1、冠心病病人的護理,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,冠狀動脈功能性改變(痙攣),冠狀動脈性心臟病(coronary heart disease),冠心病，,亦稱缺血性心臟病,(ischemic disease),冠心病,病 因(Etiology),BP（高血壓）,血糖（糖尿?。?體重（肥胖）,2 . “三高”,3. 吸煙,4. 缺少活動,5. 家族史,6 .其他,1.血脂異常,飲食中缺少抗氧化劑；,胰島素抵抗；,凝血因子增高等。,新發(fā)現(xiàn)的危險因素,臨床分型 (clinic classification),1隱匿型冠心病,無癥狀，心電圖有心肌缺血性改變(ST段壓低、T波低平或倒置),2心絞痛型冠心病,3

2、心肌梗死型冠心病,4缺血性心肌病型冠心病,長期心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化所致,5猝死型冠心病,一、心 絞 痛,(angina pectoris),概念,心絞痛是指由于冠狀動脈粥樣硬化狹窄導(dǎo)致 冠狀動脈供血不足，心肌暫時缺血與缺氧所引起的 以心前區(qū)疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一組綜合征。,病 因 (Etiology),1 冠狀動脈粥樣硬化（最基本）,2 重度主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全,3 肥厚型心肌病、先天性冠狀動脈畸形,【臨床表現(xiàn)】,1.癥狀：典型心絞痛的特點： 1 ) 部位：主要在胸骨體上、中段之后 2 ) 性質(zhì)：為壓迫性不適或緊縮性 3 ) 誘因：常因體力勞動或情激而誘發(fā)，也可在飽餐、寒冷、陰雨天氣、吸煙

3、時發(fā)病。疼痛發(fā)生于勞累或情激的當時； 4 ) 持續(xù)時間：疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在35分鐘內(nèi)逐漸消失，一般15分鐘； 5 ) 緩解方式：停止原來活動、休息或舌下含服硝酸甘油15分鐘內(nèi)緩解； 6 ) 發(fā)作頻率：可數(shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次，亦可一日多次發(fā)作,2體征(sign),平時無異常體征,發(fā)作時常見面色蒼白、表情焦慮、皮膚冷或出汗、血壓升高、心率增快等。 心尖部聽診有時出現(xiàn)第四心音奔馬律。,3臨床分型,臨床上常將心絞痛分為穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛兩種類型。 穩(wěn)定型心絞痛是指在一段時間內(nèi)的心絞痛的發(fā)病保持相對穩(wěn)定，均由勞累誘發(fā)，發(fā)作特點無明顯變化，屬于穩(wěn)定勞累性心絞痛。 不穩(wěn)定性心絞痛包括處發(fā)

4、性心絞痛、自發(fā)性心絞痛、梗塞后心絞痛、變異性心絞痛和勞力惡化性心絞痛。主要的特點是疼痛發(fā)作不穩(wěn)定、持續(xù)時間長、自發(fā)性發(fā)作危險性大易演變成心肌梗塞。,實驗室及其他檢查,1心電圖檢查 靜息時約有半數(shù)病人為正常發(fā)作ST段壓低，有時出現(xiàn)T波倒置，運動負荷試驗及24h動態(tài)心電圖提高缺血性心電圖的檢出率 。,2放射性核素檢查,放射性鉈心肌顯像所示灌注缺損提示心肌血流供血不足或消失區(qū)域,實驗室及其他檢查,3冠狀動脈造影,確診價值,實驗室及其他檢查,診斷要點,典型 診斷常不難,不典型 年齡、冠心病易患因素、心電圖及其負荷試驗等,治療要點,目標 緩解急性發(fā)作和預(yù)防再發(fā)作,1發(fā)作時的治療,(1)休息,(2)藥物治

