜上的脂質外觀呈黃色粥樣。 動脈粥樣硬化的危險因素、危險因素(risk factor ) :年齡、性別、遺傳、吸煙、酒精攝取、肥胖、不合理飲食、高脂血癥、高血壓、糖尿病、體力活動過少等。 發(fā)病機制、脂肪浸潤說： LDL (低密度脂蛋白)和VLDL (極低密度脂蛋白)可釋放各種脂質，刺激纖維組織增殖，由粥樣斑塊血小板聚集和血栓形成說組成：粥樣斑塊是實際機化的血栓，不是真正的粥樣斑塊內皮損傷反應說：血栓您可以選擇、或者、或者、或者、或者、或者、或者、或者、或者、或者、或者、或者、或者、或者、或者、或者、或者、或者、或者、或者、或者、或者、或者、或者外膜、內皮細胞、內

3、膜平滑肌細胞、中層平滑肌細胞、內膜平滑肌細胞、內膜平滑肌細胞。 您可以選擇、或者、或者、或者、或者、或者、或者、或者、或者、或者、或者、或者、或者、或者、或者、或者、或者、或者、或者、或者、或者、或者、或者、或者動脈粥樣硬化血栓形成：具有共同的病理基礎進展性過程，正常、脂肪條紋、纖維斑塊、粥樣硬化斑塊、斑塊破壞/裂縫和血栓形成、心肌梗塞， 缺血性腦卒中缺血性腎病缺血性腸病、冠心病(coronary heart disease )，定義：冠狀動脈粥樣硬化可使管腔狹窄或閉塞，和/或引起冠狀動脈痙攣，引起心肌缺血、缺氧或壞死，引起的心臟病統(tǒng)稱為冠心病冠心病分型、心絞痛：冠脈狹窄或痙攣引起的心肌扭傷發(fā)

4、作心肌梗死：冠脈閉塞引起的心肌壞死、急性冠心病綜合征(Acute coronary syndrome，ACS )非ST上調型ACS不穩(wěn)定型心絞痛(UA )非ST上調型心肌梗死(NSTEMI ) ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死(STEMI )、心絞痛(angina pectoris )、主要是穩(wěn)定型(stable angina pectoris )、不穩(wěn)定型(unstable angina pectoris )、穩(wěn)定型心絞痛(stable angina pectoris ) 定義：基于冠狀動脈狹窄的血液供給：冠脈直徑-冠脈狹窄血液供給：冠脈直徑-冠脈狹窄氧供給、心絞痛發(fā)病機制、冠脈供血

5、、心肌耗氧、心率加速、心肌張力增加、心肌收縮力增強、循環(huán)血量減少、冠脈狹窄固定性質：緊縮感、壓迫感、擠壓樣式、灼熱感、憋氣或窒息感、沉悶感、偶有恐懼、瀕死感誘因：體力活動、情緒興奮、飽食、寒冷持續(xù)時間： 35min， 10min以下緩解方法：休息加拿大心血管病學會分類等級：級：強體力活動時心絞痛發(fā)生級：強體力活動時心絞痛發(fā)生級：一般體力活動時心絞痛發(fā)生級：輕微活動或安靜狀態(tài)下心絞痛發(fā)生，輔助檢查，1，心電圖：心肌缺血相鄰2個以上誘導ST段下斜型或水平型下移， 發(fā)作間歇性恢復正常安靜心電圖：異常發(fā)作時心電圖較多： ST段壓0.1mV，穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時ECG、aVF和V4、V5、V6誘導ST段水

6、平下降0.1mV，運動心電圖運動負荷試驗、運動前運動中運動后，運動中V3、V4 3個“1”ST段為1 間隔時間為1min，輔助檢查，2，冠脈CTA多層螺旋CT冠狀動脈造影，三維圖像顯示其主要分支，可用于顯示管壁上斑塊及其穩(wěn)定度、官腔有無狹窄和鈣化等變化。 優(yōu)點：非侵入性。 缺點：假陽性可能3，冠狀動脈造影：診斷和治療“金標準”，心絞痛鑒別診斷，1，急性心肌梗死：程度更嚴重(ECG明顯改變，心肌酶明顯升高) 2，心臟神經病3，肋間神經痛4，急性肺動脈栓塞5，常規(guī)治療1，立即停止體力活動、臥床、吸氧等心絞痛的治療，藥物治療1 .硝酸酯類藥物：硝酸甘油，硝酸異山梨醇(消除心痛)擴張冠狀動脈心肌供血擴

