1、1,報(bào)告人：劉強(qiáng),急性胰腺炎診治指南（2013）,2,前言,急性胰腺炎（AP）是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有器官功能改變的疾病。 急性胰腺炎的發(fā)病率逐年升高，死亡率仍居高不下。 臨床上，大多數(shù)患者病程呈自限性，20%30%患者臨床經(jīng)過兇險(xiǎn)，總體死亡率5%10%。,3,AP診斷-臨床表現(xiàn),4,輔助檢查： 1.血清酶學(xué)： 1）強(qiáng)調(diào)血清淀粉酶測(cè)定的臨床意義，尿淀粉酶變化僅作參考。血清淀粉酶活性高低與病情無相關(guān)性?；颊呤欠襁M(jìn)食也不能單純依賴血清淀粉酶是否降至正常。血清淀粉酶持續(xù)增高應(yīng)注意：病情反復(fù)、并發(fā)癥的發(fā)生。 2）血清脂肪酶活性測(cè)定具有重要臨床意義，尤其是當(dāng)

2、血清淀粉酶降至正常，或其他原因?qū)е卵矸勖冈龈邥r(shí)，血清脂肪酶有互補(bǔ)作用。同樣，血清脂肪酶活性高低與病情無相關(guān)性。,5,輔助檢查： 2.血清標(biāo)志物： 1）CRP：推薦使用CRP，發(fā)病72hCRP150mg/L提示胰腺壞死。 2）IL-6水平增高提示預(yù)后不良。 3）血清淀粉樣蛋白升高對(duì)胰腺炎診斷也有一定價(jià)值。,6,輔助檢查： 3.影像學(xué)： 增強(qiáng) CT 為診斷 AP 有效檢查方法， Balthazar CT 評(píng)級(jí)、 改 良 的 CT 嚴(yán) 重 指 數(shù) 評(píng) 分（modified CT severityindex， MCTSI）（表2）常用于炎癥反應(yīng)及壞死程度的判斷。B 超及腹腔穿刺對(duì)AP診斷有一定幫助。

3、 急性胰腺炎患者行首次CT 評(píng)估的最佳時(shí)機(jī)是為發(fā)病72 96 小時(shí)之后。,7,8,AP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)： 臨床上符合以下 3 項(xiàng)特征中的 2 項(xiàng)， 即可診斷 AP： （1） 與 AP 相符合的腹痛； （2） 血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值 3 倍； （3） 腹部影像學(xué)檢查符合AP影像學(xué)改變。,9,AP診斷流程圖,10,11,AP的病因,12,AP病因調(diào)查,13,美國指南 1）所有AP 患者均應(yīng)行腹部超聲檢查( 強(qiáng)推薦) 。 2） 無膽結(jié)石和( 或) 大量飲酒史的患者，應(yīng)檢測(cè)血清甘油三酯，如11.3mmol/L則考慮它為病因( 有條件推薦) 。 3）年齡 40 歲的患者，胰腺腫瘤應(yīng)考

4、慮為AP 的可能病因( 有條件推薦) 。 4）急性特發(fā)性胰腺炎患者應(yīng)限制內(nèi)鏡檢查，因?yàn)樵谶@些患者中，其風(fēng)險(xiǎn)和效益尚不清楚。 特發(fā)性胰腺炎患者應(yīng)轉(zhuǎn)診至專門的中心就治( 有條件推薦) 。 5）如病因不明和有胰腺疾病家族史，年輕的患者( 30 歲)中可考慮行基因檢測(cè)( 有條件推薦）。,14,AP的分級(jí),15,16,2,17,18,AP的病程分期,早期（急性期） 發(fā)病至 2周， 此期以 SIRS 和器官功能衰竭為主要表現(xiàn)， 構(gòu)成第一個(gè)死亡高峰。 治療的重點(diǎn)是加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境及器官功能保護(hù)。 中期（演進(jìn)期） 發(fā)病 24 周， 以胰周液體積聚或壞死性液體積聚為主要表現(xiàn)。 此期壞死灶多為無菌性， 也

