1、,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 杜朝暉,重癥監(jiān)測治療,Intensive care unit （ICU）,加強(qiáng)護(hù)理單位,加強(qiáng)護(hù)理單位 重癥監(jiān)測治療室 重癥監(jiān)測治療中心 重癥監(jiān)護(hù)中心 加強(qiáng)醫(yī)療單位 加強(qiáng)醫(yī)療科,集中具有各相關(guān)專業(yè)知識(shí)和技 術(shù)的醫(yī)務(wù)人員，專門對(duì)危重病例進(jìn) 行生理功能監(jiān)測和救治的醫(yī)療單位,ICU的由來,雛形建于二十世紀(jì)40年代 隨著新型監(jiān)測和治療儀器的開發(fā)和使用，危重病搶救效率大為提高 逐漸形成ICU這樣一種治療和管理模式,ICU的由來,麻醉后恢復(fù)室 重大災(zāi)害 脊髓灰質(zhì)炎爆發(fā)性流行 戰(zhàn)爭,麻醉醫(yī)生常參與各種搶救 在先前麻醉恢復(fù)室基礎(chǔ)上， 發(fā)展成專門搶救危重病例 的場所,麻醉后恢復(fù)室 重大災(zāi)害 脊

2、髓灰質(zhì)炎爆發(fā)性流行 戰(zhàn)爭,ICU的由來,如1942年，波士頓大火 麻省總醫(yī)院 同時(shí)涌入39名重傷員 不得不組織專班搶救 獲得成功經(jīng)驗(yàn),ICU的由來,麻醉后恢復(fù)室 重大災(zāi)害 脊髓灰質(zhì)炎爆發(fā)性流行 戰(zhàn)爭,19401950年代， 美國洛杉基和丹麥等地 脊髓灰質(zhì)炎爆發(fā)性流行 鐵肺(iron lung)應(yīng)運(yùn)而生,鐵肺，搶救呼吸肌麻痹的利器,鐵肺，堪稱當(dāng)時(shí)最先進(jìn)科技的結(jié)晶 大量裝備，蔚為壯觀 創(chuàng)造著上世紀(jì)40年代的醫(yī)學(xué)奇跡,ICU的由來,1959年，美國巴爾地摩，Peter Safar建立第一個(gè)ICU 設(shè)床3張，供術(shù)后和小兒麻痹癥患者使用,ICU的由來,麻醉后恢復(fù)室 重大災(zāi)害 脊髓灰質(zhì)炎爆發(fā)性流行 戰(zhàn)爭,

3、兩次世界大戰(zhàn)、朝戰(zhàn)和越戰(zhàn) 戰(zhàn)場救護(hù)經(jīng)驗(yàn)的積累， 促進(jìn)了危重醫(yī)學(xué)的發(fā)展， 如休克及 MOF的研究,二戰(zhàn)期間的戰(zhàn)地休克病房,ICU的由來,ICU的由來,國內(nèi) 1980年前后開始陸續(xù)組建 本院ICU籌建于1992年,重癥醫(yī)學(xué)科（一門新興綜合學(xué)科， 臨床二級(jí)學(xué)科，320.58） ?？票O(jiān)護(hù)病房,綜合性ICU （general ICU） 專科ICU SICU，外科ICU(surgical ICU) CCU，冠心病監(jiān)測治療ICU(coronary heart disease care unit) RCU，呼吸系統(tǒng)疾病ICU(respiratory disease care unit) ECU，急診ICU(e

4、mergency care unit) PICU，兒科ICU(pediatric ICU),儀器設(shè)備,監(jiān)測設(shè)備 輔助檢查設(shè)備 搶救設(shè)備 其他設(shè)備,監(jiān)測設(shè)備,特點(diǎn) 實(shí)時(shí)、連續(xù)、動(dòng)態(tài)、全方位 方便快捷 警報(bào)系統(tǒng)完備敏感 基本監(jiān)測設(shè)備 床旁生命體征監(jiān)測儀 中央監(jiān)視器(護(hù)士工作站),監(jiān)測設(shè)備,監(jiān)測項(xiàng)目 基本生命體征 心電圖、間接動(dòng)脈血壓、脈搏氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率、體溫 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 中心靜脈壓、直接BP壓、肺動(dòng)脈壓、 肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)、心輸出量 呼吸功能指標(biāo) 潮氣量、氣道壓、吸入氧濃度、呼氣末CO2濃度(ETCO2) 其他監(jiān)測項(xiàng)目 顱內(nèi)壓等,輔助檢查設(shè)備,血?dú)夥治鰞x 電解質(zhì)測定儀