7、張靜脈心臟前負荷減輕心肌氧耗2 .血小板凝聚抑制：阿司匹林ASP，氯吡格雷3 .抗凝治療：肝素，低分子肝素鈉改善微循環(huán)血栓形成預防4.-B :美托洛爾HR，BP，心肌收縮力心肌氧5 .血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI )卡托普利，穩(wěn)定斑塊，6 .他汀類降脂藥：普伐他汀辛伐他汀片(舒降之)氟米司他汀(來適)為LDL CABG，不穩(wěn)定型心絞痛，定義：勞動性心絞痛以外的缺血性胸痛總稱不穩(wěn)定型心絞痛(UA )發(fā)生機制：動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成冠脈痙攣血液流變學異常、臨床表現(xiàn)、胸痛的部位、性質和穩(wěn)定型，但1 .可誘發(fā)安靜型心絞痛休息或輕微活動， 持續(xù)時間經常在20分鐘以上2 .新發(fā)型心絞

8、痛在一個月內誘發(fā)新發(fā)生的心絞痛，輕負荷3 .惡性勞動力型心絞痛在一個月內疼痛發(fā)作頻率增加，程度惡化，時限延長，誘發(fā)因子變化，硝酸類藥物難以緩解。 4、變異性心絞痛的特征：暫時性ST升高。 原因動脈硬化斑塊可引起局部內皮功能障礙和冠狀動脈痙攣。ST升高的不穩(wěn)定型心絞痛、V4、V5、V6和、aVF誘導ST段弓背升高、不穩(wěn)定型心絞痛的防治、防治原則：病情發(fā)展不可預料，必須在醫(yī)生監(jiān)視下進行動態(tài)觀察，疼痛發(fā)作頻繁、難以緩解者需要住院治療，除不溶栓外1 .休息、心電監(jiān)護、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛2 .緩解疼痛：吸入或含有硝酸類藥物，必要時靜脈注射(硝酸甘油)受體阻滯劑(倍他樂克)、治療、鈣通道阻滯劑：齊齊爾(合心

9、爽)抑制心肌收縮力，擴張血管， 心臟前后負荷擴張心肌耗氧增加心肌血供的變異型心絞痛，3 .抗血小板ASP，氯吡格雷4 .抗凝治療肝素或低分子肝素鈉5 .介入治療或冠脈搭橋術CABG，放學后作業(yè)：1 .在互聯(lián)網上尋找有關心臟介入治療的資料2 .在互聯(lián)網上搜索有關冠狀動脈搭橋術的資料。 3、經皮冠狀動脈腔內成形術(PTCA )支架術的相關資料在互聯(lián)網上查找。 心肌梗死(myocardial infarction，MI )，定義：心肌缺血性壞死冠狀動脈血供給急劇減少或中斷可導致心肌嚴重持續(xù)缺血導致心肌壞死。 摘要：冠心病重癥型發(fā)病率逐年上升死亡率極高，我國年發(fā)病率為0.20.6，冠狀動脈粥樣硬化(A

10、S )冠脈狹窄，側支循環(huán)可引起心肌持續(xù)缺血超過1小時的不穩(wěn)定粥樣斑塊破壞、出血、急性血栓形成或冠狀動脈痙攣， 冠狀動脈未完全閉塞促進斑塊破裂和血栓形成的誘因，6Am12Am交感神經活性增加時飽腹體力活動、情緒興奮或用力大便時休克、脫水、出血等AMI可發(fā)生于無心絞痛史的患者， 前兆為新發(fā)生心絞痛或原心絞痛最突出的癥狀1 .疼痛3360左右重，時間超過30分鐘，休息或含硝酸甘油無效2 .全身癥狀：發(fā)熱，心動過速3 .胃腸癥狀：惡心、嘔吐、上腹部脹痛4 .心律失常3360最多見房室傳導阻滯5 .低血壓和休克：在疼痛期間不一定休克。 休克約20%，主要心肌廣泛壞死40%，心排血量急劇下降6 .心力衰竭

