1、肺栓塞診斷和治療的臨床思維,復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肺科 蔡映云,定義 肺栓塞 肺梗死 肺原性心臟病 急性肺心病 慢性肺心病,一.肺栓塞診斷的臨床思維,（一）臨床思維基礎(chǔ) （二）臨床思維要點(diǎn),(一)肺栓塞診斷臨床思維的基礎(chǔ),1.肺栓塞的臨床表現(xiàn) 癥狀 體征 2.肺栓塞的實(shí)驗(yàn)室檢查 3.其他臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查,血?dú)猓簽楹Y選性指標(biāo)，特點(diǎn)低氧，地碳酸，肺動(dòng)脈氧分壓差增大，呼吸性堿中毒（20病人正常） D2聚體：為交聯(lián)蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，血栓時(shí)，血栓蛋白纖維溶解使其濃度升高，敏感高，特異性低，在手術(shù)外傷心肌梗死也升高，需肺動(dòng)脈造影，D2聚體也是判斷DVT復(fù)發(fā)和溶栓療效的標(biāo) 彩超：直

2、接征象肺動(dòng)脈近端和右心血栓（陽性率低）間接，右心負(fù)荷重，如右心室局部運(yùn)動(dòng)幅度下降，右心室右心房擴(kuò)大三尖瓣反流，室間隔左移運(yùn)動(dòng)異常，肺動(dòng)脈干增寬 X線：如果有肺動(dòng)脈高壓，肺梗死，肺缺血征象，肺紋理稀疏，纖細(xì)，肺動(dòng)脈段突出留洋擴(kuò)張，肺動(dòng)脈干增寬，右心擴(kuò)大，非也局部浸潤影，尖端指向肺門的契形，盤狀不張，患側(cè)膈肌抬高 CT：優(yōu)點(diǎn)，部位，范圍，程度。肺動(dòng)脈低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光血流之內(nèi)， 心電圖：V1-V4AVF ST壓低和倒置，部分SQT 1導(dǎo)聯(lián)S加深3Q/q和T倒置 因急性肺動(dòng)脈賭塞高壓，右心負(fù)荷增加，右心擴(kuò)張,1.肺栓塞的臨床表現(xiàn),（1）癥狀 呼吸困難 胸痛 咯血 咳嗽 暈厥 驚恐

3、不安,1.肺栓塞的臨床表現(xiàn),（2）體征 肺實(shí)變體征 急性肺心病體征 呼吸衰竭征 心功能不全征 胸腔積液征,2.肺栓塞的實(shí)驗(yàn)室檢查,（1）動(dòng)脈血?dú)夂头喂δ?VD/VT VA/Q 肺容量 肺順應(yīng)性 氣道阻力 PaO2 A-aDO2,(2)D二聚體,反映內(nèi)源性纖維蛋白溶解 敏感性90%以上 如500g/L，可排除診斷,(3)心電圖,非特異性改變 竇性心動(dòng)過速 ST-T改變 右束支傳導(dǎo)阻滯 肺型P波 電軸右偏 順鐘向轉(zhuǎn)位 典型的SI QIII TIII少見,（4）超聲心動(dòng)圖,肺動(dòng)脈血栓 右房右室血栓 肺動(dòng)脈高壓 右房大 右室大,（5）核素肺通氣/血流掃描,血流掃描正常可排除肺栓塞 確立診斷要求 通氣/

4、血流掃描 無創(chuàng)性 作為肺栓塞篩選指標(biāo),（6）影像學(xué),胸平片 局部肺血管紋理稀疏、消失 肺透亮度增加 肺部浸潤陰影，尖端指向肺門，呈楔形 氣管和縱隔向患側(cè)移位 橫膈抬高 胸腔積液征 右下肺動(dòng)脈增寬 肺動(dòng)脈段凸出,（6）影像學(xué),胸增強(qiáng)CT和核磁共振 顯示肺血管栓塞的部位、形態(tài) 管壁管腔情況 顯示肺動(dòng)脈擴(kuò)大 右室擴(kuò)大,（6）影像學(xué),肺動(dòng)脈造影 敏感性和特異性高 經(jīng)典的診斷方法 有創(chuàng)性 操作復(fù)雜 并發(fā)癥,3.其他臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查,基礎(chǔ)心肺疾患 肺栓塞危險(xiǎn)因素 肺外血栓（尤其下肢靜脈血栓）,（二）肺栓塞診斷思維的要點(diǎn),1、有無肺栓塞 2、栓子的性質(zhì)和來源 3、肺栓塞的部位、范圍和程度 4、有無肺梗死