5、療 硝酸甘油片 硝酸異山梨酯,2緩解期的治療,(1)一般治療,避免各種誘發(fā)因素，治療及預(yù)防誘發(fā)或加重冠心病的危險因素,(2)藥物治療,2緩解期的治療,1)硝酸酯制劑,緩釋制劑 長效硝酸甘油制劑如油膏或橡皮膏貼片,2)受體阻滯劑,普萘洛爾(心得安),支氣管哮喘、心力衰竭及心動過緩的病人禁用 因起有減緩心率的作用,4）抑制血小板聚集 阿司匹林、雙嘧達莫(潘生丁),2緩解期的治療,目前不主張使用短效鈣通道阻滯劑，如硝苯地平(心痛定),3)鈣通道阻滯劑,維拉帕米（異搏定） 對變異性心絞痛療效更好,停藥時宜逐漸減量，以免發(fā)生冠狀動脈痙攣,常用護理診斷、措施及依據(jù),1疼痛 與心肌缺血、缺氧有關(guān)。,(1)活

6、動與休息,(2)心理護理,(3)給氧,(4)疼痛的觀察,(5)用藥護理,(6)減少或避免誘因,2活動無耐力 與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。,(1)評估活動受限的程度,(2)制定活動原則,適當運動 有利于側(cè)支循環(huán)建立,避免誘因,藥物預(yù)防,疑為心肌梗死前奏的病人，應(yīng)予以臥床休息,常用護理診斷、措施及依據(jù),其他護理診斷,1知識缺乏 缺乏控制誘發(fā)因素及預(yù)防性藥物應(yīng)用知識。,2潛在并發(fā)癥 心肌梗死。,心 肌 梗 死,(myocardial infarction),概述concept,1 定義(definition),心肌嚴重而持久地缺血導(dǎo)致心肌壞死,持久的胸骨后劇烈疼痛,心肌酶增高,心電圖進行性改變,心律失常

7、 休克 心力衰竭,可能,2 流行病學(xué)(epidemiology),1）發(fā)病率： 美國，35-84歲男性71%0，女性22%0，大約20秒發(fā)生1例 2）死亡率： 近10年下降30%，但仍有1/3死亡，50%的死亡發(fā)生在發(fā)病后1h內(nèi)，原因多為心室顫動。,病 因(Etiology),臨床表現(xiàn)(clinical manifestation),取決于梗死大小、部位、側(cè)支循環(huán),1.先兆：乏力、胸部不適、活動時心悸，氣急，煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，多見初發(fā)型和惡化型心絞痛,2.癥狀：,1）疼痛：,最早出現(xiàn)的最突出癥狀,誘因不明顯，程度劇烈，持續(xù)時間長，藥物效果差，常伴出汗、恐懼和瀕死感。,少數(shù)以休克和心力衰竭

8、起病，可無胸痛。 警惕上腹部痛(多見下壁心梗),2.癥狀,2）全身癥狀：一般在疼痛發(fā)生后2448h出現(xiàn)，表現(xiàn)為發(fā)熱、HR、WBC 、ESR增快,體溫可升高至38左右 很少超過39，持續(xù)一周,2.癥狀,3）胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腸脹氣、呃逆,4）心律失常,75-95的病人，尤以24h內(nèi)最多見，室性心律失常最多 尤其是室性期前收縮,頻發(fā)的、成對出現(xiàn)、多源性或呈RonT現(xiàn)象的室早以及短陣室速常為心室顫動的先兆,前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常 下壁梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯,心律失常,2.癥狀,5)低血壓和休克,主要為心源性休克，起病后數(shù)小時至1周內(nèi)發(fā)生，發(fā)生率約為20左右,2.癥狀,6)心力衰竭,主要

