1、.,1,代謝疾病與營(yíng)養(yǎng)疾病,糖尿病,.,2,概念,糖尿病是由多種病因引起以慢性高血糖為特征的代謝紊亂。高血糖是由于胰島素分泌或作用的缺陷而引起，導(dǎo)致碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)代謝異常。,.,3,糖尿病(Diabetes mellitus DM) ：是由于體內(nèi)胰島素分泌量不足或者胰島素效應(yīng)差，葡萄糖不能進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，結(jié)果導(dǎo)致血糖升高，尿糖增加，出現(xiàn)多食、多飲、多尿、而體力和體重減少的所謂“三多一少”的癥狀,.,4,一、世界糖尿病流行現(xiàn)狀與趨勢(shì),糖尿病(DM)主要是2型糖尿病的發(fā)病率，無(wú)論是在發(fā)達(dá)國(guó)家還是在發(fā)展中國(guó)家，均明顯增加 DM的主要并發(fā)癥已經(jīng)成為病人致殘和早亡的主要原因； 美國(guó)每年用于DM的醫(yī)

2、療費(fèi)用約1000億美元,.,5,二、中國(guó)糖尿病流行現(xiàn)狀,1型糖尿病發(fā)病率特點(diǎn): 世界不同地區(qū)發(fā)病情況差異巨大，以北歐國(guó)家 為最高，而東南亞國(guó)家則相對(duì)較低； 中國(guó)是世界上發(fā)病率最低的國(guó)家之一，1996 年T1DM發(fā)病率為0.57/10萬(wàn)，全國(guó)約為300 萬(wàn)； 中國(guó)人口基數(shù)巨大，故1型糖尿病患者的絕對(duì) 例數(shù)亦不少，約占糖尿病總?cè)藬?shù)的5%左右 T1DM發(fā)病率有一定地域性和季節(jié)性特點(diǎn),.,6,分型,分為四大類： 1型糖尿病 2型糖尿病 其他特殊類型糖尿病 妊娠期糖尿病,.,7,一、1型糖尿病(T1DM 胰島素依賴型糖尿?。? 有兩種亞型。 (一)免疫介導(dǎo)l型糖尿病 包括以前所稱IDDM、型或青少年發(fā)病

3、糖尿病 病因：胰腺B細(xì)胞發(fā)生自身免疫反應(yīng)性損傷。 標(biāo)志：胰島細(xì)胞自身抗體 胰島素自身抗體 谷氨酸脫羧酶自身抗體 酪氨酸磷酸酶自身抗體 伴隨其他自身免疫病,.,8,臨床特點(diǎn)： 青少年發(fā)病者 成年發(fā)病者 起病急 發(fā)展緩慢 “三多一少”癥狀明顯 癥狀隱匿 易發(fā)生酮癥酸中毒 感染或應(yīng)激下可發(fā)生 胰島素絕對(duì)分泌不足 必須依賴胰島素治療 存在自身抗體,.,9,(二)特發(fā)性1型糖尿病 特點(diǎn)： 有明顯家族史 起病早 發(fā)病初可有酮癥 依賴于胰島素治療 無(wú)自身免疫反應(yīng)證據(jù),.,10,二、2型糖尿病(T2DM非胰島素依賴型糖尿病) 包括以前稱為NIDDM、型或稱年發(fā)病糖尿病 特點(diǎn)： 可發(fā)生于任何年齡，多見(jiàn)于成年人，