5、 5、有無危險(xiǎn)因素 6、有無急性肺心病 7、有無心功能障礙 8、有無呼吸功能衰竭,(二)肺栓塞診斷思維的要點(diǎn),1、有無肺栓塞 2、栓子的性質(zhì) 血栓、空氣、脂肪、腫瘤、細(xì)菌、羊水、寄生蟲 3、栓子來源 下肢靜脈、骨盆、頭頸胸靜脈、上肢靜脈、心臟附壁血栓、骨折處、外源性,（二）肺栓塞診斷思維的要點(diǎn),4、肺栓塞的部位、范圍和程度 肺動(dòng)脈主干或分支 單肺、雙肺 單發(fā)、多發(fā) 5、有無肺梗死 6、有無危險(xiǎn)因素 凡能造成血流停滯、血液高凝狀態(tài)和血管內(nèi)皮損傷者如年齡、血栓性靜脈炎、靜脈曲張、房顫、心力衰竭、各種心臟病、創(chuàng)傷、手術(shù)、骨折、燒傷、腫瘤、制動(dòng)（骨折、癱瘓、手術(shù)、乘車船機(jī)）、妊娠、避孕藥、中央靜脈插管

6、、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、肥胖、人工氣腹和腹腔鏡檢查,（二）肺栓塞診斷思維的要點(diǎn),7、有無急性肺心病 8、有無心功能障礙 肺動(dòng)脈高壓 右心衰竭 休克 9、有無呼吸功能衰竭 PaO2 PaCO2 pH A-aDO2,（三）鑒別診斷,1.鑒別的疾病 急性心肌梗死 冠狀動(dòng)脈供血不足 肺炎 胸膜炎 肺不張 哮喘 夾層動(dòng)脈瘤 原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓 癔癥,（三）鑒別診斷,2.鑒別診斷的思維 (1)癥狀和體征的特點(diǎn) (2)伴隨的癥狀和體征 (3)相關(guān)病史的提示 (4)有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果,（四）實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目的選擇和結(jié)果的分析,1、實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目的選擇 先無創(chuàng)、后有創(chuàng) 先簡(jiǎn)單、后復(fù)雜 先化費(fèi)少，后化費(fèi)多 高危因素 X線

7、胸片 超聲心動(dòng)圖 癥狀體征 心電圖 肺灌注/通氣顯象 肺動(dòng)脈造影 提示肺栓 血?dú)夥治?增強(qiáng)CT 塞 D-二聚體 MRI,2、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的分析,有無異常 是否誤差所致 異常的性質(zhì)和程度 測(cè)定結(jié)果的臨床意義，對(duì)診斷和治療的影響,二、肺栓塞治療的臨床思維,(一)肺栓塞治療思維的基礎(chǔ) (二)肺栓塞治療思維的要點(diǎn),（一）肺栓塞治療思維的基礎(chǔ),1.了解病情 2.了解病人 3.了解治療措施和方法,（一）肺栓塞治療思維的基礎(chǔ),1.了解病情 栓子的性質(zhì)、來源、部位、大小、范圍 有無肺梗死 危險(xiǎn)因素及其可逆性 心肺功能狀況,（一）肺栓塞治療思維的基礎(chǔ),2、了解病人 一般情況：年齡、性別、妊娠、哺乳、經(jīng)濟(jì)、文化

