1、.,1,第十九章 患者用藥教育,.,2,第一節(jié) 從患者依從性看病患用藥教育的必要性,引言 當(dāng)藥物療效不佳時，或與期望效應(yīng)不一致時，在審查診斷是否正確、選藥是否正確的前提下，更應(yīng)審查患者的依從性。,.,3,案例,患者，男，17歲，因“支原體肺炎”入住ICU,給予治療藥物阿奇霉素膠囊 500mg qd po，治療3天后患者病情加重。 1、診斷有誤？患者有支原體檢查 2、選擇藥物不正確？大環(huán)內(nèi)酯類 3、患者依從性？患者未服用,.,4,1.依從性定義：當(dāng)病人能遵守醫(yī)師確定的治療方案及服從藥師對其服用藥物方面的指導(dǎo)時,就認為這一病人具有依從性,反之則為不依從性。 2.依從性并不限于藥物治療,還包括對飲食

2、、吸煙飲酒等方面的指導(dǎo)。 3.缺乏依從性會導(dǎo)致藥效降低, 增加抗藥性,產(chǎn)生不良反應(yīng), 甚至導(dǎo)致治療失敗及惡性中毒。,.,5,一 依從性的現(xiàn)狀,據(jù)中國藥學(xué)雜志報道,日本調(diào)查了15148名門診病人,其中非依從性患者為3553人,其原因和發(fā)生率如下: 忘記服用的占 51.9% 認為疾病好轉(zhuǎn)而停藥的占14.3% 不按規(guī)定劑量服用的占12.8% 害怕出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的占8.1% 服用困難的占6.5%,.,6,主要原因,1.用藥方案復(fù)雜 用藥品種過多， 用藥次數(shù)頻繁，導(dǎo)致漏服率、劑量和時間錯誤的概率都成倍上升。 有報道，處方開寫的藥物數(shù)目由1種增加到4種時，漏服率增加1倍。同樣，用藥次數(shù)由每天1次增加到每

3、天4次時，漏服率也增加1倍。,.,7,2.制劑本身的因素 藥物的劑型與規(guī)格不適宜可成為影響病人依從性的一個重要因素。如藥片太小或太大，不利于伴有視力和手指靈活性減退的老年病人分掰與吞咽。具有不良氣味及顏色的藥物制劑也常引起病人尤其是兒童的不依從。,.,8,3.藥物的副作用 藥物的副作用可以助長不依從性。 如服用三環(huán)類抗抑郁藥物多在1周后才出現(xiàn)效果,而在產(chǎn)生療效之前已出現(xiàn)了心動過速、眩暈等不良反應(yīng)。病人會感到自己的病情在加重,因而他們對藥物治療效果往往產(chǎn)生懷疑,進而可能中斷治療。,.,9,4病人的主觀因素 5社會因素 6缺乏用藥指導(dǎo),.,10,二 提高依從性的措施,作為醫(yī)生 1.建立與病人的伙伴

4、關(guān)系 2.給患者有提問的時間和機會 3.用藥方案適應(yīng)患者生活工作習(xí)慣 4.設(shè)計易行包裝 5.使用固定劑量或緩釋制劑 6.定時觀察患者 7.統(tǒng)計剩余劑量 8.簡單的治療方案,.,11,作為藥師提高依從性的措施 1.有關(guān)疾病的描述及藥物的針對性 2.藥物名稱劑型 3.用藥的目的 4.如何、何時服藥 5.漏服的處理 6.治療需要多長時間，療程多長 7.如何發(fā)現(xiàn)或鑒別不良反應(yīng) 8.藥物相互作用 9.行動不便的患者，應(yīng)保證方便的得到藥物,.,12,三 依從性的評價,1.測定血、尿或唾液中藥物或標(biāo)志物 2.某些藥物的臨床表現(xiàn) 3.統(tǒng)計剩余藥量 4.劑量監(jiān)測裝置 5.直接觀察治療 6.患者或家屬應(yīng)了解治療方

5、案,.,13,第二節(jié) 病患用藥教育的內(nèi)容和方法,一 病患用藥教育的基本內(nèi)容 （一）一般藥物知識 （二）藥物治療的基本知識,.,14,（一）一般藥物知識 1.藥物的作用機制 2.給藥方式 服藥方式,.,15,用藥常識：服藥時間 只有按時服藥才能保證體內(nèi)穩(wěn)定的血藥濃度，達到治療的效果。 例如：tid（3次/日）？,.,16,用藥常識：服藥時間 例如：飯前服用是指此藥需要空腹(餐前1小時或餐后2小時)服用，以利藥物吸收。,如果患者在飯前剛吃進一大堆零食，那此時的“飯前”并不等于“空腹”。,.,17,用藥常識：服藥方法 干吞：有些人為了省事，不喝水，直接將藥物干吞下去，這也是非常危險的。一方面可能與躺

6、著服藥一樣損傷食道，甚至程度更嚴(yán)重；另一方面沒有足夠的水來幫助溶解，有些藥物容易在體內(nèi)形成結(jié)石。,例如：復(fù)方新諾明等磺胺類藥物（結(jié)石）。,.,18,用藥常識：服藥方法 如何用水送藥？ 溫度適當(dāng)（50-60） 水量適當(dāng) 一般固體藥物水量： 一小杯，相當(dāng)于150-200ml,.,19,用藥常識：服藥方法 喝水過多： 導(dǎo)致藥物濃度過低； 稀釋胃酸，不利于某些藥物的溶解吸收； 例：止咳糖漿，怎樣喝水？,.,20,3.注意藥物的效期、包裝、儲藏 4.注意藥物的禁用、慎用、相互作用、配伍禁忌 5.特殊病人的給藥方案,.,21,（二）藥物治療的基本知識 1.藥物調(diào)節(jié)與機體自身康復(fù)之間的關(guān)系 2.用藥經(jīng)濟學(xué)的