4、尤其肥胖患者 起病緩慢 病因：胰島素抵抗或胰島素分泌缺陷 不需依賴胰島素治療 “三多一少”癥狀較輕或不明顯 很少發(fā)生酮癥酸中毒,.,11,三、其他特殊類型的糖尿病 B細(xì)胞功能遺傳性缺陷 胰島素作用遺傳性缺陷 胰腺外分泌疾病 內(nèi)分泌病 藥品或化學(xué)品所致糖尿病 感染 不常見(jiàn)的免疫介導(dǎo)的糖尿病 其他,.,12,四、妊娠期糖尿病(GDM) 妊娠過(guò)程中初次發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖耐量異常，不論是否需用胰島素或單用飲食治療，也不論分娩后這一情況是否持續(xù)，均可認(rèn)為是GDM,.,13,糖尿病的分型與臨床分期,.,14,病因及發(fā)病機(jī)制,一、1型糖尿病 遺傳學(xué)易感性 啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)（病毒感染 ） 自身免疫異常 循環(huán)中

5、出現(xiàn)自身抗體： 胰島細(xì)胞自身抗體 胰島素自身抗體 谷氨酸脫羧酶自身抗體 進(jìn)行性胰島B細(xì)胞功能喪失 臨床糖尿病 胰島B細(xì)胞完全破壞,.,15,二、2型糖尿病 遺傳易感性 環(huán)境因素 胰島素抵抗和B細(xì)胞的功能缺陷 胰島素抵抗是指機(jī)體對(duì)一定量胰島素的生物學(xué)反應(yīng)低于預(yù)計(jì)正常水平的一種現(xiàn)象。 胰島素分泌異常 IGT和IFG 糖耐量減低 糖尿病前期 空腹血糖調(diào)解受損，非糖尿病性空腹血糖增高 臨床糖尿病,.,16,病理生理,葡萄糖在肝、肌肉和脂肪組織的利用減少以及肝糖輸出增多是發(fā)生高血糖的主要原因。 脂肪組織攝取葡萄糖及從血漿移除甘油三脂減少，脂肪合成減少。脂蛋白脂酶活性低下，血游離脂肪酸和甘油三酯濃度升高。

6、 在胰島素極度缺乏時(shí)，脂肪組織大量動(dòng)員分解，產(chǎn)生大量酮體，若超過(guò)機(jī)體對(duì)酮體的氧化利用能力時(shí)，大量酮體堆積形成酮癥或發(fā)展為酮癥酸中毒 蛋白質(zhì)合成減弱，分解代謝加速，導(dǎo)致氮負(fù)平衡。,.,17,臨床表現(xiàn),一、代謝紊亂癥狀群 “三多一少” 二、并發(fā)癥和(或)伴發(fā)病 三、反應(yīng)性低血糖 四、其他 因各種疾病需手術(shù)治療，在圍手術(shù)期化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)高血糖。 并無(wú)明顯癥狀，僅于健康檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖。,.,18,并發(fā)癥,一、急性并發(fā)癥 1糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥糖尿病昏迷(簡(jiǎn)稱高滲性昏迷) 2感染 皮膚化膿性感染 皮膚真菌感染 真菌性陰道炎和巴氏腺炎 糖尿病合并肺結(jié)核 尿路感染,.,19,二、慢性并發(fā)癥 大血管病變

7、：動(dòng)脈粥樣硬化 主動(dòng)脈 冠狀動(dòng)脈 冠心病 腦動(dòng)脈 缺血性或出血性腦血管病 腎動(dòng)脈 腎動(dòng)脈硬化 肢體外周動(dòng)脈 肢體動(dòng)脈硬化,.,20,微血管病變 糖尿病腎病 病理類型：結(jié)節(jié)性腎小球硬化型病變 彌漫性腎小球硬化型病變 滲出性病變 腎損害分期：期：糖尿病初期 期：腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚 期：早期腎病 期：臨床腎病 期：尿毒癥,.,21,糖尿病視網(wǎng)膜病變 按眼底改變的分期： 背景性視網(wǎng)膜病變 微血管瘤，出血 微血管瘤，出血并有硬性滲出 出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出 增殖性視網(wǎng)膜病變 新生血管形成，玻璃體出血 機(jī)化物增生 繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，失明,.,22,神經(jīng)病變 周圍神經(jīng)病變最常見(jiàn) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng) 腦神經(jīng) 自主神經(jīng)

