1、每日一課匯總,疾病的分類/分型/分期 胰島素泵使用規(guī)范 糖皮質(zhì)激素的使用 內(nèi)分泌疾病的診斷、處理 其他,內(nèi)容,垂體危象的分類,高熱型 低溫型 低血糖型 低血壓型 水中毒型 混合型,美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)Graves眼病的分級(jí),NOSPECS 分級(jí) 眼部癥狀和體征 0 (N) 無癥狀和體征(No signs or symptoms) 1 (O) 僅有體征，無癥狀(Only signs, no symptoms) 2 (S) 軟組織受累(Soft tissue involvement) (既有體征又有癥狀 signs and symptoms） 3 (P) 突眼 (Proptosis22mm) 4 (E)

2、 眼外肌受累 ( Extaocular muscle involvement ） 5 (C ) 角膜受累(Corneal involvement) 6 (S) 視力喪失Sight loss (optic nerve involvement）,糖尿病足分級(jí),糖尿病足的Wagner分級(jí)法,糖尿病足分級(jí),TEXAS大學(xué)糖尿病足分類分級(jí)方法,高血壓分期,一般情況下，理想的血壓為120/80mmHg，血壓140/90mmhg為高血壓 高血壓1級(jí)：140-159/90-99mmHg 高血壓2級(jí)：160-179/100-109mmHg 高血壓3級(jí)：180/110mmHg以上為 單純性收縮期高血壓(ISH)：

3、收縮壓140 mmHg和舒張壓90 mmHg。,心衰分期,A期：病人處于發(fā)展為心力衰竭的高度危險(xiǎn)中。這些病人尚無心包、 心肌或心臟血管的結(jié)構(gòu)或功能異常，從未出現(xiàn)心力衰竭的癥狀 和體征 B期：病人有導(dǎo)致心力衰竭的心臟結(jié)構(gòu)異常，但從未出現(xiàn)心力衰竭 癥狀或體征 C期：病人有結(jié)構(gòu)性心臟疾病并有或曾經(jīng)有心力衰竭癥狀 D期：病人有嚴(yán)重結(jié)構(gòu)性心臟疾病，盡管經(jīng)過充分治療，仍在休 息時(shí)有明顯的心力衰竭癥狀，需要特殊治療,心功能分級(jí),采用美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）1928年提出的一項(xiàng)分級(jí)方案 I級(jí)患者患有心臟病，但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲 乏、心悸、呼吸困難或心絞痛 II級(jí) 心臟病患者體力活動(dòng)受到輕度

4、限制，一般體力活動(dòng)下可出現(xiàn) 疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛，但休息時(shí)無自覺癥狀 III級(jí) 心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上 述的癥狀 IV級(jí) 休息狀態(tài)下出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重，心臟病患者 不能從事任何體力活動(dòng),肌力的分級(jí),5正常肌力 4+在強(qiáng)負(fù)荷下力量輕度下降 4能夠?qū)怪械蓉?fù)荷 4-能夠?qū)馆p度負(fù)荷 3肢體能抬離床面，但不能抵抗阻力 2肢體在床面上能水平移動(dòng)，但不能抵抗自身重力，即不能抬離床面 1僅有肌肉收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作 0無任何運(yùn)動(dòng)（完全癱瘓，測(cè)不到肌肉收縮）,疾病的分類/分型/分期 胰島素泵使用規(guī)范 糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用 內(nèi)分泌疾病的診斷、處理 其他,內(nèi)容,

5、胰島素泵劑量和程序設(shè)定的一些方式,減少血糖波動(dòng)：可按照以下標(biāo)準(zhǔn)衡量是否應(yīng)該調(diào)整胰島素泵劑量 30原則：每餐前血糖與前一餐餐后2小時(shí)血糖相比改變應(yīng) 30mg/dl（1.7 mmol/L） 50原則：每餐后2小時(shí)血糖與同一餐前血糖相比改變應(yīng) 50mg/dl（2.8mmol/L），三種餐前大劑量波形的靈 活應(yīng)用,胰島素泵劑量和程序設(shè)定的一些方式,餐前大劑量：可采用三種方式中的任何一種輸注餐前大劑量，使之符合各種情況。 常規(guī)餐前大劑量 定義：在一段短時(shí)間內(nèi)輸注指定劑量的胰島素。 用途：一般用來校正進(jìn)食高碳水化合物、低脂、低蛋白質(zhì)、少纖維素的食物或零食后的高血糖。 方波餐前大劑量 定義：餐前大劑量總量不

