1、常用口服降糖藥,1,糖尿病是多種病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和或作用缺陷所引起的。,糖尿病定義,2,流行病學(xué),1980 年，糖尿病的患病率為 0.67%。 2010 年中國(guó)國(guó)家疾病控制中心和中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)調(diào)查了中國(guó)18 歲以上人群糖尿病的患病情況，應(yīng)用 WHO1999 年的診斷標(biāo)準(zhǔn)顯示糖尿病患病率為 9.7%。 2013年我國(guó)慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)顯示，18歲及以上人群糖尿病患病率為10.4%,3,我們需要了解幾個(gè)概念,1.胰島素是什么？ 胰島素是由胰島細(xì)胞分泌的，受內(nèi)源性或外源性物質(zhì)如葡萄糖、乳糖、核糖、精氨酸、胰高血糖素等的刺激而分泌的一種蛋白質(zhì)激素。

2、胰島素是機(jī)體內(nèi)唯一降糖的激素。而生糖的激素有很多？生長(zhǎng)激素、腎上腺素、甲狀腺素等等,4,胰島素的作用如一把鑰匙，打開了利用葡萄糖的大門。葡萄糖進(jìn)入人體內(nèi)，需要胰島素介導(dǎo)，才能形成我們?nèi)粘Ｋ璧哪芰?，或合成肝糖原、脂肪。沒有胰島素，葡萄糖因無法利用而在體內(nèi)升高。,5,胰島素的分泌規(guī)律：正常成人每日胰島素分泌量為4050單位,其中包括基礎(chǔ)胰島素和刺激后胰島素。 基礎(chǔ)胰島素:是在無外源刺激下、空腹?fàn)顟B(tài)分泌的胰島素,正常人約0.51單位/小時(shí)。基礎(chǔ)胰島素分泌與進(jìn)食無關(guān)。低血糖時(shí)停止分泌。人體的自我保護(hù)功能。 餐后胰島素:分泌有兩個(gè)時(shí)相。糖負(fù)荷后后0.51.0分鐘血漿胰島素水平急劇上升(胰島素細(xì)胞將存儲(chǔ)

3、的胰島素快速釋放)，持續(xù)5-10分鐘，稱為第一時(shí)相；然后高血糖持續(xù)存在，胰島素細(xì)胞再分泌重新合成的胰島素，稱為第二時(shí)相。,6,胰島素抵抗： 30年代，人們發(fā)現(xiàn)，給糖尿病人注射相同劑量的胰島素，有的病人血糖明顯下降，而另一些病人則效果不明顯；50年代研究發(fā)現(xiàn)血漿胰島素水平較低的病人胰島素敏感性較高，而血漿胰島素較高的人對(duì)胰島素不敏感，由此提出了胰島素抵抗的概念。 胰島素抵抗就是指各種原因使胰島素促進(jìn)葡萄糖攝取和利用的效率下降，機(jī)體代償性的分泌過多胰島素產(chǎn)生高胰島素血癥，以維持血糖的穩(wěn)定。,7,糖尿病是什么發(fā)展的,遺傳、環(huán)境、生活方式等多種因素導(dǎo)致胰島素抵抗，也就是身體對(duì)胰島素不敏感了，為了是血糖

4、保持正常，需要更多的胰島素來完成降糖的任務(wù)，所以胰島不得不拼命的工作，分泌更多的胰島素，這個(gè)階段血糖是正常的，而血中的胰島素是高水平的。這個(gè)階段沒有控制好，胰島素抵抗持續(xù)加重，無論胰腺如何努力工作，分泌的胰島素也滿足不了需要，使得胰島素的高分泌由代償走向失代償，分泌的胰島素逐漸的減少，不能滿足人體各種狀態(tài)的需要，血糖開始升高。也就是糖尿病前期。這個(gè)階段如果還不注意，那么最終胰島不堪重負(fù)就會(huì)發(fā)展為糖尿病,8,簡(jiǎn)單來說 熱量攝入過多、消耗太少 基本條件 胰島素和升糖激素不正常 必要條件 胰島素和升糖激素正常的人，吃的糖和飯?jiān)俣?，也不?huì)患糖尿病； 只有吃得多、消耗少 胰島素與升糖激素不正常，才會(huì)患糖

