1、咯 血,1,學(xué)習(xí)交流PPT,定義,喉部以下呼吸器官（指氣管、支氣管和肺）出血， 常伴隨咳嗽，經(jīng)口腔咯出稱(chēng)咯血。 它不包括口腔和鼻腔的出血。 一般概念 咯血量與血管的損傷程度相關(guān)， 而與肺內(nèi)病變大小多少即病變程度不成比例。 在肺結(jié)核的惡化、好轉(zhuǎn)或鈣化時(shí)均可發(fā)生咯血，發(fā)病年齡從幼兒到老人均可。 因此咯血為肺內(nèi)科常見(jiàn)急癥之一。若大咯血搶救不及時(shí)，?？梢鹗а孕菘?、窒息，甚至死亡。 所以每個(gè)臨床醫(yī)生都應(yīng)熟知它的診治。,2,學(xué)習(xí)交流PPT,病因和發(fā)病機(jī)理,1. 肺結(jié)核病人由于肺內(nèi)特異性和非特異性炎癥， 細(xì)菌毒素以及局部的變態(tài)反應(yīng)，刺激毛細(xì)血管壁，使其滲透性增強(qiáng)。血液通過(guò)毛細(xì)血管壁外滲至肺泡中，并與肺泡

2、中分泌物混合，臨床上就表現(xiàn)為血染痰或血痰。 2. 在肺結(jié)核病進(jìn)展時(shí)，發(fā)生干酪壞死、組織崩潰， 血管壁同時(shí)受損。依所破壞的血管不同，臨床上可表現(xiàn)不同程度的咯血。如血痰、小量咯血甚至大咯血。,3,學(xué)習(xí)交流PPT,3.慢性肺結(jié)核病人，在肺內(nèi)形成了結(jié)核性或 / 及非結(jié)核性支氣管擴(kuò)張癥時(shí)，當(dāng)繼發(fā)其它細(xì)菌感染時(shí)，容易造成臨床上反復(fù)咯血。 4.肺結(jié)核病人可并發(fā)支氣管內(nèi)膜結(jié)核， 管壁粘膜破壞、糜爛、潰瘍或肉芽樣毛細(xì)血管增生而出血。,4,學(xué)習(xí)交流PPT,5.氣管旁淋巴結(jié)或肺實(shí)質(zhì)或肺血管壁的鈣化灶脫落，刺破損傷血管壁而咯血。 6.個(gè)別空洞型的肺結(jié)核病人， 空洞壁或空洞中肺動(dòng)脈壁失去正常組織襯托，逐漸膨出形成動(dòng)脈瘤

3、（Rasmussen氏動(dòng)脈瘤）彈力纖維破壞、脆性增加，破裂時(shí)可發(fā)生大出血。 7.肺結(jié)核病人并發(fā)肺各種真菌感染如曲霉菌或并發(fā)各種細(xì)菌，如軍團(tuán)菌等，均易咯血。 8. 肺結(jié)核病人并發(fā)凝血機(jī)制異?；蛱娲栽陆?jīng)（包括子宮內(nèi)膜異位癥）等，亦可造成咯血。,5,學(xué)習(xí)交流PPT,咯血的診斷方法,1咯血量的描述 (1) 痰中帶血或血染痰：可呈間斷性出現(xiàn)。以痰為主， 可表現(xiàn)為痰中帶血絲或有點(diǎn)狀血塊，或痰被血染成紅色。多數(shù)為毛細(xì)血管通透性增高所致。 (2) 少量咯血：一次或24小時(shí)咯血量在100ml以內(nèi)，持續(xù)日數(shù)不等?？┭猿拾导t色，常系微靜脈性出血。 (3) 中量咯血：一次咯血量在100-300ml以內(nèi)或24小時(shí)咯

4、血總量500ml，持續(xù)數(shù)日，色鮮紅。常為微細(xì)動(dòng)脈出血。 (4) 大咯血：一次咯血量達(dá)300ml以上，或24小時(shí)內(nèi)咯血總量500ml，血色鮮紅，有時(shí)來(lái)勢(shì)迅猛，可自口、鼻涌出。有時(shí)可見(jiàn)咯出支氣管型。此種咯血系動(dòng)脈性出血或空洞內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂。,6,學(xué)習(xí)交流PPT,2. 臨床表現(xiàn),(1)病史： 首先要詢問(wèn)咯血是初次還是反復(fù)多次。每次咯血持續(xù)的時(shí)間、 顏色和量。 詢問(wèn)既往有無(wú)結(jié)核病接觸史， 以及其它呼吸系疾病或出血性疾病等病史。 注意有無(wú)誘因。多數(shù)病人咯血前可有劇烈咳嗽或過(guò)度勞累、著涼、感冒等誘因。 還要注意詢問(wèn)有無(wú)生食螃蟹和喇蛄歷史。 咯血與月經(jīng)周期是否有密切關(guān)系。要注意除外肺吸蟲(chóng)和替代性月經(jīng)等可能。,

