1、第七篇 內分泌系統(tǒng)疾病,第六章,尿崩癥,賀冶冰,學時數(shù)：0.5學時,掌握尿崩癥的臨床表現(xiàn)、診斷方法與治療原則 熟悉和了解病因及發(fā)病機制,講授目的和要求,講授主要內容,定義 病因與發(fā)病機制 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查 診斷標準 鑒別診斷 治療,尿崩癥指精氨酸加壓素(arginine vasopressin, AVP, 又稱 antidiuretic hormone，ADH）嚴重缺乏或部分缺乏，或腎臟對AVP不敏感，致腎小管吸收水障礙，引起多尿、煩渴、多飲、低比重尿、低滲尿為特征的一組綜合征,定 義,滲透壓感受器,口渴,視上核,室旁核,滲透壓,ADH分泌示意圖,ADH的分泌與作用： 合成部位：下丘腦視上

2、核(AVP)、 室旁核(OXT) 屬下丘腦神經(jīng)內分泌細胞，神經(jīng)元軸突末梢止于垂體后葉。下丘腦(視上核)垂體神經(jīng)束，傳導神經(jīng)沖動 ADH的作用與機制：AVP屬蛋白質激素，通過cAMP系統(tǒng)起作用,ADH分泌示意圖,1)滲透壓調節(jié)： 下丘腦視上核細胞及附近有滲透壓感受器 血漿滲透壓正常：280310mOsm/(kgH2O)， 血滲壓在280284mOsm/kgH2O時，AVP分泌 2)血容量及血壓調節(jié)： 左、右心房及腔靜脈、肺靜脈有血容量感受器 頸動脈和主動脈處有壓力感受器,ADH釋放的控制調節(jié),3)神經(jīng)調節(jié)： 組織胺、激肽酶、乙酰膽堿刺激AVP釋放 從臥位變?yōu)榱⑽?，AVP水平上升2倍 4)口渴 5

3、)糖皮質激素：提高AVP釋放的滲透閾值,血漿滲透壓,口渴,滲透壓閾值,尿滲透壓,一、繼發(fā)性尿崩癥 任何病變破壞下丘腦正中隆起(漏斗部)以上部位, 常引起永久性尿崩癥；病變在下丘腦正中隆起以下者為暫時性尿崩癥 下丘腦-神經(jīng)垂體腫瘤約50%(顱咽管瘤、松果體瘤) 轉移瘤(肺癌、乳腺癌) 其他：腦炎、腦膜炎、肉芽腫性疾病、淋巴細胞性垂體炎 創(chuàng)傷性尿崩癥約10%,病因與發(fā)病機制,二、 特發(fā)性尿崩癥 約占30%；找不到任何原因。下丘腦視上核和室旁核神經(jīng)細胞明顯減少。該病患者血中存在有下丘腦室旁核神經(jīng)核團抗體 三、 遺傳性尿崩癥 家族史，常染色體顯性遺傳，由AVP-NPII基因突變引起，NPII(神經(jīng)垂體

4、素)蛋白質二級結構破壞,四、 按照發(fā)病機制分類: 1 中樞性尿崩癥由于下丘腦視上核、室旁核神經(jīng)細胞破壞導致AVP嚴重缺乏或部分缺乏 2 腎性尿崩癥家族性、間質性腎炎、電解質紊亂等引起腎臟對AVP不敏感，致腎小管吸收水障礙 3 妊娠期尿崩癥具中樞性和腎性尿崩癥特點 常見妊娠后三個月發(fā)生，分娩后自然緩解。循環(huán)AVP酶增高, 與AVP降解增加有關,血滲壓:280310mOsm/kgH2O(平均300) 24h尿滲壓：40400mOsm/kgH2O 禁飲后達6001000mOsm/kgH2O(平均800) 24h尿量 10002000ml 晝尿：夜尿 = 34:1 12h夜尿750ml SG:1.02