8、 眼部病變 糖尿病足： 定義：與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部（踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下的部分）感染、潰瘍和（或）深層組織破壞,.,23,實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查,血糖 尿糖 葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT） 血漿糖化血紅蛋白及血漿糖化白蛋白 血漿胰島素水平測(cè)定,.,24,鑒別診斷,其他原因所致的尿糖陽(yáng)性 藥物對(duì)糖耐量的影響 繼發(fā)性糖尿病,.,25,糖尿病的治療,.,26,糖尿病治療的原則和代謝控制的目標(biāo),糾正糖尿病患者不良的生活方式和代謝紊亂 提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和保持患者良好的感覺(jué) 考慮到患者個(gè)體化的要求并不可忽略患者的家庭和心理因素 綜合性的治療 飲食控制、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、糖尿病

9、自我管理教育和藥物治療 降糖、降壓、降尿酸、調(diào)脂、改變不良生活習(xí)慣,.,27,生活方式的干預(yù)飲食治療,飲食治療是所有糖尿病治療的基礎(chǔ)，是糖尿病自然病程中任何階段預(yù)防和控制糖尿病手段中不可缺少的組成部分，不良的飲食習(xí)慣還可導(dǎo)致相關(guān)的心血管危險(xiǎn)因素如高血壓、血脂異常和肥胖的出現(xiàn)和加重。,.,28,制定總熱量 理想體重（kg）=升高（cm）-105 成人每日每公斤理想體重給與熱量： 休息狀態(tài)：2530kcal 輕體力勞動(dòng)：3035kcal 中度體力勞動(dòng)： 3540kcal 重體力勞動(dòng)：40kcal以上 熱量分配：2530%脂肪 5565%碳水化合物 15%蛋白質(zhì) 合理分配 限制飲酒，特別是肥胖、高血

10、壓和/或高甘油三 酯血癥的病人，200ml啤酒的熱量相當(dāng)于25g 主食。,.,29,運(yùn)動(dòng)治療,運(yùn)動(dòng)的益處 加強(qiáng)心血管系統(tǒng)的功能和整體感覺(jué) 改善胰島素的敏感性 改善血壓和血脂 運(yùn)動(dòng)治療的原則 適量、經(jīng)常性和個(gè)體化 保持健康為目的的體力活動(dòng) 每天至少30分鐘中等強(qiáng)度的活動(dòng)，如 慢跑、快走、 騎自行車、游泳等,.,30,糖尿病的治療口服降糖藥（1）,促胰島素分泌劑：包括磺脲類藥物和格列 奈類藥物。刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素， 增加體內(nèi)胰島素的水平 雙胍類藥物：主要抑制肝臟葡萄糖的產(chǎn) 生 ，還可能有延緩腸道吸收葡萄糖和增 強(qiáng)胰島素敏感性的作用,.,31,糖尿病的治療口服降糖藥（2）,-糖苷酶抑制劑；延緩腸

11、道對(duì)淀粉和 果糖的吸收，降低餐后血糖 格列酮類藥物：屬胰島素增敏劑，可 通過(guò)減少胰島素抵抗而增強(qiáng)胰島素的 作用,.,32,口服降糖藥適應(yīng)癥,用于治療2型糖尿病 -經(jīng)飲食控制和運(yùn)動(dòng)治療，血糖控制仍不滿意者 2型糖尿病患者出現(xiàn)某些情況時(shí)宜采用胰島素治療,.,33,營(yíng)養(yǎng)與糖尿病,.,34,糖尿病(Diabetes mellitus DM) ：是由于體內(nèi)胰島素分泌量不足或者胰島素效應(yīng)差，葡萄糖不能進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，結(jié)果導(dǎo)致血糖升高，尿糖增加，出現(xiàn)多食、多飲、多尿、而體力和體重減少的所謂“三多一少”的癥狀,.,35,一、糖尿病的流行病學(xué),（一）患病率 中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院1998年在（中國(guó)糖尿病流行特點(diǎn)研究）中