9、為急性左心衰竭，可在起病最初幾天內(nèi)發(fā)生，或在梗死演變期出現(xiàn)，表現(xiàn)為呼吸困難，咳嗽，發(fā)紺，煩躁等癥狀,右室梗死者可一開始即出現(xiàn)右心衰,3.體征 1）心臟體征：心音改變，奔馬律， 雜音，心包摩擦音 2）血壓降低 3）其他,并發(fā)癥,1.乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：,2.心臟破裂：,3.栓塞：,4.心室膨脹瘤：,5.心肌梗塞后綜合征：表現(xiàn)為心包炎，胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱，胸痛等癥狀。,實驗室及其他檢查,1心電圖,(1)特征性改變,病理性Q波(反映心肌壞死),ST段弓背向上抬高(反映心肌損傷),T波對稱性倒置(反映心肌缺血),實驗室及其他檢查,1心電圖,(2)動態(tài)性演變,ST段可在數(shù)日至2周內(nèi)逐漸回到基線水平

10、T波倒置加深呈冠狀T，此后逐漸變淺、平坦，部分可恢復(fù)直立,數(shù)小時2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，Q波在34天內(nèi)穩(wěn)定不變，此后大多永久存在,亞急性期改變,急性期改變,（2）動態(tài)性改變：,數(shù)小時內(nèi)：異常高大兩肢不對稱的T波 ST弓背向上抬高,數(shù)小時2天內(nèi)：出現(xiàn)病理性Q波,數(shù)日至2周左右：ST段回到基線水平， T波平坦或倒置,數(shù)周至數(shù)月后： T波呈V形倒置，兩肢對稱,實驗室及其他檢查,2超聲心動圖,了解室壁的運動情況，評估左心室梗死面積，測量左心功能，診斷室壁瘤和乳頭肌功能不全,3心室晚電位檢查,預(yù)測發(fā)生嚴重心律失常的可能性,4放射性核素檢查,顯示心肌梗死的部位與范圍,5實驗室檢查,【5、實驗室檢查】,1）血

11、清心肌酶： CK-MB（肌酸激酶的同工酶）、 LDH1（乳酸脫氫酶的同工酶1）診斷的特異性最高，其增高程度與梗死范圍成正比，其高峰出現(xiàn)時間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功。 2）血心肌壞死標記物增高： 心肌肌鈣蛋白I：心臟特異的肌鈣蛋白，正常情況下不能檢出 急性心肌梗死后34h內(nèi)開始升高，但持續(xù)時間長，對判斷新的梗死不利 肌紅蛋白、肌凝蛋白等增高,【診斷要點】,三項中具備二項即可確診：（爭取在10分鐘內(nèi)完成診斷） 1、典型臨床表現(xiàn) 2、特征性心電圖改變 3、血清心肌酶譜改變 不典型者，凡40歲以上，發(fā)生原因不明的嚴重心律失常、休克、心衰、重胸痛者或原高血壓突然顯著下降者，應(yīng)考慮本病可能。,【

12、治療要點】,強調(diào)及早發(fā)現(xiàn)，及早住院，并加強住院前的就地處理 院前急救：盡量縮短病人就診時間和院前檢查、處理、轉(zhuǎn)運時間，幫助病人安全、迅速送到醫(yī)院；及時給予急救措施 治療原則：盡快恢復(fù)心肌的血液灌注，以挽救瀕死的心肌， 防止梗死擴大或縮小心肌缺血范圍，保護和維持心功能。 里程碑： 監(jiān)護時代：縮小梗死面積，保護缺血心肌 （主要依靠藥物） 溶栓時代 介入治療（劃時代的里程碑）,（一）監(jiān)護和一般治療： 1、休息： 2、吸氧：間斷或持續(xù)吸氧23天（以46L/min為宜） 3、心電監(jiān)護：監(jiān)測57天，必要時監(jiān)測肺毛細血管壓和靜脈壓 密切觀察心律、心率、BP和心功能變化 4、建立靜脈通道，保證給藥通暢 5、護

