1、2020/8/3,1,第六章 腦血管病,腦卒中,2020/8/3,3,定義,腦卒中又稱腦中風，通常是指具有潛在腦血管疾病的患者，因各種誘發(fā)因素致腦內血管破裂或狹窄，而造成的急性腦血液循環(huán)障礙和由此間接引起的永久性或一過性腦功能異常。臨床表現(xiàn)以突然昏倒，口眼歪斜，半身不遂，言語障礙為主要特征。,分類,1、缺血性腦卒中:包括腦栓塞和腦血栓形成,是由于腦血管阻塞導致腦組織缺血性壞死-統(tǒng)稱腦梗塞 2、出血性腦卒中:包括腦出血-原發(fā)性腦實質出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血，是動脈破裂出血，由出血而損傷腦組織的一部分。,血 栓,血液中在流動中發(fā)生凝聚后形成的有特殊結構的血塊，阻塞血管而影響重要器官的功能-血栓形成。

2、如果血栓的栓子脫落隨血流阻塞了某些組織的動脈則稱為栓塞-腦栓塞、肺栓塞、心肌梗死、術后栓塞等 腦栓塞多發(fā)生在2040歲的中青年身上。 腦血栓發(fā)病年齡多較大，多在55歲以上，因腦血管病變形成需要一個長期的發(fā)病過程,促進血栓形成的因素,血管壁改變：損傷 血流變化：血粘度增高 血液性質改變：內分泌異常，如糖尿病、高血壓、肥胖癥、凝血因子異常,一、缺血性腦卒中 （一）腦栓塞,腦栓塞是各種栓子隨血流進人顱內動脈使血管腔急性閉塞，引起相應供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙。 腦栓塞病變并非原發(fā)于腦血管本身，而是來源于不同的栓子。常見的栓子來源： （1）心源性，最常見，占腦栓塞60%-75% 風濕性心臟病和感

3、染性心內膜炎贅生物脫落及二尖瓣狹窄伴心房纖維性顫動時附壁血栓脫落等 （2）動脈源性，如動脈粥樣硬化斑塊的脫落等。 （3）其他:約30%腦栓塞不能確定原因。心血管系統(tǒng)的經皮冠脈介人性治療,如支架、心臟瓣膜置換等，也成為腦栓塞和遠端血管阻塞的原因。,腦栓塞起病突然，常在數(shù)秒鐘內神經功能缺失為一側面肌、舌肌和一側上肢癱瘓，常伴有運動性失語癥或混合性失語癥?；颊叨酁榍嗌倌?（二）腦血栓,腦血栓形成是缺血性腦卒中最常見的類型，是腦動脈主干或皮質支動脈粥樣硬化導致血管增厚、管腔狹窄閉塞和血栓形成，引起腦局部血流減少或供血中斷，腦組織缺血缺氧導致軟化壞死，出現(xiàn)局灶性神經系統(tǒng)癥狀體征,（三）腔隙性梗死,是指發(fā)

4、生在大腦半球深部白質及腦干的缺血性微梗死，因腦組織缺血、壞死、液化并由吞噬細胞移走而形成腔隙，約占腦梗死的20%。,缺血性腦卒中的病因,主要有顱內動脈硬化、吸煙、感染、高血壓、高脂血癥、高血糖（糖尿?。?、高血小板凝集，其中后4 種因素為腦血栓形成的最危險因素。 腦血栓形成的癥狀主要取決于梗死病灶的部位和大小，通常在安靜狀態(tài)下（夜間睡眠）起病，迅速出現(xiàn)神經功能缺失，并在數(shù)小時或數(shù)日內癥狀達高峰。神經功能缺失的臨床表現(xiàn)以受損血管而定。,腦栓塞與腦血栓的區(qū)別,（1）發(fā)病年齡：腦栓塞多發(fā)生在2040歲的中青年身上。腦血栓發(fā)病年齡多較大，多在55歲以上，因腦血管病變形成需要一個長期的發(fā)病過程。 （2）病

5、史：腦栓塞患者多有心臟病，特別是風濕性心臟病、心房纖顫等病史，而腦血栓患者既往多有高血壓、動脈硬化、短暫腦缺血發(fā)作及糖尿病等病史。腦栓塞發(fā)病前常處于正常狀態(tài)，發(fā)病較為突然，病情發(fā)展迅速。腦血栓形成之前，常有短暫性腦缺血發(fā)作表現(xiàn)（TIA）,（3）起病形式：腦栓塞往往是在活動中，特別是在用力或情緒激動情況下突然發(fā)??；腦血栓多為緩慢發(fā)病，常在安靜狀態(tài)下如睡眠中發(fā)病。 （4）癥狀表現(xiàn)：腦栓塞可有頭痛、嘔吐及意識障礙等，偏癱、失語等癥狀往往突然發(fā)生。而腦血栓多無頭痛、嘔吐等高顱壓癥狀，其偏癱、失語等癥狀逐漸加重。,二、出血性腦卒中,出血性腦卒中是通常由腦血管病變（腦動脈硬化、高血壓）、先天性畸形或出血性

