1、胸外科急癥的處理,王志軍,胸外科急癥,“胸外科急癥”是個很泛泛的概念 它涵蓋了胸部（胸壁、肺、縱膈內(nèi)器官）所有的急性病癥，鑒于時間所限，我們選擇臨床上較多見的三個疾病種，作為今天討論的內(nèi)容。 1.自發(fā)性食管破裂 2.外傷性血?dú)庑?3.肺挫裂傷,自發(fā)性食管破裂,自發(fā)性食管破裂（Boerhaave綜合癥），是指因食管腔內(nèi)壓力驟然增加，致使鄰近橫膈上方的食管側(cè)壁全層縱行撕裂，腔內(nèi)容物外溢，從而引起一系列的臨床征象，所以又叫自發(fā)性食管破裂綜合癥。,流行病學(xué),可發(fā)生在任何年齡， 以2040歲多見 男多于女 約2%發(fā)生于兒童,病 因,1.嘔吐為最重要的發(fā)病 原因 2.其次有分娩、癲癇發(fā) 作、舉重、排便等因

2、素。,病 理,食管壓力突然增加 食管壁薄弱 裂口多位于食管下段（82.5%） 79.8%在左側(cè)壁， 縱型撕裂，一般約47cm 內(nèi)容溢入縱膈形成：液氣縱膈縱膈炎 穿透縱膈胸膜形成化學(xué)細(xì)菌胸膜炎中毒性休克,臨床表現(xiàn),1.嘔吐后突然劇烈胸痛或上腹痛，有向肩、 背、季肋部放射， 2.嘔吐常在疼痛開始時即停止 3.嘔吐物常伴有血性食物，少見大量鮮血者。 4.呼吸短促，頻率加快，嚴(yán)重者呼吸困難、休克、紫紺等。,臨床表現(xiàn),煩躁或淡漠， 頸部皮下氣腫 患側(cè)呼吸音常消失 板狀腹 barrett三聯(lián)征：呼吸急促 腹部壓痛 頸部皮下氣腫,實(shí)驗(yàn)室及?？茩z查,早期白細(xì)胞不升高，晚期升高 X線檢查是重要依據(jù) 縱膈胸膜未破

3、時：呈液氣縱膈或頸部皮下 氣腫影 縱膈胸膜穿透時：呈患側(cè)液氣胸影 口服碘油造影可確診 胸腔穿刺 帶有食物殘?jiān)囊盒晕?診斷要點(diǎn),1.常有飲酒史、飽餐史。 2.嘔吐后突然劇烈胸痛、氣短，且嘔吐隨之 停止。 3.患側(cè)呼吸音消失。 4.板狀腹 5.X線檢查：縱膈氣腫（液氣縱膈） 一側(cè)液氣胸 造影劑外溢,診斷要點(diǎn),6.口服美蘭后可抽出染色液體（危重病人）,治療,1.破裂早期（24小時）：， 盡早開胸，修補(bǔ)破口，充分引流。 2.破裂晚期： 若一般情況尚可，仍爭取做手術(shù)縫合，可用胸 膜瓣、膈肌瓣、心包等遮蓋加固縫合口; 若病情危重，似以行賁門關(guān)閉，同時將胸內(nèi)食 管頸部外置為妥。 （見邵令方食管外科學(xué)）,治

4、療,術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)中爭分奪秒，術(shù)后強(qiáng)力抗生素防止感染，糾正水、電解質(zhì)平衡，生長抑素、質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用，靜脈高價(jià)營養(yǎng)，或加做空腸造瘺，防止多器官功能衰竭，是治療成功的關(guān)鍵。 近來也有應(yīng)用支架封堵方法，但似仍以手術(shù)方法為首選。,預(yù)后,取決于破裂時間、破裂位置、有無中毒性休克、合并其他基礎(chǔ)疾病等。 Blichert-Toft（1971）150例報(bào)告 破裂時間：小于12小時：死亡率20%； 12-24小時：死亡率36%； 超過24小時則增至70%。 未經(jīng)任何治療者：全部死亡。,鑒別診斷,鑒別診斷：該病如此兇險(xiǎn)，但遺憾的是實(shí)際工作中病人往往得不到及時診斷，誤診率很高，達(dá)74.3%。 1.胃、十二指腸潰瘍穿孔：出現(xiàn)疼痛后仍有嘔吐；X線片示：膈下游離氣體。 2.液氣胸：常考慮是肺或氣管病變。 3.心肌梗死：心電圖（ST段抬高、病理性Q波），心肌酶譜,總結(jié),總之，自發(fā)性食管破裂是一個臨床不 多見，