6、變，在30min到8h內(nèi)均勻輸注一個(gè)餐前大劑量。 用途：一般用于需要更長(zhǎng)時(shí)間吸收的食物或延遲吸收，如長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)餐，胃輕癱等情況。通過延長(zhǎng)輸注胰島素時(shí)間來適應(yīng)血糖變化。 雙波餐前大劑量 定義：餐前大劑量總量不變，分割成一個(gè)常規(guī)餐前大劑量和隨后的一個(gè)方波餐前大劑量。 用途：當(dāng)攝入同時(shí)含有容易消化部分和需要長(zhǎng)時(shí)間才能吸收的混合食物時(shí)，可使用該功能。,胰島素泵補(bǔ)充大劑量餐前大劑量計(jì)算,補(bǔ)充大劑量=食物的碳水化合物重量/碳水化合物系數(shù) 碳水化合物系數(shù)可通過500/450原則計(jì)算（注：短效胰島素 用450，速效胰島素用500） 碳水化合物系數(shù)（克/單位胰島素） =（500或450 g）/ 每日 胰島素總量

7、注意事項(xiàng)： 此種計(jì)算方法適用于用胰島素泵治療且血糖已達(dá)標(biāo)者 以基礎(chǔ)輸注率用量正確為前提,胰島素泵校正大劑量計(jì)算,校正大劑量 =（實(shí)測(cè)血糖目標(biāo)血糖）/胰島素敏感系數(shù) 可通過1500/1800原則得到（短效胰島素用1500，速效胰島素用1800） 胰島素敏感系數(shù)（mmol/L） (1500或1800) /（每日胰島素總量18）,胰島素泵校正大劑量計(jì)算,應(yīng)用短效胰島素患者胰島素敏感系數(shù)快速查閱表,疾病的分類/分型/分期 胰島素泵使用規(guī)范 糖皮質(zhì)激素的使用 內(nèi)分泌疾病的診斷、處理 其他,內(nèi)容,糖皮質(zhì)激素等效換算,糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng),長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可引起一系列不良反應(yīng)，其嚴(yán)重程度與用藥劑量及用藥時(shí)

8、間成正比 醫(yī)源性庫(kù)欣綜合征，如向心性肥胖、滿月臉、皮膚紫紋淤斑、類固醇性糖尿?。ɑ蛞延刑悄虿〖又兀⒐琴|(zhì)疏松、自發(fā)性骨折甚或骨壞死（如股骨頭無菌性壞死）、女性多毛月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)不孕、男性陽(yáng)萎、出血傾向等。 誘發(fā)或加重細(xì)菌、病毒和真菌等各種感染。 誘發(fā)或加劇胃十二指腸潰瘍，甚至造成消化道大出血或穿孔。 高血壓、充血性心力衰竭和動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成。,糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng),高脂血癥，尤其是高甘油三酯血癥 肌無力、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩 激素性青光眼、激素性白內(nèi)障 精神癥狀如焦慮、興奮、欣快或抑郁、失眠、性格改變，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)精神失常、癲癇發(fā)作,糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng),常見的不良反應(yīng) 庫(kù)欣綜合征 誘