5、7,學(xué)習(xí)交流PPT,(2)癥狀：,依病因不同而異?；顒?dòng)性肺結(jié)核病人的咯血，一般可伴隨有結(jié)核中毒癥狀、背部酸痛、消瘦等。 可有咳嗽或根本無(wú)咳嗽?；蚩惹皟H感胸部發(fā)熱、咽喉部發(fā)癢。 一般第一天咯血，色為鮮紅。第二天則顏色轉(zhuǎn)為暗紅。少量咯血，多與痰液相混。 或呈泡沫狀，無(wú)混有胃內(nèi)容物。呈堿性反應(yīng)。中到大量咯血病人，可有精神緊張、面色蒼白。大咯血可呈噴射狀或咯出支氣管型。發(fā)生大咯血窒息可時(shí)間很快。往往是病人高度恐懼，不敢咳嗽，全身發(fā)抖、呼吸極度困難，明顯發(fā)紺，繼而牙關(guān)禁閉，張口瞠目，立即出現(xiàn)呼吸停止而窒息。,8,學(xué)習(xí)交流PPT,(3)體征：,不同的病因造成咯血，胸部體征而有所不同。體檢時(shí)，首先要注意病人

6、的血壓情況，無(wú)論血壓的高或低，都要根據(jù)具體情況進(jìn)行分析處理。另外還要注意病人的外貌，是否面色蒼白，眼瞼、口唇及甲床有無(wú)蒼白。 有無(wú)杵狀指（趾）。有無(wú)皮下及粘膜出血點(diǎn)或瘀斑。雙鎖骨上、下及雙腋下等處是否有腫大淋巴結(jié)等。 中到大咯血病人應(yīng)盡量讓病人保持靜臥，胸部少動(dòng)。因此作胸部體檢時(shí)，動(dòng)作要輕柔，仔細(xì)聽(tīng)診胸部來(lái)判斷咯血出自何側(cè)。一般正在咯血時(shí)，出血側(cè)局部可聞及較多的中到大水泡音， 同時(shí)還要注意有無(wú)哮鳴音以及心臟有無(wú)器質(zhì)性雜音等。這對(duì)協(xié)助診斷咯血病因有很大意義?？┭蟮穆?tīng)診，則要注意雙側(cè)呼吸音的對(duì)比。一側(cè)或局部呼吸音新出現(xiàn)減弱或消失，常提示肺不張可能。,9,學(xué)習(xí)交流PPT,3. 輔助檢查,(1)胸片

7、: 1）咯血病人胸部X線檢查為常規(guī)檢查是非常重要的。但大咯血絕對(duì)臥床病人可行床邊急拍前后臥位胸片（不宜搬動(dòng)時(shí)，可待咯血停止一段時(shí)間后，補(bǔ)照胸片。如果病情需要，以明確病變部位時(shí)，可立即拍片）。 2）當(dāng)個(gè)別咯血病人胸片、胸透“無(wú)異常發(fā)現(xiàn)”時(shí)， 要警惕以下幾種原因引起：氣管、支氣管非特異性潰瘍，支氣管靜脈曲張，支氣管擴(kuò)張，支氣管炎，支氣管內(nèi)膜結(jié)核， 支氣管腺瘤以及早期支氣管肺癌等。必要時(shí)應(yīng)作不同部位體層攝影或支氣管造影，支氣管鏡等項(xiàng)檢查。 3）應(yīng)觀察咯血病人肺實(shí)質(zhì)或肺門(mén)部多發(fā)鈣化灶情況，并作咯血前后對(duì)比，注意有無(wú)鈣石的脫落（即隨血咯出）。,10,學(xué)習(xí)交流PPT,(2)電子計(jì)算機(jī)線體層掃描、核磁共振:

8、,一般在咯血停止后進(jìn)行?？砂l(fā)現(xiàn)X線胸片不易發(fā)現(xiàn)的微小病灶和脊柱旁空洞病變情況。特別幫助發(fā)現(xiàn)在胸片上與心、肺門(mén)血管重疊的病灶，支氣管外的結(jié)節(jié)病灶和結(jié)石等。并有助于觀察肺內(nèi)病變良惡性征象以及有無(wú)縱膈淋巴結(jié)腫大、轉(zhuǎn)移等。有些病人，即使CT檢查“正?！闭撸谑中g(shù)時(shí)仍可發(fā)現(xiàn)局限的支氣管擴(kuò)張或陳舊結(jié)核灶。,11,學(xué)習(xí)交流PPT,(3)纖維支氣管鏡檢:以下幾種情況可行此項(xiàng)檢查,1）診斷不明確者，胸片和/或無(wú)明確病變，而病人平時(shí)咳嗽較劇者。行支氣管鏡檢查，來(lái)觀察氣管、支氣管有無(wú)異常。 2）雙側(cè)肺病變，不明咯血來(lái)自何側(cè)。 行支氣管鏡檢查，以查明咯血來(lái)自何側(cè)、何葉?？蔀槭中g(shù)或支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療提供依據(jù)。 3）肺