12、報(bào)道，糖尿病標(biāo)化患病率為3.21%，耐糖量降低的標(biāo)化患病率為4.76%。糖尿病發(fā)病正呈增高趨勢(shì)，目前在農(nóng)村地區(qū)的患病率比城市的增長(zhǎng)速度更快。,.,36,（二）糖尿病的危險(xiǎn)因素,1、飲食因素 能量、脂肪攝入過(guò)多，膳食纖維、維生素、礦物質(zhì)攝入過(guò)少。 2、生理病理因素。 3、社會(huì)環(huán)境因素。 4、遺傳因素。,.,37,二、糖尿病診斷和分型,（一）診斷標(biāo)準(zhǔn) 有糖尿病癥狀 任意一次血糖濃度200mg/dl(11.1mmol/l)。 空腹至少8h后血糖濃度126mg/dl（7.0mmol/l) 或者 OGTT 2小時(shí)的血 糖濃度200mg/dl(11.1mmol/l),.,38,（二）分型,根據(jù)美國(guó)糖尿病協(xié)

13、會(huì)1997年提出的糖尿病分型標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病可分為： 1、型糖尿病（胰島素依賴型糖尿?。?2、型糖尿病（非胰島素依賴型糖尿?。?3、其他型糖尿病。,.,39,（三）營(yíng)養(yǎng)因素對(duì)糖尿病的影響,1、能量：飲食過(guò)多而不節(jié)制，能量過(guò)剩，引起肥胖是糖尿病誘發(fā)的主要原因之一。 熱能的攝入量過(guò)多易導(dǎo)致肥胖，肥大的脂肪細(xì)胞對(duì)胰島素的反應(yīng)缺乏敏感性，因而使葡萄糖的吸收和利用受到限制（胰島素抵抗）；而為了維持葡萄糖在體內(nèi)的穩(wěn)態(tài)，胰臟必須分泌更多的胰島素，造成了高胰島素血癥。,.,40,2、碳水化合物,食物中的碳水化合物種類與數(shù)量對(duì)血糖的高低及上升的速度都有明顯的影響。 每種食物對(duì)血糖的影響程度都可用血糖指數(shù)表示： 食物

14、餐后2小時(shí)血漿葡萄糖曲線下總面積 血糖指數(shù)= 等量葡萄糖餐后2小時(shí)血漿葡萄糖曲線下總面積,100,.,41,低血糖指數(shù)的食物(指數(shù)55，以葡萄糖數(shù)量是100為基數(shù))，能夠使血糖緩慢但有規(guī)律地升高。糖分在肌體內(nèi)擴(kuò)散的速度是逐步的，漸進(jìn)的，因而能夠保證持續(xù)的能量供給。 低血糖指數(shù)的食物： 面條、通心粉、黑米粥、大麥粥、玉米面粥、玉米糝粥、粉條、藕粉、魔芋、豆腐及豆類食物、牛奶及奶制品、除已知的西瓜、菠蘿外大部分水果,.,42,高血糖指數(shù)食品(指數(shù)70)會(huì)引起血糖急劇地大幅度升高。這種能量供應(yīng)只能維持較短的時(shí)間，身體很快又會(huì)感到饑餓乏力。 加工越精細(xì)、加工溫度越高的食物血糖指數(shù)越高 富強(qiáng)粉饅頭88、

15、白面包87 高血糖指數(shù)食品還會(huì)導(dǎo)致胰島素大量分泌。 位于55-70之間的血糖指數(shù)被稱為血糖指數(shù)適度。,.,43,血糖指數(shù)小于55的食物,食物 GI 食物 GI 櫻桃 220 果糖 231 李子 240 柚子 250 紅小扁豆 264 四季豆 275 全脂奶粉 277 鮮桃 280 綠小扁豆 304 干杏 311 脫脂奶粉 325 蘋(píng)果 362 梨 363 柑 434 乳糖 463 獼猴桃 526 香蕉 536 蕎麥 544,.,44,血糖指數(shù)大于55的食物,食物 GI 食物 GI 芒果 556 葡萄干 6411 甜菜 6416 黑麥粉面包 652 蔗糖 654 菠蘿 667 全麥 面包 692