9、發(fā)或加重感染 精神神經(jīng)癥狀 誘發(fā)或加重潰瘍、出血、穿孔 骨質(zhì)疏松 肌萎縮、傷口愈合及兒童生長(zhǎng)發(fā)育遲緩 類固醇糖尿病 皮膚病變 增加心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn) 誘發(fā)眼病,少見或罕見的不良反應(yīng) 過敏反應(yīng) 心絞痛 急性胰腺炎 類固醇肌病 股骨頭缺血性壞死 肺動(dòng)脈栓塞 膽道出血 腎鈣化和腎結(jié)石 糖皮質(zhì)激素可通過胎盤 糖皮質(zhì)激素可由乳汁中排泄,糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng),糖皮質(zhì)激素停撤藥引發(fā)的不良反應(yīng),腎上腺皮質(zhì)萎縮或功能不全 反跳現(xiàn)象 停用綜合癥,疾病的分類/分型/分期 胰島素泵使用規(guī)范 糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用 內(nèi)分泌疾病的發(fā)病機(jī)制、診斷、處理 其他,內(nèi)容,糖尿病發(fā)病的8大機(jī)制,B細(xì)胞分泌缺陷 外周組織利用葡萄糖降低

10、 肝糖產(chǎn)生過多 脂毒性 細(xì)胞功能亢進(jìn) 腸道激素分泌異常 腎臟葡萄糖吸收異常 中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常（神經(jīng)遞質(zhì)異常）,糖尿病非酮癥高滲綜合征診斷要點(diǎn),5070歲老人易發(fā) 2型糖尿病多見 口干、多飲、多尿、乏力癥狀突出，脫水表現(xiàn)明顯，無深大呼吸 血糖常33mmol/L(600mg/d1) 血鈉明顯升高155 mmol/L 血漿有效滲透壓320 mOsm/kg.H2O 尿糖強(qiáng)陽(yáng)性，尿酮體陰性或弱陽(yáng)性 血清HCO3-15mmol/L、動(dòng)脈血?dú)鈖H7.30,GDM的新診斷標(biāo)準(zhǔn),初次產(chǎn)前檢查時(shí)，所有或僅僅高風(fēng)險(xiǎn)女性應(yīng)該行FPG， HbA1c或隨機(jī)血糖 顯性糖尿病：FPG7.0mmolL，HbA1c 6.5% 或

11、隨機(jī)血糖 11.1mmolL GDM：FPG5.1mmolL（92 mgdL）但小于 7.0 mmolL 所有無糖尿病史的妊娠女性均應(yīng)在24-28周行2小時(shí)75g口服糖耐量試驗(yàn)（OGTT）篩查GDM 顯性糖尿?。嚎崭寡?7.0 mmolL GDM： FPG5.1 mmolL (92 mgdL) 1h餐后血糖 10.0 mmolL 和或2小時(shí)血糖 8.5 mmolL,PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn),符合以下2條或2條以上可診斷： 稀發(fā)排卵或無排卵 高雄激素或者高雄激素表現(xiàn) 卵巢多囊表現(xiàn)：兩側(cè)2-9mm卵泡12個(gè)或者 單側(cè)卵巢容積10ml 需排除 高雄激素表現(xiàn) CAH 產(chǎn)后雄激素腫瘤 Cushing綜合征 高

12、泌乳素血癥 低促性腺激素,DKA的治療原則,大量補(bǔ)液（6000-10000ml） 小劑量使用胰島素（5-10u/h） 高度重視電解質(zhì)紊亂 適當(dāng)補(bǔ)減 預(yù)防感染 祛除誘因、對(duì)癥支持治療,甲亢危象的處理,關(guān)注ABC，保證足夠熱量，每日補(bǔ)充液體3000-6000ml。高熱者積極降溫，有心力衰竭者使用洋地黃及利尿劑 特殊治療 抑制甲狀腺激素合成：首選PTU 抑制甲狀腺激素釋放：使用抗甲狀腺藥物1小時(shí)后使用碘劑 降低外周組織對(duì)甲狀腺激素的反應(yīng)：心得安40-80 mg q6h，有心力衰竭者禁用 糖皮質(zhì)激素：氫化可的松50mg q6h ivgtt 清除血液中過多甲狀腺激素：可選擇血液透析 祛除誘因及防治并發(fā)癥