5、尿??！,9,疾病分類,1型糖尿病 2型糖尿病 妊娠期糖尿病 繼發(fā)性糖尿病,10,11,1型糖尿病特點(diǎn),青少年多見 發(fā)病較急，癥狀明顯 容易發(fā)生急性酮癥酸中毒 多為免疫介導(dǎo)發(fā)生 口服藥治療無效 需終身胰島素治療,12,2型糖尿病的特點(diǎn),成年人多見，但目前有年輕化趨勢(shì) 起病緩慢，癥狀常不明顯多為遺傳因素加不良生活方式引起 初期口服藥治療有效,13,妊娠糖尿病 妊娠糖尿病是指婦女在懷孕期間患上的糖尿病?；颊咴谌焉镏筇悄虿∽詣?dòng)消失。 妊娠糖尿病更容易發(fā)生在肥胖和高齡產(chǎn)婦。有將近30%的妊娠糖尿病婦女以后可能發(fā)展為2型糖尿病。 治療只能選擇胰島素。長(zhǎng)效地特胰島素、門冬胰島素。 二甲雙胍、格列本脲。,1

6、4,15,糖尿病的治療,原則：早期治療、長(zhǎng)期治療、綜合治療、治療措施個(gè)體化。 治療目標(biāo)：使血糖達(dá)到或接近正常水平，糾正代謝紊亂，消 除糖尿病癥狀，防止或延緩并發(fā)癥。 方案：“五輛馬車” 飲食、運(yùn)動(dòng)、糖尿病教育、自我血糖血測(cè)、藥物,16,降糖藥物,口服降糖藥物 GLP-1受體激動(dòng)劑 胰島素,17,口服降糖藥物分類,雙胍類 -糖苷酶抑制劑 磺酰脲類 格列奈類 噻唑烷二酮類 DPP-VI抑制劑 SGLT2抑制劑,18,19,20,各類口服降糖藥物作用機(jī)理,格列奈類 促進(jìn)胰島細(xì)胞分泌胰島素,一、雙 胍 類,藥物：二甲雙胍、苯乙雙胍 許多國(guó)家和國(guó)際組織制定的糖尿病診治指南中推薦二甲雙胍作為 2 型糖尿病

7、患者控制高血糖的一線用藥和藥物聯(lián)合中的基本用藥。 作用機(jī)制：通過減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖,21,雙胍類,作用特點(diǎn)： 降低糖尿病患者的血糖 對(duì)正常人的空腹血糖無影響，但可降餐后血糖。 對(duì)胰島功能喪失者仍有效 適應(yīng)癥：輕癥糖尿病患者，尤其適用于肥胖及單用 飲食控制無效者。,22,二甲雙胍降糖外的作用,（1）二甲雙胍對(duì)多囊卵巢綜合征（PCOS）的治療作用 多年的臨床應(yīng)用證實(shí)二甲雙胍可以改善胰島素抵抗，恢復(fù)卵巢的功能，調(diào)整月經(jīng)，降低雄激素水平，從而改善高雄激素血癥引起的臨床癥狀并增加妊娠率 （2）二甲雙胍對(duì)肥胖癥的影響 二甲雙胍通過改善胰島素抵抗達(dá)到減輕體重的目的。 （3）二

8、甲雙胍與腫瘤 二甲雙胍可改善高胰島素血癥，有助于減少腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。,23,雙胍類,不良反應(yīng)： 乳酸性酸血癥 苯乙雙胍（70年后棄用） 二甲雙胍一方面可以增加乳酸生成，另一方面阻止乳酸進(jìn)一步代謝， 在缺氧、酮癥酸中毒、感染、重大手術(shù)、心功能較差的情況下停用，應(yīng)用造影劑前后48小時(shí)停用。 胃腸道反應(yīng),24,雙胍類,禁用于： 血肌酐水平男性1.5mg/dL，女性1.4mg/dL或腎小球?yàn)V過率60ml/min/1.73m2 肝功能不全 嚴(yán)重感染 缺氧或接受大手術(shù)的患者,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中國(guó)2型糖尿病防治指南征求意見稿. 2013.,25,鹽酸二甲雙胍片 0.25g 二甲雙胍緩釋片（泰白） 0.