16、 大麥粉 695 白面包 70 0 小米 7110 胡蘿卜 7122 西瓜 7213 蜂蜜 7315 南瓜 759 0 葡萄糖 973 麥芽糖 10512,.,45,3、脂 肪,膳食中的過(guò)多的能量物質(zhì)均以甘油三脂儲(chǔ)存在體內(nèi)的脂肪細(xì)胞內(nèi)，并引起肥胖，進(jìn)而誘發(fā)糖尿病。,.,46,4、蛋白質(zhì)、礦物質(zhì),目前并未發(fā)現(xiàn)蛋白質(zhì)與糖尿病發(fā)病有直接的關(guān)系，但是，參與能量代謝三大物質(zhì)是相互關(guān)聯(lián)，相互影響的，碳水化合物代謝紊亂，必然會(huì)導(dǎo)致蛋白質(zhì)代謝的變化。,.,47,（四）糖尿病的營(yíng)養(yǎng)防治,1.維持持理想的代謝值，包括: =血糖值 =血脂肪值 =血壓 2. 預(yù)防和治療糖尿病慢性合并癥。 3. 健康飲食選擇和運(yùn)動(dòng)，改

17、善健康。 4. 依個(gè)人狀況和文化差異，以及尊重個(gè)人之改變意愿，調(diào)整其營(yíng)養(yǎng)需求。,.,48,糖尿病常見(jiàn)的飲食治療,1、精確計(jì)算法 2、固定主食法 2、食品交換法。粗略計(jì)算方法,但它的優(yōu)點(diǎn)是可以根據(jù)等熱量的食物,在蛋白、脂肪、碳水化合物含量差不多情況下,進(jìn)行食品交換，避免攝入食物太固定化，使?fàn)I養(yǎng)更加平衡，并能增加生活樂(lè)趣。,.,49,一、精確計(jì)算法,根據(jù)體重、體型、體力勞動(dòng)強(qiáng)度 總熱能 蛋白質(zhì) 脂肪20%35% 碳水化合物50%65% 15%20% 分配到各餐 配餐,.,50,1、每日所需的總熱量,（1）確定標(biāo)準(zhǔn)體重及體型 （2）根據(jù)體型決定能量供給量,.,51,體型的判斷標(biāo)準(zhǔn),標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=

18、身高（cm） 105 正常體型=標(biāo)準(zhǔn)體重+/20%標(biāo)準(zhǔn)體重 消瘦體型標(biāo)準(zhǔn)體重+ 20%標(biāo)準(zhǔn)體重,.,52,熱能供給量標(biāo)準(zhǔn)(kcal/kg.bw)(MJ),.,53,2、碳水化合物,控制原則 控制總攝入量的同時(shí)，對(duì)碳水化合物的攝入時(shí)間、每次攝入量以及碳水化合物的種類均要保持穩(wěn)定性。 一般而言：碳水化合物的攝入量一定時(shí)，多次少量的攝入較一次大量攝入的效果好。,.,54,碳水化合物的攝入量,日本總熱能的64%， 印度70% 西方國(guó)家也有明顯的上升趨勢(shì)。 我國(guó)目前基本采用60%。,.,55,碳水化合物攝入不宜過(guò)高或過(guò)低，對(duì)糖尿病的的血糖控制都不好。如低于150g可引起體內(nèi)脂肪代謝過(guò)度，導(dǎo)致酮癥酸中毒。一般中等體力勞動(dòng)每日碳水化合物攝入量介于200300g（相當(dāng)于糧食250400g）為宜。碳水化合物攝入總量應(yīng)占總熱能的60%。,.,56,碳水化合物的種類選