9、切除后咯血，了解出血是否來(lái)自支氣管殘端。 4）反復(fù)小量咯血伴肺內(nèi)陰影鑒別診斷， 需行支氣管鏡檢查。必要時(shí)，行支氣管鏡活檢、刷檢、灌洗等來(lái)協(xié)助診斷。 5）發(fā)生在咯血后，出現(xiàn)一側(cè)或一葉肺不張。 經(jīng)短期（2周）內(nèi)科霧化等治療無(wú)效時(shí)，行支氣管鏡吸出阻塞支氣管內(nèi)的血塊， 以幫助肺復(fù)張。 6）外傷后咯血，需確切了解有無(wú)支氣管斷裂等。,12,學(xué)習(xí)交流PPT,(4)其它特殊檢查（支氣管動(dòng)脈造影、肺動(dòng)脈造影、同位素掃描）:這三項(xiàng)檢查不列為常規(guī)。臨床上用于檢查血管損傷情況、部位以及肺血栓形成的診斷等才應(yīng)用。,(5)化驗(yàn)檢查: 1）常規(guī)檢查：血常規(guī)和血型：反復(fù)咯血病人，可造成不同程度的貧血。因此血紅細(xì)胞和血紅蛋白都

10、有降低的可能。血型檢查以便在大咯血緊急輸血用，應(yīng)列為入院首要化驗(yàn)常規(guī)。尿常規(guī)：注意有無(wú)鏡下紅細(xì)胞，雖少見(jiàn)，然而有助于咯血病因的診斷。 2）凝血機(jī)制檢查：也應(yīng)常規(guī)測(cè)定，特別對(duì)伴有其它器官出血者，如鼻妞、皮膚、粘膜瘀斑等應(yīng)立即行出/凝血時(shí)測(cè)定，血小板計(jì)數(shù)和凝血酶原時(shí)間測(cè)定等以發(fā)現(xiàn)任何凝血異常。 3）痰液檢查：根據(jù)病人病情需要，有針對(duì)性，可行痰的普通細(xì)菌培養(yǎng)加藥物敏感試驗(yàn)、痰的抗酸染色涂片、結(jié)核菌培養(yǎng)加抗結(jié)核藥物藥敏試驗(yàn)、痰霉菌培養(yǎng)以及痰脫落細(xì)胞檢查和寄生蟲(chóng)卵的檢查等。要求早送痰，入院后第一天立即開(kāi)始送檢。尤其送血痰，有助于提高陽(yáng)性率的檢出。并要求每項(xiàng)痰連續(xù)多次查。,13,學(xué)習(xí)交流PPT,（五）咯血

11、的鑒別診斷 1. 咯血與嘔血的鑒別,14,學(xué)習(xí)交流PPT,（六）咯血治療及處理,注意事項(xiàng) 治療原則 (1)一般常規(guī)治療:在咯血期間，向病人本人交代以下事項(xiàng)，以便取得病人對(duì)治療的配合。 1)痰中帶血或小量咯血病人，要減少活動(dòng)，以臥床休息為主。中到大咯血病人，則要絕對(duì)臥床。給予低流量吸氧。向患側(cè)臥位，必要時(shí)咯血側(cè)放置冰袋。在不明肺部病變?cè)诤蝹?cè)時(shí)，采取平臥位。 甚至在床上翻身動(dòng)作要輕。一般要求咯血停止后臥床5-7天。 2)進(jìn)易消化的溫涼飲食，避免進(jìn)熱食。鼓勵(lì)病人少食多餐，有利于病人創(chuàng)口的愈合。,15,學(xué)習(xí)交流PPT,3)保持大便通暢。避免大便用力或作屏氣動(dòng)作。必要時(shí)可用一些緩瀉劑,4)要作每個(gè)咯血病人的思想工作。說(shuō)服他們，避免緊張，消除顧慮，積極配合各項(xiàng)治療。做到有血咯出，不要咽下或憋住不咳。 5)病人正在咯血時(shí)，要測(cè)病人的血壓。如血壓過(guò)高，給予鎮(zhèn)定、降壓治療。 6) 病人緊張不能自我控制時(shí)， 可適當(dāng)給予鎮(zhèn)定劑：安定5mg qn（每晚1次），但要避免用量過(guò)大，否則將會(huì)抑制咳嗽反射、抑制呼吸，容易造成咯血后肺不張等。 7)對(duì)咳嗽劇烈者，可適當(dāng)給予一些鎮(zhèn)咳藥或化痰藥。如溴己新（必嗽平）、