9、5g 鹽酸二甲雙胍片 （格華止）0.85g 二甲雙胍腸溶片 qd bid tid 最佳劑量：1.0g bid,26,二、-糖苷酶抑制劑,作用機(jī)制：通過抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖。適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者。 阻止腸道對(duì)多糖的吸收和利用，一般不會(huì)引起低血糖反應(yīng)。 主要不良反應(yīng)為腹脹、排氣多等，一般服用34周后可自行緩解。胃腸道有病變者不宜服用。 患者如果出現(xiàn)低血糖，治療時(shí)需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差。,27,-糖苷酶抑制劑,此類藥物適用于型、型糖尿病患者。 下列糖尿病患者不宜使用： 1、18歲以下的糖尿病患者； 2、孕期

10、及哺乳期的女性糖尿病患者； 3、有嚴(yán)重肝、腎功能損害的糖尿病患者； 4、伴有酮癥酸中毒或重癥感染的糖尿病患者。,28,阿卡波糖為什么一定要在吃飯時(shí)與第一口飯嚼服,阿卡波糖片只有和飯一起吃才能在食物進(jìn)入小腸的同時(shí)起效，抑制食物中葡萄糖的降解和吸收，達(dá)到最好的降糖效果。服藥時(shí)建議嚼服，這樣可以促進(jìn)藥物在腸道的分解吸收，起效更快 飯后服藥，食物已經(jīng)先一步到達(dá)小腸，葡萄糖已經(jīng)被吸收，這個(gè)時(shí)候再吃阿卡波糖就不能起到很好的控制血糖的作用了。所以使用阿卡波糖控制血糖的患者需要注意：阿卡波糖一定要在吃飯時(shí)與第一口飯嚼服，這樣降糖效果最好。 阿卡波糖片（卡博平） 50mg 早 中 晚 阿卡波糖片（拜糖平） 0.

11、1g 早 中 晚,29,三、（1）磺 酰 脲 類,第 一代,甲磺丁脲（ tolbutamide） 氯磺丙脲（ chlorpropamide ）,格列本脲（ glibenclamide） 格列吡嗪(glipizide) 格列美脲(glimepride),第二代,格列齊特(gliclazipe) 格列喹酮 (gliquidone),第三代,宋滇平, 胡睿婷. 磺脲類藥物的低血糖風(fēng)險(xiǎn)J. 藥品評(píng)價(jià). 2012, 9(4):28-32. 楊文英. 磺脲類應(yīng)用專家共識(shí)J.中華內(nèi)分泌雜志, 2004, 20(4): 4a1-4.,30,磺 酰 脲 類,作用機(jī)制： 刺激胰島素細(xì)胞釋放胰島素 特點(diǎn)： 對(duì)胰島功

12、能喪失者（1型糖尿病和胰腺切除）無效 對(duì)正常人及糖尿病患者均有降糖作用,31,磺 酰 脲 類,不適合于以下情況： 1、1型糖尿病。 2、妊娠及哺乳期。 3、嚴(yán)重肝、腎功能不全。輕度腎功能不全只能使用格列喹酮、瑞格列奈，不能使用其他磺脲類降糖藥。 4、糖尿病病人發(fā)生嚴(yán)重感染、急性心肌梗死、嚴(yán)重創(chuàng)傷及手術(shù)期間。 5、糖尿病發(fā)生急性代謝紊亂，如酮癥酸中毒或高滲性昏迷期間。,32,磺 酰 脲 類,適合服用磺脲類降糖藥治療的患者： 1、經(jīng)飲食和運(yùn)動(dòng)治療，血糖控制仍不好的患者。 2、有一定胰島素分泌的2型糖尿病患者。 3、體重正?；蛘咂p的患者。,33,不良反應(yīng)： 1.低血糖癥。 2.體重增加。 3.其它