13、,疾病的分類/分型/分期 胰島素泵使用規(guī)范 糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用 內(nèi)分泌疾病的發(fā)病機(jī)制、診斷、處理 其他,內(nèi)容,胰島素低血糖試驗(yàn),原理： 低血糖對(duì)下丘腦-垂體是一種非常強(qiáng)的應(yīng)激因素。正常人當(dāng)血糖降至2.2mmol/L以下時(shí)，即顯著興奮GH、ACTH-皮質(zhì)醇、TSH和兒茶酚胺的分泌。本試驗(yàn)是利用一種標(biāo)準(zhǔn)量的胰島素引起低血糖，以檢測(cè)GH的儲(chǔ)備功能，亦同時(shí)測(cè)定垂體-腎上腺軸、垂體-甲狀腺軸的功能。,胰島素低血糖試驗(yàn),方法： 禁食過夜，臥床休息，抽血查血糖、TSH、ACTH和GH; 靜注胰島素0.1單位/公斤體重(垂體性侏儒)，0.3單位/公斤體重（肥胖、肢端肥大癥、庫(kù)欣綜合征、糖尿?。? 于0，30

14、，60，90分鐘分別采血測(cè)定血糖和GH，于低血糖出現(xiàn)時(shí)抽血測(cè)ACTH。 臨床意義：約70%的正常人有反應(yīng)。 正常人血清GH升高5ug/L，GH峰值7.5ug/L， 提示GH嚴(yán)重缺乏。,胰島素低血糖試驗(yàn),注意事項(xiàng)： 1、試驗(yàn)結(jié)束后，立即飲用20克葡萄糖水，然后進(jìn)早餐，如病人有垂體功能低下之可能，應(yīng)加服強(qiáng)的松5mg，當(dāng)天每4小時(shí)進(jìn)餐一次。 2、冠心病、癲癇未經(jīng)糾正的嚴(yán)重甲減和Addison氏病，糖尿病，空腹血糖8.3mmol/L者不宜作此試驗(yàn)。 3、試驗(yàn)過程中出現(xiàn)心絞痛、休克或意識(shí)喪失者，應(yīng)立即終止試驗(yàn)，靜注50%葡萄糖60ml（同時(shí)另臂抽血查血糖），如病人還不能恢復(fù)，靜注胰升糖素0.5-1mg。

15、 4、試驗(yàn)期間應(yīng)密切觀察病人的血壓、脈搏和神志變化。 5、低血糖多在注射后1545分鐘發(fā)生，嚴(yán)重的要提前終止試驗(yàn)。 6、血糖低于40mg/dl或低于基礎(chǔ)值的50%為GH分泌的有效刺激，否則會(huì)有假陰性結(jié)果。 7、如合并甲狀腺功能減退，要替代治療至功能正常才進(jìn)行次試驗(yàn)。,2型糖尿病的手術(shù)適應(yīng)癥,肥胖癥伴2 型糖尿病并符合下述條件者： 1、BMI35kg/m2，伴2 型糖尿病 2、BMI32-34.9kg/m2，伴2 型糖尿病，經(jīng)過口服藥物聯(lián)合胰島素治療6 個(gè)月以上A1c7% 3、年齡在18-60 歲之間 4、2 型糖尿病病程5 年 5、胰島自身免疫抗體測(cè)定陰性，C 肽水平不低于0.3mg/L 6、

16、無其他腹部手術(shù)的禁忌癥,中國(guó)糖尿病指南（2010討論版）,術(shù)前前一天晚上： 開始禁食（直到術(shù)前2小時(shí)仍可以飲水），停長(zhǎng)效降糖藥（例如口服降糖藥及來得時(shí)），改短效制劑。應(yīng)用胰島素者，手術(shù)前一日晚上可只用短效胰島素或繼續(xù)使用胰島素泵治療。 手術(shù)日禁食處理： 可不用長(zhǎng)效胰島素，使用中效或長(zhǎng)效胰島素者起床時(shí)可給予半量注射，一般不使用短效胰島素 如果患者空腹血糖超過11mmol/L，可給予1/2到1/3量的短效胰島素 使用胰島素泵者手術(shù)日需要換成胰島素靜脈輸注 一般而言，所有患者最好在手術(shù)日早晨開始使用小劑量的胰島素持續(xù)滴注（1U/h），術(shù)中再根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量 術(shù)中根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量，一般劑量是24U/h，同時(shí)給予葡萄糖510g/h，使血糖控制