5、 血糖測定儀 血、尿及糞常規(guī)檢查儀器 肝腎功能檢查儀器 床邊B型超聲檢查儀 床邊X線機(jī),搶救治療設(shè)備,呼吸機(jī) 心電起搏除顫器 持續(xù)血液透析儀 顱腦降溫儀或冰毯 微量輸液泵(推注泵和滴注泵) 氣管插管物品、快速氣管切開包 動(dòng)靜脈穿刺物品 簡易手術(shù)照明燈,搶救治療設(shè)備,微量輸液泵 推注泵 滴注泵,其他設(shè)備,中心供氧設(shè)備 中心負(fù)壓吸引設(shè)備 活動(dòng)可升降病床 應(yīng)急照明燈 空氣消毒器 備用電源,收治對(duì)象,經(jīng)嚴(yán)密監(jiān)測和積極治療， 有可能恢復(fù)的危重患者,收治對(duì)象 (本院 ),嚴(yán)重創(chuàng)傷，或大手術(shù)后需監(jiān)測治療者 各類休克患者 急性循環(huán)功能衰竭患者 急性呼吸衰竭，尤其需機(jī)械通氣者(如ARDS) 嚴(yán)重的全身性感染(如

6、敗血癥)患者 多器官系統(tǒng)功能障礙者 嚴(yán)重水電解質(zhì)和酸堿平衡,或其他代謝紊亂者 心肺腦復(fù)蘇患者 腦血管意外患者 各類意外傷害者(服毒、溺水、電擊傷或自縊等),收治對(duì)象,不屬于收治范圍的 腦死亡患者 晚期腫瘤，或其它疾病終末期 無治愈可能者 特殊傳染性疾病者,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測,血流動(dòng)力學(xué) (hemodynamics),循環(huán)系統(tǒng)的流體力學(xué)，研究循環(huán)功能 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù)的分類： 無創(chuàng)性技術(shù) 脈搏、心率、袖帶測血壓 有創(chuàng)性技術(shù) 經(jīng)動(dòng)脈或靜脈穿刺，置入導(dǎo)管獲得數(shù)據(jù),血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測,英國醫(yī)師哈維(1578-1657) 首先闡明血液循環(huán),體循環(huán) 心臟 肺循環(huán),左心室,右心室,心輸出量 (CO, cardia

7、c output),循環(huán)系統(tǒng)的核心：心臟的泵功能 心輸出量(心排血量)： 考察心臟的泵功能的根本指標(biāo) 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的目的： 了解心輸出量，及對(duì)其影響的因素,心輸出量 (CO, cardiac output),每搏輸出量(每搏量) 每次搏動(dòng)一側(cè)心室射出的血量 心輸出量 每分鐘一側(cè)心室射出的血量 每搏量心率,心輸出量 (CO, cardiac output),心輸出量,心肌收縮性,后負(fù)荷,每搏量,前負(fù)荷,心 率,心輸出量 (CO, cardiac output),心輸出量,心肌收縮性,后負(fù)荷,每搏量,前負(fù)荷,心 率,心室收縮前承受的負(fù)荷 即心室舒張末期容積， 或心室舒張末期壓(充盈壓),心室前負(fù)

8、荷,右室前負(fù)荷： 右心房壓 中心靜脈壓,左室前負(fù)荷： 左心房壓 肺靜脈壓,前負(fù)荷對(duì) CO的影響,前負(fù)荷過低 提示：心室舒張末期壓(充盈壓)低 靜脈回心血量不足 結(jié)果：從而每搏量減少，最終CO降低 例如，嚴(yán)重脫水、大出血等 嚴(yán)重時(shí)發(fā)生低血容量性休克 處理：此時(shí)當(dāng)補(bǔ)充血容量增加前負(fù)荷,前負(fù)荷對(duì) CO的影響,前負(fù)荷過高 心室舒張末期壓(心室充盈壓)高 提示血容量過多，心臟負(fù)荷重 結(jié)果：搏血量減少，CO降低 發(fā)生于輸液過量，或心力衰竭時(shí) 處理：限制液體攝入、利尿、強(qiáng)心 (若繼續(xù)擴(kuò)容，則加重心衰，CO進(jìn)一步降低),心輸出量 (CO, cardiac output),心輸出量,心肌收縮性,后負(fù)荷,每搏量,