13、理： 6、飲食： 7、緩瀉劑保持大便通暢 8、阿司匹林：無禁忌癥患者常規(guī)服用；,【治療要點】,【治療要點】,（二）解除疼痛：選用下列藥物盡快解除疼痛 1、哌替啶（度冷丁）50100mg肌注或嗎啡510mg皮下注射，必要時12h后再注一次，以后每46h可重復(fù)應(yīng)用 注意呼吸功能的抑制；休克、昏迷禁用 2、痛輕者可用可待因或罌粟堿0.030.06g肌注或口服 3、或硝酸甘油微泵靜注，注意心率增快和BP下降 4、重者可行亞冬眠治療即杜冷丁與非那更合用 5、心肌再灌注療法可極有效地解除疼痛,【治療要點】,（三）再灌注心肌：起病36h最多在12h內(nèi)，使閉塞的冠脈再通 心肌得到再灌注，瀕死的心肌可存活或壞死

14、范圍縮小，預(yù)后改善 1、溶栓療法： （1）用藥前檢查： 原理： 纖維蛋白溶酶原激活劑 激活 血栓中纖維蛋白溶酶原纖維蛋白溶酶 溶解 冠脈中血栓,【治療要點】,（2）常用藥物： 尿激酶（UK）為我國應(yīng)用最廣的溶栓藥，150-200萬U/30min內(nèi)靜滴 鏈激酶（SK）或重組鏈激酶（rSK）皮試陰性后150萬U/60min內(nèi)靜滴 重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（rt-PA）100mg在90分內(nèi)靜脈給藥 先靜注15mg，繼而50mg/30分鐘內(nèi)靜滴，其后60分 內(nèi)再滴注35mg 其冠脈通暢率明顯高于UK（79.3%/53%）,【治療要點】,（3）再通判斷：根據(jù)冠脈造影直接判斷或根據(jù)以下間接判斷血栓溶

15、解： ECG抬高的ST段于2h內(nèi)回降50% 胸痛2h內(nèi)基本消失 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常 CPK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14h內(nèi)）,【治療要點】,2、經(jīng)皮穿刺冠脈介入治療（PCI）已成為冠心病血管重建的重要手段,（1）直接經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠脈成形術(shù)（PTCA） （2）支架置入術(shù) （3）補救性PTCA （4）溶栓治療再通者的PCI,直接經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠脈成形術(shù)（PTCA）： 適應(yīng)證： AMI發(fā)病12小時以內(nèi)或雖超過12小時，但仍有胸痛及ST段抬高者 ST段抬高的心梗并發(fā)心源性休克 適合再灌注治療而有溶栓治療禁忌證者 無ST段抬高的心梗，但梗死相關(guān)動脈嚴重狹窄,注意： 發(fā)病12小時以上不宜施行PCI 不

16、宜對非梗死相關(guān)的動脈施行PCI 要有經(jīng)驗者施術(shù)，以避免延誤時機 有心源性休克者宜先行主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)，待血壓穩(wěn)定后再施術(shù),經(jīng)皮穿刺冠脈介入治療（PCI）,球囊括張病變,送入支架到病變位置,擴張支架,撤出球囊，支架留于病變,【治療要點】,（四）消除心律失常：須及時消除，以免演變?yōu)閲乐匦穆墒СＩ踔菱溃?1、一旦發(fā)現(xiàn)室早或室速，立即用利多卡因50100mg靜注，每510分鐘重復(fù)一次至早搏消失或總量已達300mg，繼以13mg/min的速度靜滴維持。情況穩(wěn)定后改口服美西律150mg或妥卡胺600mg q.6.h； 2、發(fā)生室顫時，盡快采用非同步直流電除顫室速藥效不滿意也應(yīng)及早用同步直流電復(fù)律 3、

17、對緩慢心律失常可用阿托品肌注或靜注 4、發(fā)生、度AVB，心室率緩慢時宜盡早經(jīng)靜脈右心室心內(nèi)膜臨時起搏治療,【治療要點】,（五）控制休克：休克屬心源性或尚有周圍血管舒縮障礙或血容量不足等分別處理： 1、補充血容量：用右旋糖酐40或510%GS靜滴，輸后如CVP18cmH2O，肺小動脈壓1518mmHg，則應(yīng)停止 2、應(yīng)用升壓藥： 3、應(yīng)用血管擴張劑： 4、其他：包括糾酸、避免腦缺血、保護腎功能，必要時洋地黃等； 5、上述治療無效，用主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)進行輔助循環(huán)，或PTCA或主動脈一冠脈旁路移植術(shù)（CABG）等，可挽救一些病人生命。,【治療要點】,（六）治療心衰： 主要是急性左心衰竭，以利用嗎啡