5、0以上或SG最高最低0.009 血漿AVP: 2.37.4pmol/L 禁水后明顯上升,正常人血、尿滲透壓及尿量的變化,1.可見于任何年齡，青少年多，男女(2:1) 多尿、煩渴、多飲，急起，起病日期明確 尿量 4L/d (可達18L/d)，偶有40L/d者 飲水和排水大致相等，體力下降 智力接近正常 2.伴隨病癥狀(原發(fā)病癥狀) 腫瘤壓迫癥狀 外傷后癥狀 垂體前葉功能減退癥狀,中樞性尿崩癥,臨床表現(xiàn),正常人禁水一定時間后,因血滲壓升高,AVP分泌增多,尿量減少,尿液濃縮,維持血滲壓無明顯變化,尿滲800mOsm/kgH2O;尿崩癥的表現(xiàn)相反,1.禁水試驗,實驗室檢查,禁水方法,禁水時間812h

6、不等，視每日尿量多少而定 試驗前測體重,BP,尿比重或尿滲壓 禁水后每2h排尿一次,測尿比重或尿滲壓 禁水后每1h測體重,BP 有條件時,試驗前及結束時可測血滲壓,1) 體重減少3%5% 2) BP下降20mmHg以上 3) 體位性低血壓 4) 連續(xù)2次尿滲壓上升 30mOsm/kgH2O 5) 連續(xù)2次尿量和尿比重變化不大,結束禁水試驗的提示,正常人禁水后: 尿量明顯減少,尿液濃縮,尿比重1.020 血滲壓無明顯變化 尿滲壓 800mOsm/kgH2O,結果判斷,尿崩癥患者禁水后 尿量不減少, 尿比重 1.010 血滲壓升高 尿滲壓變化不大; 尿滲壓血滲壓,部分性尿崩癥: SG: 可以 1.

7、015，但是 血滲壓,部分性,正常人,精神性多飲,完全性中樞性,腎性尿崩癥,加壓素試驗,方法: 在禁水試驗的基礎上，出現(xiàn)“結束禁水試驗的提示”后,測定血滲壓;皮下注射水劑加壓素5U,1h和2h后分別測尿滲壓和血滲壓以作為對照 結果： 正常人尿滲壓變化不大 精神性多飲者與正常相似 尿崩癥尿滲壓上升9%以上,2.禁水-加壓素試驗,1) 尿量 410L/d 2) SG: 1.0051.003 3) 尿滲透壓150mmol/L) 5) 血漿AVP下降 6) 禁水試驗尿滲壓、尿比重不能增加 7) ADH(抗利尿激素)可明顯改善癥狀,診斷標準,1. 精神煩渴：AVP正常，禁水及禁水加壓試驗后上述檢查正常

8、2. 腎性尿崩癥: 家族性X連鎖遺傳性疾病；出生后出現(xiàn)癥狀，男孩多見，伴有生長發(fā)育遲緩；AVP正常，禁水加壓后尿量不減少，尿比重不升高 3. 慢性腎臟疾?。河心I小管疾病表現(xiàn)，高鈣血癥、低鉀血癥等，多尿程度輕,鑒別診斷,病因: 腦部創(chuàng)傷、手術損傷垂體和下丘腦 1 . 暫時性尿崩癥：術后第一天發(fā)生，數(shù)天內恢復 2 .持續(xù)性尿崩癥：持續(xù)數(shù)周者可形成永久性尿崩癥 3. 三相性尿崩癥(垂體損傷)： 急性期：尿量增加，尿滲壓下降，持續(xù)45天。原因 為神經(jīng)原性休克(AVP不釋放) 中間期：尿量減少，尿滲壓上升，約57天。此時 AVP溢出損傷神經(jīng)元 持續(xù)期(永久性尿崩癥)：神經(jīng)元損傷,創(chuàng)傷性尿崩癥的臨床特點,一、激素替代治療： 1. 水劑加壓素: 5 10U, 作用時間3 6h;手術時使用 2 .長效尿崩停: 鞣酸加壓素注射液 5U/ml 0.10.2ml開始, 使用 量以尿量 2500ml為宜 3. DDAVP(1-脫氨-8右旋精氨酸加壓素)人工合成AVP類似物, 鼻噴 吸入或皮下或肌肉或靜脈或口服(商品名 彌凝) 給藥,治 療,二、非激素類抗利尿劑: 1. 氯磺丙脲：0.20.5g qd, 刺激垂體釋放AVP加強AVP對腎小管的作用 2. DHCT: 機制不明, 通過排