5、可能合并感染。 此期治療的重點(diǎn)是感染的綜合防治。 后期（感染期） 發(fā)病 4 周以后， 可發(fā)生胰腺及胰周壞死組織合并感染、全身細(xì)菌感染、深部真菌感染等， 繼而可引起感染性出血、消化道瘺等并發(fā)癥。 此期構(gòu)成重癥病人的第二個(gè)死亡高峰， 治療的重點(diǎn)是感染的控制及并發(fā)癥的外科處理。,19,AP的并發(fā)癥,20,21,注意：,動(dòng)態(tài)評(píng)估病情發(fā)展：許多病情嚴(yán)重的AP 患者在初診時(shí)尚未表現(xiàn)出器官功能衰竭 和胰腺壞死，從而導(dǎo)致了一些臨床治療措施的延誤。如何在患者入院的第一個(gè)48 h 內(nèi)準(zhǔn)確的判斷AP 患者的嚴(yán)重程度顯得尤為重要。判斷急性胰腺炎患者入院時(shí)及入院后48 小時(shí)病情嚴(yán)重程度最佳的是SIRS。,22,23,美

6、國指南,急性胰腺炎患者收住ICU 的指征是什么? 當(dāng)患者入院后確診急性胰腺炎，出現(xiàn)如下1 個(gè)或以上指標(biāo)陽性，應(yīng)立即轉(zhuǎn)入ICU 治療: (1) 脈率 40 或 150 次/min; (2) 動(dòng)脈收縮壓 80 mmHg 或平均動(dòng)脈壓 60 mmHg 或動(dòng)脈舒張壓 120 mmHg ; (3) 呼吸頻率 35 次/min; (4)血清鈉 110 mmol /L 或 170 mmol /L; ( 5) 血清鉀 2.0mmol /L 或 7.0 mmol /L; (6) paO2 50 mmHg ; (7) pH 7.1 或 7. 7; (8) 血糖44 4 mmol /L) ; (9) 血鈣 3. 7

7、5 mmol /L) ;( 10) 無尿; (11) 昏迷狀態(tài)。 重癥急性胰腺炎患者( 如: 持續(xù)存在器官功能衰竭) 應(yīng)收住ICU 治療。 任何一名存在臨床病情迅速惡化的高風(fēng)險(xiǎn)的患者，如持續(xù)SIS 狀態(tài)、老年患者、肥胖患者、需持續(xù)性液體復(fù)蘇的患者以及符合中度重癥急性胰腺炎患者均應(yīng)當(dāng)收住高級(jí)監(jiān)護(hù)病房 。本指南不建議依據(jù)單一指標(biāo)常規(guī)檢查( 如: CP、紅細(xì)胞比容、BUN 或原降鈣素) 來決定患者是否收住ICU。,24,AP的處理原則,25,1.發(fā)病初期的處理 主要目的：糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止局部或全身并發(fā)癥。觀察內(nèi)容包括： 血、尿、凝血功能、糞便隱血、腎功能、肝臟功能；血糖；心電監(jiān)護(hù)；

8、血壓監(jiān)測(cè)；血?dú)夥治?；血清電解質(zhì)測(cè)定；胸片；中心靜脈壓測(cè)定；動(dòng)態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變；記錄24 h尿量和出入量變化。 根據(jù)評(píng)分系統(tǒng)，分級(jí)系統(tǒng)判斷患者嚴(yán)重程度及預(yù)后。 常規(guī)禁食，對(duì)有嚴(yán)重腹脹，麻痹性腸梗阻者應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓。,26,2.臟器功能維護(hù) （1）早期液體復(fù)蘇：持續(xù)SIS 狀態(tài)較之一過性SIS 的死亡率明顯升高( 25% vs 8%) 。液體復(fù)蘇無法預(yù)防壞死形成，但早期液體復(fù)蘇與SIRS及器官功能衰竭發(fā)生率和在院死亡率下降有關(guān)。,27,復(fù)蘇液首選林格液，其可減少SIRS發(fā)生率，但其在AP 合并高鈣血癥時(shí)禁用。 快速補(bǔ)液:250 500 ml /h，嚴(yán)重容量不足的患者必要時(shí)可靜脈加壓輸注。