18、和利尿劑為主。 心梗發(fā)生后24h內(nèi)應(yīng)盡量避免使用洋地黃（可引起室性心律失常） （七）其他治療： 1、抗凝療法： 常用藥物為肝素、肝素鈣 或低分子量肝素，療程至少4周 抗血小板聚集物，常用阿司匹林、抵克立得 2、受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑： 3、極化液療法：氯化鉀1.5g，胰島素812u加入10%GS500ml中靜滴 4、促進心肌代謝藥物：,【預(yù)后】 病死率過去一般30%左右，采用監(jiān)護后降至15%左右 采用溶栓后再降至8%左右，死亡多在第一周內(nèi)，尤其在數(shù)h內(nèi)，發(fā)生嚴重心律失常，休克或心衰者，病死率尤高 【預(yù)防】 主要預(yù)防動脈粥樣硬化和冠心病,護理評估,急性心肌梗死是最常見的心血管急癥，應(yīng)在 最快的

19、時間內(nèi)描記心電圖，進行心電、血壓 監(jiān)測，給氧，建立靜脈通道，抽血送檢等。,1.病史（本次發(fā)病特點與目前病情、患病及治 病的經(jīng)過、心理社會狀況） 2.身體評估（一般狀態(tài)、生命體征、心臟聽診） 3.實驗室及其他檢查（心電圖及血液檢查）,常用護理診斷,1疼痛 與心肌缺血壞死有關(guān)。,2活動無耐力 與氧的供需失調(diào)有關(guān)。,3有便秘的危險 與進食少、活動少、不習(xí)慣,床上排便有關(guān)。,4潛在并發(fā)癥 心律失常、心力衰竭。,護理措施：,（1）一般護理： 心電監(jiān)護，絕對臥床休息，避免搬動 心理護理：解除緊張情緒，限制探視，避免不良刺激，必要時鎮(zhèn)靜 吸氧，以4-6L/min為宜 飲食：低熱量、低鹽、清淡易消化流質(zhì)飲食，

20、少量多餐，不宜過飽 記24小時出入量 測BP、P、R、q.l.h 保持大便通暢，避免用力排便，必要時給緩瀉劑,護理措施：,（2）給藥護理： 準確及時按醫(yī)囑給止痛，硝酸甘油微泵靜注，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，如疼痛不止要及時通知醫(yī)師 按醫(yī)囑給溶栓及抗凝療法，以達心肌再灌注，要密切注意出血傾向 按醫(yī)囑迅速補充血容量，以中心靜脈壓調(diào)整滴速，必要時給血管活性藥物，隨時根據(jù)血壓調(diào)整滴速 按醫(yī)囑給極化液靜滴，以減少心律失常的發(fā)生,護理措施：,（3）病情觀察： 心電監(jiān)護：最初24小時每小時監(jiān)測心率、心律、呼吸、血壓次，72小時后酌情而定，如有不適要隨時監(jiān)測，認真做好交接班 要密切注意有無頻發(fā)、多源性室早或呈聯(lián)律，RonT，室速等室顫先兆一旦發(fā)生及時通知醫(yī)師，并做好搶救配合 要嚴密監(jiān)測血壓、脈搏、尿量等情況 注意心衰的表現(xiàn)，如病人突然出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、舒張期奔馬律，兩肺底濕羅音等應(yīng)立即通知醫(yī)師及加強護理,護理措施：,（4）預(yù)防并發(fā)癥： 做好口腔護理以防肺部感染 病情緩解后做好保健指導(dǎo),溶栓病人的監(jiān)