9、前負(fù)荷,心 率,心室肌收縮時(shí)承受的負(fù)荷， 或心肌射血時(shí)需克服的阻力,心室后負(fù)荷,右室后負(fù)荷： 肺動(dòng)脈壓,左室后負(fù)荷： 主動(dòng)脈壓,后負(fù)荷對(duì)CO的影響,后負(fù)荷過高 心肌射血的阻力大，射血速度下降 結(jié)果是心室收縮時(shí)間延長， 舒張期相應(yīng)縮短 心室充盈時(shí)間短，CO減少 長時(shí)間高后負(fù)荷，心肌肥厚，心力衰竭 見于高血壓、肺動(dòng)脈高壓等,心室前后負(fù)荷,右室后負(fù)荷： 肺動(dòng)脈壓,左室后負(fù)荷： 主動(dòng)脈壓,右室前負(fù)荷： 右心房壓 中心靜脈壓,左室前負(fù)荷： 左心房壓 肺靜脈壓,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測方法,心輸出量,心肌收縮性,后負(fù)荷,每搏量,前負(fù)荷,心 率,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測方法,心輸出量,心肌收縮性,后負(fù)荷,每搏量,前負(fù)荷,心 率

10、,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測-心率,心輸出量=每搏量心率 正常心率為60100 bpm 超出此范圍分別為心動(dòng)過緩或心動(dòng)過速 在一定范圍內(nèi)， CO與心率成正比 即心率慢，CO低 心率加快，CO增加 若心率加快，則心動(dòng)周期縮短 只能縮短舒張期，即心室充盈時(shí)間縮短 導(dǎo)致心室充盈減少，每搏量減少，CO降低,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測-心率,監(jiān)測方法 觸脈搏 心臟聽診 心電圖 有創(chuàng)性動(dòng)脈置管測壓,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測-心率,監(jiān)測方法 觸脈搏 心臟聽診 心電圖 有創(chuàng)性動(dòng)脈置管測壓,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測-心率,觸脈搏， 古老而有效 脈象， 祖國醫(yī)學(xué)的精髓,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測-心率,監(jiān)測方法 觸脈搏 心臟聽診 心電圖 有創(chuàng)性動(dòng)脈置管測壓,血流動(dòng)力學(xué)

11、監(jiān)測-心率,監(jiān)測方法 觸脈搏 心臟聽診 心電圖 有創(chuàng)性動(dòng)脈置管測壓,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測-心率,監(jiān)測方法 觸脈搏 心臟聽診 心電圖 有創(chuàng)性動(dòng)脈置管測壓,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測-動(dòng)脈血壓,血壓高低取決于CO和外周血管阻力 CO嚴(yán)重減少，必然導(dǎo)致血壓過低，組織灌注不足 如各種原因引起的休克(心源性、低血容量性) 外周血管痙攣，阻力增加，則血壓升高 如高血壓病時(shí) 反映左心室后負(fù)荷 嚴(yán)重高血壓加重左心室射血阻力，使CO降低 長期高血壓使左室心肌肥厚，最終導(dǎo)致高血壓性心臟病甚至心衰,左心室后負(fù)荷-動(dòng)脈血壓,左室后負(fù)荷： 主動(dòng)脈壓 外周動(dòng)脈壓,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測-動(dòng)脈血壓,監(jiān)測方法： 袖帶式水銀測壓 自動(dòng)袖帶測壓 動(dòng)脈內(nèi)置

12、管直接測壓,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測-動(dòng)脈血壓,袖帶式測壓,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測-動(dòng)脈血壓,袖帶式水銀測壓計(jì) 自動(dòng)袖帶測壓 床旁監(jiān)護(hù)儀必備 自動(dòng)充氣放氣 顯示收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓值 測壓間隔時(shí)間可以任意設(shè)定 能夠自動(dòng)報(bào)警,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測-動(dòng)脈血壓,袖帶式測壓的共同優(yōu)點(diǎn)： 無創(chuàng)方便 袖帶式測壓的共同缺點(diǎn)： 血壓過低時(shí)測不出 “血壓為零”？ 動(dòng)脈內(nèi)直接測壓則更精確靈敏,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測-動(dòng)脈血壓,動(dòng)脈內(nèi)直接測壓 動(dòng)脈內(nèi)留置導(dǎo)管，連接換能器， 壓力信號(hào)被轉(zhuǎn)換為電信號(hào) 顯示屏報(bào)告血壓和脈率 同時(shí)顯示動(dòng)脈搏動(dòng)波形 連續(xù)、動(dòng)態(tài)、精確 缺點(diǎn)：有創(chuàng)，技術(shù)及設(shè)備要求高,動(dòng)脈內(nèi)直接測壓,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測-動(dòng)脈血壓,常用穿刺部位