13、，如消化道反應(yīng)、皮膚過敏反應(yīng)、血細(xì)胞減少、頭暈、視力模糊、身體平衡功能發(fā)生障礙等神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。,藥物過量持久的低血糖(氯磺丙脲、格列本脲）,磺 酰 脲 類,34,35,三、（2）格列奈類,瑞格列奈是第一個(gè)餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)藥。 非磺酰脲類口服降糖藥，但作用機(jī)制同磺酰脲類。 主要用于治療2型糖尿病。 低血糖發(fā)生率較磺酰脲類低；不易致過敏反應(yīng)。,36,格列奈類,適用于型糖尿病患者。但下列患者禁用： 1、并發(fā)糖尿病酮癥酸中毒的患者； 2、型糖尿病患者； 3、伴有肝腎功能嚴(yán)重受損的糖尿病患者； 4、處于孕期或哺乳期的女性,37,瑞格列奈（孚來迪 ） 0.5mg 瑞格列奈（諾和龍） 1mg 餐時(shí)服或餐前30分

14、鐘內(nèi)服 不進(jìn)餐不用藥,38,四、噻唑烷二酮類,胰島素增敏藥 主要通過增加靶細(xì)胞對(duì)胰島素作用的敏感性而降低血糖。羅格列酮和吡格列酮。 藥理作用： 1、改善胰島素抵抗、降低高血糖 2、改善脂肪代謝紊亂（TGTCHDLFAA） 3、對(duì)2型糖尿病血管并發(fā)癥的防治作用 4、改善胰島細(xì)胞的功能,39,噻唑烷二酮類,TZDs的使用與骨折和心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān) 心力衰竭（紐約心臟學(xué)會(huì)心功能分級(jí)級(jí)以上） 活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常上限2.5倍 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和有骨折病史的患者應(yīng)禁用本類藥物。,40,鹽酸吡格列酮 30mg qd 與進(jìn)餐無關(guān),41,五、DPP-VI抑制劑,DPP-VI抑制劑通過抑制DPP-VI而

15、減少GLP-1在體內(nèi)的失活，增加GLP-1在體內(nèi)的水平。 GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。,42,GLP-1是由腸道分泌，GLP-1具有保護(hù)細(xì)胞的作用，促進(jìn)胰島素的合成和分泌，并可刺激胰島細(xì)胞的增殖和分化,抑制胰島細(xì)胞凋亡,增加胰島細(xì)胞數(shù)量、抑制胰島細(xì)胞,的分泌而降糖,還可以減輕體重、改善血管內(nèi)皮而保護(hù)心臟等功能。 正常人在進(jìn)餐后,腸促胰素開始分泌,進(jìn)而促進(jìn)胰島素分泌,以減少餐后血糖的波動(dòng)。但對(duì)于2型糖尿病患者,其“腸促胰素效應(yīng)”受損,主要表現(xiàn)為進(jìn)餐后GLP-1濃度升高幅度較正常人有所減小,但其促進(jìn)胰島素分泌以及降血糖的作用并無明顯受損,而且分泌后很快被DP

16、P-4降解而失去活性，血漿半衰期不足2分鐘。,43,GLP-1激動(dòng)劑和DPP-4抑制劑,44,DPP-VI抑制劑通過調(diào)節(jié)及細(xì)胞功能降低血糖,腸促胰素,45,DPP-VI抑制劑,目前已上市藥物：西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀、阿格列汀。 適應(yīng)癥：適用于成人2型糖尿病患者的血糖控 制；不能用于1型糖尿病或糖尿病酮癥酸中毒患 者；不推薦用于妊娠期、哺乳期婦女和兒童。 特點(diǎn)：?jiǎn)为?dú)使用不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，不 增加體重。,46,DPP-VI抑制劑,不良反應(yīng)： 常見不良反：有惡心、嘔吐、咽炎、頭痛、上呼吸道感染等； 少見不良反應(yīng)：超敏反應(yīng)、血管神經(jīng)水腫、肝酶升高、腹瀉咳嗽等，另有研究發(fā)現(xiàn)沙格列汀可明顯增加糖尿病患者的心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。,47,沙格列汀片 （安立澤） 5mg qd 不受進(jìn)餐影響,48,六、SGLT2抑制劑,鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑，可以抑制腎臟對(duì)葡萄糖的重吸收，使過量的葡萄糖從尿液中排出，降低血糖。 腎臟在機(jī)體糖代謝方面