9、 擴(kuò)容時(shí)要注意晶體與膠體的比例，一般認(rèn)為擴(kuò)容階段合適的晶體與膠體比例為2 1，快速擴(kuò)容要在6 h 內(nèi)完成。第二階段調(diào)控液體的體內(nèi)分布，目的是排除第三間隙潴留的液體，晶體與膠體比例調(diào)整至3 1。對(duì)大多數(shù)急性胰腺炎患者而言，在第一個(gè)24 小時(shí)內(nèi)輸注2500 4000 ml 液體足以達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。 既往認(rèn)為羥乙基淀粉、低分子右旋糖酐等人工膠體對(duì)AP 的治療有一定優(yōu)勢(shì)，但是近期臨床研究表明其效果不如天然膠體（血漿、白蛋白）。,28,美國指南,評(píng)估補(bǔ)液:入院最初的6 h 和24 48 h 反復(fù)評(píng)估患者補(bǔ)液是否充分，判斷患者對(duì)于首次液體復(fù)蘇的反應(yīng)基于如下指標(biāo)中的1 項(xiàng)或以上: 非侵襲性指標(biāo): 心率 120

10、 /min，平均動(dòng)脈壓65 85 mmHg 及尿量 0.5 1ml /kg /h; 侵襲性指標(biāo): 每搏輸出量的變化和胸腔內(nèi)血容量測(cè)定; 生化指標(biāo): 紅細(xì)胞比容35 44%。,29,（2）針對(duì)呼吸衰竭的治療： 給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧， 維持氧飽和度在 95%以上， 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鼋Y(jié)果， 必要時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣。 （3）針對(duì)急性腎功能衰竭的治療： 早期預(yù)防急性腎功能衰竭主要是容量復(fù)蘇等支持治療， 穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)； 治療急性腎功能衰竭主要采用連續(xù)腎臟替代療法（CRT）。,30,（4）其他器官功能的支持： 如出現(xiàn)肝功能異常時(shí)可予以保肝藥物， 急性胃黏膜損傷需應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或 H2受體拮抗劑。應(yīng)特別注意保

11、護(hù)腸道功能，因胃腸粘膜屏障穩(wěn)定對(duì)減少并發(fā)癥有重要作用，密切關(guān)注腹部體征及排便情況，監(jiān)測(cè)腸鳴音變化，及早給予促胃腸動(dòng)力藥（生大黃、硫酸鎂、乳果糖等），應(yīng)用谷氨酰胺制劑保護(hù)腸道黏膜，可應(yīng)用中藥芒硝外敷。,31,3.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑 生長(zhǎng)抑素。 H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，可抑制胃酸分泌間接抑制胰酶分泌，還可預(yù)防消化性潰瘍。 蛋白酶抑制劑：烏司他丁、加貝酯。主張?jiān)缙趹?yīng)用。 4.營養(yǎng)支持 腸功能恢復(fù)前， 可酌情選用腸外營養(yǎng)；一旦腸功能恢復(fù)， 就要盡早進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。 采用鼻空腸管或鼻胃管輸注法， 注意營養(yǎng)制劑的配方、溫度、濃度和輸注速度， 并依據(jù)耐受情況進(jìn)行調(diào)整。,32,美國指南,輕型胰腺炎患者應(yīng)當(dāng)何時(shí)恢復(fù)經(jīng)口飲食? 輕型胰腺炎患者當(dāng)腹痛減輕、炎癥指標(biāo)在改善，即可恢復(fù)經(jīng)口飲食。不必等到腹痛完全消失及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)完全正常后，再恢復(fù)經(jīng)口飲食。 (高度共識(shí)),33,5.抗生素應(yīng)用 對(duì)非膽源性急性胰腺炎不推薦常規(guī)使用抗生素。 對(duì)于膽源性MAP或伴感染的MSAP和SAP應(yīng)常規(guī)使用抗生素。 胰腺感染的致病菌主要為革蘭氏陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌。 推薦方案：碳烯類抗生素。青霉素+-內(nèi)酰胺