13、： 橈動(dòng)脈 足背動(dòng)脈 股動(dòng)脈,測壓系統(tǒng)的組成 導(dǎo)管catheter 液體壓力管道系統(tǒng) fluid-filled pressuretubing system 轉(zhuǎn)換器transducer 顯示器 monitor,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測-動(dòng)脈血壓,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測-動(dòng)脈血壓,收縮壓心室收縮產(chǎn)生的最高壓力 舒張壓心室舒張時(shí)的最低壓力 脈壓收縮壓舒張壓40mmHg 平均動(dòng)脈壓(MAP) 93mmHg,收縮壓+(舒張壓2) 3,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測-中心靜脈壓,CVP, central venous pressure 中心靜脈 接近右心房的上下腔靜脈 中心靜脈壓 接近右心房的上下腔靜脈，或右心房的壓力 意義 代表右心前負(fù)

14、荷 反映靜脈回心血量及右心射血功能 粗略估計(jì)血容量,右心室前負(fù)荷-中心靜脈壓,接近右心房的上下腔靜脈 或右心房的壓力,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測-中心靜脈壓(CVP),正常值：612cmH2O,中心靜脈壓監(jiān)測,置管途徑：頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈,中心靜脈置管的用途,監(jiān)測中心靜脈壓 輸液途徑： 快速輸血輸液 實(shí)施靜脈營養(yǎng) 輸注其他對(duì)血管有刺激的藥物(化療藥等) 放置肺動(dòng)脈導(dǎo)管 安裝臨時(shí)心電起搏器 進(jìn)行心內(nèi)超聲檢查,中心靜脈壓監(jiān)測,CVP監(jiān)測的局限性： 僅反映右心前負(fù)荷，粗略估計(jì)血容量 對(duì)左心負(fù)荷加重的反應(yīng)滯后 受肺動(dòng)脈高壓、右心瓣膜病變的影響,中心靜脈壓和血壓的臨床意義,CVP BP 臨床意義 低 低

15、血容量不足 低 正常 血容量輕度不足 高 低 心功能不全,容量相對(duì)過多 高 正常 容量血管收縮,肺循環(huán)阻力高 正常 低 心輸出量低,容量血管過度收縮,右心室后負(fù)荷肺動(dòng)脈壓,右室后負(fù)荷： 肺動(dòng)脈壓,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測-肺動(dòng)脈壓,導(dǎo)管若繼續(xù)推進(jìn)， 進(jìn)入右心室和肺動(dòng)脈 肺動(dòng)脈壓反映右心室后負(fù)荷 肺動(dòng)脈高壓癥時(shí)， 右心輸出量減少 如何方便的進(jìn)入肺動(dòng)脈？,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測 (Swan-Ganz導(dǎo)管),1970年，Swan和Ganz發(fā)明漂浮導(dǎo)管 即Swan-Ganz導(dǎo)管，肺動(dòng)脈導(dǎo)管，肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管,Swan-Ganz導(dǎo)管,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測-肺小動(dòng)脈楔壓,漂浮導(dǎo)管充氣后推進(jìn)， 最終嵌頓于肺小動(dòng)脈 此時(shí)所測壓力 為肺

16、小動(dòng)脈楔壓(PAWP),肺小動(dòng)脈楔壓,PAWP的意義： 近似于肺靜脈壓和左房壓， 代表左心前負(fù)荷 原理： 自肺小動(dòng)脈至肺靜脈間 壓力低，壓差小 無瓣膜,左心室前負(fù)荷,左室前負(fù)荷： 左心房壓 肺靜脈壓 PCWP,肺小動(dòng)脈楔壓PAWP(PCWP),肺小靜脈,肺小動(dòng)脈 嵌頓部位,肺小動(dòng)脈楔壓PAWP(PCWP),肺小動(dòng)脈楔壓PAWP(PCWP),血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測-肺小動(dòng)脈楔壓,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測 (Swan-Ganz導(dǎo)管),前負(fù)荷與后負(fù)荷,右室后負(fù)荷： 肺動(dòng)脈壓,左室后負(fù)荷： 主動(dòng)脈壓,右室前負(fù)荷： 右心房壓 中心靜脈壓,左室前負(fù)荷： 左心房壓 肺靜脈壓,心輸出量可否測定？,心率 心輸出量 前負(fù)荷 每搏量