8、等 伴隨癥：心、肺、肝、腎疾病和凝血障礙，外傷手術(shù) 伴隨用藥 藥物過敏史,（一）肺栓塞治療思維的基礎(chǔ),3、了解治療措施和方法 溶栓療法 抗凝治療 介入治療 手術(shù)治療 循環(huán)支持（抗休克、抗心力衰竭） 呼吸支持（氧療、機(jī)械通氣） 指征、禁忌癥、劑量、給藥途徑、療程、考核療效、不良反應(yīng)、藥物相互作用、并發(fā)癥、影響療效的因素,（二）肺栓塞治療思維的要點(diǎn),1重癥監(jiān)護(hù)和急救措施 2急性肺栓塞溶栓治療 3抗凝治療 4介入或手術(shù)取血栓 5. 防止復(fù)發(fā),1重癥監(jiān)護(hù)和急救措施,監(jiān)測(cè)指標(biāo)： 心率、心律、呼吸、血壓、 體溫、心電圖、中心靜脈壓、動(dòng)脈血?dú)?一般處理： 止痛、緩解肺血管痙攣 循環(huán)支持： 抗休克、抗心衰、抗

9、心律失常 呼吸支持： 氧療、支氣管擴(kuò)張劑、機(jī)械通氣,2急性肺栓塞溶栓治療,（1）指征： 肺栓塞發(fā)生14天以內(nèi)并有以下一項(xiàng)者 超過2個(gè)肺葉血管的大塊肺栓塞 休克或動(dòng)脈低灌注 右心功能不全,2急性肺栓塞溶栓治療,（2）禁忌癥 絕對(duì)禁忌癥 活動(dòng)性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血,2急性肺栓塞溶栓治療,（2）禁忌癥 相對(duì)禁忌癥 2周內(nèi)大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能用壓迫止血部位的血管穿刺；2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；10天內(nèi)的胃腸道出血；15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；一個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；難以控制的重度高血壓；近期曾行心肺復(fù)蘇；血小板計(jì)數(shù)10010 9/L；妊娠；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；嚴(yán)重肝腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病

10、變；出血性疾病等,2急性肺栓塞溶栓治療,（3）藥物的選擇 尿激酶 鏈激酶 重組組織型纖溶酶原激活劑（r-t PA）,2急性肺栓塞溶栓治療,（4）劑量、給藥途徑和療程 尿激酶：負(fù)荷量4400IU/kg，靜脈注射10分鐘，隨后以2200IU/kg/h持續(xù)靜滴12小時(shí) 鏈激酶：負(fù)荷量25 萬IU，靜脈注射30分鐘，隨后10萬U/小時(shí),持續(xù)靜滴24小時(shí) r-t PA: 50-100mg持續(xù)靜滴2小時(shí)。,2急性肺栓塞溶栓治療,(5)藥學(xué)監(jiān)護(hù) 療效：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查 不良反應(yīng)：出血，停藥，用對(duì)氨基芐胺或氨基己酸 實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)：每2-4小時(shí)測(cè)定一次凝血酶原時(shí)間（PT）或活化部分凝血激酶時(shí)間（APTT），

11、低于正常值2倍，開始抗凝治療,3抗凝治療,（1）指征：防止血栓再形成和復(fù)發(fā) （2）禁忌證：活動(dòng)性出血、凝血功能障礙、血小板減少、未經(jīng)控制的嚴(yán)重高血壓 （3）藥物： 普通肝素、低分子肝素和華法令。先肝素/低分子肝素510天，在肝素開始應(yīng)用后第13天加用華法令。兩藥聯(lián)合應(yīng)用至少45天，最后單用華法令,INR 2.03.0 肝素/低分子肝素ivgtt PT 1.52.5倍 510天 抗凝后第13天口服華法令 3-6個(gè)月,3抗凝治療,（4）藥學(xué)監(jiān)護(hù)療效 不良反應(yīng) 出血，停藥，用肝素拮抗劑魚精蛋白或華法令拮抗劑維生素K,3抗凝治療,（4）藥學(xué)監(jiān)護(hù)療效 實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè) 肝素：最初24小時(shí)每隔46小時(shí)測(cè)定APTT，據(jù)此調(diào)節(jié)劑量，使APTT達(dá)到并維持正常值的1.5-2.5倍。穩(wěn)定后每天測(cè)一次。第35天、710天和14天復(fù)查血小板。必要時(shí)血漿肝素濃度測(cè)定 華法令：每天測(cè)INR，根據(jù)INR調(diào)節(jié)劑量，保持INR達(dá)到2.5（2.0-3.0）。以后每周監(jiān)測(cè)INR 23次，穩(wěn)定后，每周監(jiān)測(cè)1次，直到每