6、疾病所致的腦實質或腦表面出血的腦血管病，為腦出血； 蛛網(wǎng)膜下腔出血，血液由破裂的血管直接進人蛛網(wǎng)膜下腔 男性多于女性，多在清醒時發(fā)生，有高血壓病史,臨床表現(xiàn),出血嚴重者發(fā)生頭痛、嘔吐，在短時間內進人昏迷，輕者可在頭痛、頭暈后，先發(fā)生肢體無力，逐漸出現(xiàn)意識障礙。典型的癥狀為“三偏”，即病灶對側偏癱、偏身感覺障礙和偏盲。,三、短暫性腦缺血發(fā)作 （TIA）,輕度腦卒中 ，TIA 不會引起腦永久性損傷，但其發(fā)作是發(fā)生腦卒中的重要提示，決不應被忽視。在TIA 患者中有10 -35 會發(fā)生腦梗死.,腦卒中的先兆癥狀,1 突然單眼失明或視物不清，短時間內又迅速緩解；突然不能識別顏色或偏盲，記憶力減退。2 出

7、現(xiàn)發(fā)作性眩暈、耳鳴，并伴惡心、嘔吐、步態(tài)不穩(wěn)、發(fā)作性吐字不清、舌頭發(fā)硬發(fā)麻，或聽不清別人講話，有一過性意識不清或嗜睡。3 發(fā)作性半身麻木無力或感覺異常，睡醒或靜止狀態(tài)下，感覺肢體一側反應遲鈍、麻木、異常。4 突然說不清楚物體名稱，或注意力不集中，出現(xiàn)尿失禁。5 原發(fā)性頭痛性質發(fā)生改變，由陣發(fā)性變?yōu)槌掷m(xù)性且不緩解，頭痛劇烈時伴惡心、嘔吐等癥狀。血壓有明顯增高，但肢體并無顯著癱瘓，即高血壓腦病，也可發(fā)生腦卒中,四、腦卒中的治療,（一）腦卒中的非藥物治療 改變不健康的生活方式 -體力活動、休息時間、膳食營養(yǎng)。 定期體檢 加強腦卒中的預防和二級預防-糾正所有可干預的危險因素,包括吸煙、肥胖、抑郁、心臟

8、病、糖尿病、高半胱氨酸血癥、高血壓、高脂血癥等,（二）腦卒中藥物治療的原則,確立缺血和出血性腦卒中的診斷后，必須掌握以下基本原則： 改善腦循環(huán)； 擴充血容量； 控制血壓； 保護腦組織、腦神經組織和保持呼吸道通暢； 溶栓和（或）抗凝治療； 對癥治療,（三）缺血性腦卒中急性期治療,1 溶栓治療 ：纖溶酶激活劑 -組織型 、重組人組織型 ，3h內 2 降纖治療：降低血漿中纖維蛋白原-巴曲酶 3 抗凝治療:依諾肝素、那屈肝素，6-10天；抗血小板藥阿司匹林（小劑量）,4 保護腦組織： 神經細胞保護劑-二氫麥角堿、胞磷膽堿 鈣通道阻滯劑-桂利嗪、氟桂利嗪、尼莫地平（但對低血壓和老年人慎用。在栓塞面積較大

9、、有腦水腫或高顱壓狀態(tài)下，不宜應用鈣通道阻滯劑） 血管擴張劑：增加腦血流量，改善腦循環(huán)-環(huán)扁桃酯、復方阿米三嗪片、長春西汀 、吡拉西坦、茴拉西坦,（四）出血性腦卒中急性期治療,1 一般治療 ： ( l ）臥床休息一般應臥床休息1 一2 周。 ( 2 ）保持呼吸道通暢 應將頭歪向一側，以利于口腔分泌物及嘔吐物流出； ( 3 ）鼻飼 對昏迷和吞咽困難者在發(fā)病第2 一3 日即以鼻飼補充營養(yǎng)。( 4 ）預防感染加強護理,2 藥物治療 ( l ）降低顱內-高滲脫水劑，以減輕腦水腫-甘露醇、甘油果糖注射液、呋塞米 ( 2 ）調控血壓：慎重、平穩(wěn)慎用降壓藥，防止腦低灌注 ( 3 ）止血 凝血功能障礙者 ( 4 ）保護腦組織,（四）出血性腦卒中急性期治療,（五）短暫性腦缺血發(fā)作治療,( l ）當發(fā)生TIA 時，對高血壓者立即給予硝苯地平10mg 含服，使血壓控制在基礎水平。并常規(guī)給予阿司匹林（50-300mg/d）口服以對抗血小板凝集以預防血栓形成。 ( 2）對頻繁發(fā)作的TIA 者，可靜滴抗血小板藥，如奧扎格雷 ( 3 ）對TIA 的二級預防，建議應用阿司匹林75 -100mg,五、治療腦卒中藥的合理應用,1 抗血小板藥應用時注意 ： 出血時間延長的出血性疾患 服用期間宜定期檢查血象、腎功能 兩種以上血小板聚集抑