17、 后負(fù)荷 心肌收縮性,心輸出量測定-染料稀釋法,原先的水多，稀釋后顏色淡 原先的水少，稀釋后顏色深,加入相同容量的染料,測定稀釋后溶液顏色的深淺 可否推測原先的容量？,心輸出量測定,染料稀釋法,注入染料,測定顏色改變,溫度代替染料如何？,測定溫度改變,注入已知溫度冷鹽水,導(dǎo)管前端安裝熱敏電阻探頭 右心房注射冷液體 液體通過右心室，溫度改變 溫度改變與通過心室的液體量相關(guān) 自動(dòng)計(jì)算得出CO,心輸出量測定-溫度染料稀釋法,心輸出量測定,熱稀釋法 Swan-Ganz導(dǎo)管前端安裝熱敏電阻探頭 右心房注射冷液體 液體通過右心室溫度改變 通過計(jì)算得出CO 利用CO進(jìn)一步計(jì)算： 出心臟指數(shù)、每搏容量、 每搏

18、指數(shù)、肺循環(huán)阻力、 體循環(huán)阻力,pulse indicator continous cardiac output 脈搏指示連續(xù)心輸出量測定,PiCCO,PiCCO技術(shù)由下列兩種技術(shù)組成, 用于更有效地進(jìn) 行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測和容量治療, 使大多數(shù)病人不必使用 肺動(dòng)脈導(dǎo)管,原 理,96,PiCCO plus 連接示意圖,中心靜脈導(dǎo)管,注射液溫度探頭容納管（T型管）,動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管,注射液溫度電纜,PULSION 一次性壓力傳感器,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140 117 92 (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV

19、 5% dPmx 1140 (GEDI) 625,溫度測量電纜,壓力電纜,正常值范圍,Parameter Range Unit CI 3.0 5.0 l/min/m2 SVI 40 60 ml/m2 SVRI 1700 2400 dyn*s*cm-5* MAP 70 90 mmHg GEF（全心射血分?jǐn)?shù)） 25 35 % CFI（心功能指數(shù)） 4.5 6.5 1/min HR 60 90 1/min GEDVI 680 800 ml/m2 ITBVI 850 1000 ml/m2 SVV 10% EVLWI 3.0 7.0 ml/kg PVPI（肺血管通透性指數(shù)） 1.0 3.0,心臟超聲技術(shù)

20、革命,心臟超聲技術(shù)極大進(jìn)步 微型化 137-161.,正 壓 呼吸機(jī),IPPV (intermittent positive pressure ventilation) 間歇正壓通氣,正壓呼吸機(jī),正壓通氣機(jī)的基本通氣模式,控制呼吸 輔助呼吸 間歇指令性通氣(IMV) 同步間歇指令性通氣(SIMV) 壓力支持通氣 (PSV, pressure suport ventilation) 呼氣末正壓(PEEP),即間歇正壓通氣(IPPV) 吸氣時(shí)機(jī)器按設(shè)定的頻率和潮氣量 向氣道正壓送入氣體 呼氣時(shí)靠胸肺的彈性回縮力排出氣體 適用：完全無自主呼吸者 基本參數(shù)：潮氣量、呼吸頻率、吸氧濃度 吸氣峰流量、吸呼

21、比,正壓通氣機(jī)的基本通氣模式,控制呼吸 輔助呼吸 間歇指令性通氣(IMV) 同步間歇指令性通氣(SIMV) 壓力支持通氣 (PSV, pressure suport ventilation) 呼氣末正壓(PEEP),適用于有自主呼吸，但潮氣量仍不足 設(shè)有壓力觸發(fā)或流量觸發(fā)，每次吸氣產(chǎn)生 負(fù)壓或流量，可觸發(fā)機(jī)器同步送入氣體， 發(fā)生輔助一次 人為設(shè)定輔助的潮氣量、吸氧濃度,正壓通氣機(jī)的基本通氣模式,控制呼吸 輔助呼吸 間歇指令性通氣(IMV) 同步間歇指令性通氣(SIMV) 壓力支持通氣 (PSV, pressure suport ventilation) 呼氣末正壓(PEEP),將控制和輔助兩模

22、式組合在一起 有自主呼吸時(shí)進(jìn)行輔助呼吸 自主呼吸消失則自動(dòng)轉(zhuǎn)換為控制呼吸 更為方便安全,正壓通氣機(jī)的基本通氣模式,控制呼吸 輔助呼吸 間歇指令性通氣(IMV) 同步間歇指令性通氣(SIMV) 壓力支持通氣 (PSV, pressure suport ventilation) 呼氣末正壓(PEEP),指在自主呼吸之間， 間斷地給以指令性通氣 指令性通氣次數(shù)和潮氣量 可以設(shè)定,正壓通氣機(jī)的基本通氣模式,控制呼吸 輔助呼吸 間歇指令性通氣(IMV) 同步間歇指令性通氣(SIMV) 壓力支持通氣 (PSV, pressure suport ventilation) 呼氣末正壓(PEEP),正壓通氣機(jī)的基本通氣模式,SIMV,IMV,輔助呼吸,控制呼吸