11、：主要為急性左心力衰竭。 32H%的重癥病例發(fā)生肺水腫，臨床表現(xiàn)，特征變化為q波心肌梗塞者1 .病理性q波2. ST上升，弓背上型3. T波倒置無q波心肌梗塞者無病理性q波相應誘導ST段低0.1mV，心電圖表現(xiàn)，急性廣泛前壁，側壁心肌梗塞心電圖， 實驗室檢查一般檢查白細胞血沉血清心肌酶含量變高CK/CK-MB肌酸激酶/同工酶AST/GOT天門冬酸氨基轉移酶LDH乳酸脫氫酶血清肌紅蛋白、肌紅蛋白(cTnI/cTnT )變高CK-MB、cTnI/檢查cTnT血清心肌壞死典型臨床表現(xiàn)缺血性胸痛特征心電圖心肌酶壞死性標志物的動態(tài)變化、心前區(qū)痛、病史、健康診斷和系列心電圖、急性冠脈綜合征(ACS )、持

12、續(xù)ST升高、無ST升高、NSTEMI、UA、cTnI(cTnT )心絞痛急性心包炎急性肺動脈栓塞心肌梗死的鑒別診斷、心臟功能的保護和維持可挽救危重心肌、防止梗死擴大的同時處理嚴重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，心肌梗死的治療原則、監(jiān)護和一般治療可使：休息、吸氧、監(jiān)測、護理解除疼痛3360度冷丁/嗎啡。 硝酸制劑心肌再灌注療法是有效解除疼痛再灌注療法：的積極治療措施，療效可最佳消除心律失?？刂频脱獕?、休克治療心力衰竭、心肌梗死再灌注治療，原則：早期恢復梗死相關冠狀動脈血流量，挽救損傷心肌， 減少梗死面積和保護心功能的方法：1.靜脈滴注溶栓治療、冠狀動脈內溶栓2 .介入治療(PCI )經皮腔內冠狀動

13、脈成形術(PTCA )和支架(stent )植入術、溶栓治療、STEMI患者，如無溶栓禁忌癥，盡快溶栓溶栓治療時間窗口、發(fā)病時間12、最佳時間6 h溶栓時間越早，冠脈再通率越高，二次預防應全面綜合考慮，為便于記憶，以a、b、c、d、e為符號的5個方面：A Aspirin抗血小板聚集(或氯吡格雷) 總結減輕心臟負荷等控制Blood pressure血壓的C Cholesterol控制血脂水平Cigarette戒煙D Diet控制飲食Diabetes治療糖尿病E Education有關冠心病的教育(患者和家屬) Exercise的普及鼓勵進行劃時代的適當的運動訓練，病例1，男性，55歲，胸骨后壓縮

14、性疼痛，伴惡心嘔吐2小時前搬運重物時突然有胸骨后痛、壓縮性、瀕死感，休息和口含硝酸甘油無法緩解，伴大汗、惡心、嘔吐2次，胃內容物既往無高血壓、心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20馀年，每日1包。 檢查體： T36.8，P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，心電圖： STV1-5上升，QrSV1-5呈QR型，t波反轉和室性早搏。 一、診斷和診斷根據診斷冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收縮心功能級診斷，1 .典型心絞痛未持續(xù)2小時緩解，休息和口中含硝酸甘油均無效，有吸煙史2 .心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮，病例2，陳XX，男性既往： 6歲時患過“慢性腎炎”的10年前在當地醫(yī)院診斷為“脂肪肝”。 2年前診斷為“2型糖尿病”，服用拜糖平50mg，瑞易寧，5mg/，血糖控制穩(wěn)定。 家族史：父親50歲時發(fā)生心肌梗塞的母親60歲時發(fā)現(xiàn)高血壓