7、觀點指導(dǎo)臨床合理用藥 3.制定個體化給藥方案,.,22,二 病患用藥教育的方法 1.個例示范法 2.媒介傳播法 3.座談討論法 4.咨詢法 5.專題講座法 6.科普讀物 7.集中教育,.,23,第三節(jié) 不同病患群體的用藥教育,臨床實踐中，疾病種類不同用藥方案不同，病患用藥教育方式方法不同： 如高血壓、糖尿病、哮喘、腎病、癲癇、充血性心衰、其他心血管疾病等。,.,24,高血壓用藥教育,中國 18 歲以上成人的高血壓患病率為 18.8% 控制率為 6.1% 2/3 的患者需聯(lián)合用藥來控制血壓 單藥治療有效者只有近 1/3,.,25,高血壓用藥教育,血壓比目標(biāo)血壓 20/10mmHg 以上，初始治療

8、即應(yīng)兩種藥物聯(lián)用 2 期以上高血壓（ 160/100mmHg）多數(shù)需 2 種以上降壓藥聯(lián)合應(yīng)用 30% 病人需要三種或更多的降壓藥治療 聯(lián)合用藥可使有效率增至 75-90%,.,26,高血壓用藥教育,高血壓用藥原則 1.小劑量開始 2.聯(lián)合用藥 3.長效制劑，平穩(wěn)降壓,.,27,高血壓用藥教育,聯(lián)合用藥原則 聯(lián)合用藥時藥物搭配應(yīng)具有協(xié)同作用 應(yīng)為兩種不同降壓機制藥物聯(lián)用 常為小劑量聯(lián)合 為簡化治療，提高患者依從性，聯(lián)用藥物需服用方便,.,28,高血壓用藥教育,.,29,聯(lián)合用藥原則AB/CD A ACEI/ARB B -B C CCB D 利尿劑 兩藥聯(lián)合A（或B）+C（或D） 三藥聯(lián)合A +

9、C +D,.,30,高血壓用藥教育,利尿降壓藥 抗高血壓一線藥物，作用溫和持久，療效確切 常與其他藥物聯(lián)合作用，可明顯增加降壓效果 對伴有高血脂、高血糖、高尿酸血癥及低血鉀者應(yīng)慎用 主要有噻嗪類（氫氯噻嗪）和非噻嗪類（吲噠帕胺）,.,31,高血壓用藥教育,a-受體阻滯劑 因首次給藥可引起嚴(yán)重體位性低血壓，故首次宜在睡前給藥，以后改為早晨服用，服藥后2小時內(nèi)可出現(xiàn)體位性低血壓，坐起、站立、上下樓梯要慢。 常用藥物有特拉唑嗪、哌唑嗪等,.,32,高血壓用藥教育,-受體阻滯劑 分為選擇性和非選擇性兩類 因加重支氣管痙攣而禁用于高血壓合并慢性阻塞性肺病 、支氣管哮喘患者 合并心絞痛時，首選-受體阻滯劑

10、 對脂肪和糖代謝也有影響 主要藥物有普萘洛爾、阿替洛爾、比索洛爾、美托洛爾等,.,33,高血壓用藥教育,ACEI （血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑） 能減輕心臟前后負荷，心衰首選 對腎臟的保護作用，可用于輕、中度腎功能減退的高血壓合并糖尿病者 主要不良反應(yīng)有體位性低血壓、干咳 主要藥物有卡托普利、貝那普利等,.,34,高血壓用藥教育,ARB血管緊張素受體拮抗劑 作用同ACEI 無干咳等不良反應(yīng) 主要藥物有替米沙坦、氯沙坦等,.,35,高血壓用藥教育,CCB鈣離子拮抗劑 原發(fā)性高血壓一線治療藥物 特別適合血管腎素活性(RAS)偏低的老年人，對-受體阻滯劑和ACEI無效的老年高血壓病人 能降低鈣和脂質(zhì)在動

11、脈血管病變部位的沉積，特別適合治療伴如左室肥大和動脈粥樣硬化的老年高血壓病人 主要不良反應(yīng)有皮膚潮紅、頭痛及踝部水腫(10%左右)，長效制劑或緩控釋制劑可減輕不良反應(yīng) 主要藥物有硝苯地平、氨氯地平、尼群地平等,.,36,糖尿病用藥教育,磺脲類藥 主要是促進胰島細胞釋放胰島素 磺脲類藥物最主要的不良反應(yīng)是低血糖癥 ,有時可危及生命 腎功能不全的糖尿病患者應(yīng)禁用磺脲類降糖藥 服藥期間應(yīng)禁食含酒精飲料,.,37,糖尿病用藥教育,雙胍類藥 降低肝糖輸出，增加組織對葡萄糖的利用 最主要的不良反應(yīng)是使體內(nèi)乳酸水平增高，嚴(yán)重時可危及生命 應(yīng)用于肥胖、無乳酸增高的糖尿病患者 可引起消化道反應(yīng) ，飯后服用可避免

12、或者使用腸溶制劑,.,38,糖尿病用藥教育,葡萄糖苷酶抑制藥 抑制腸道對葡萄糖的吸收，降低餐后血 糖 適用于各型糖尿病，特別是餐后血糖較高者 用餐時嚼碎服用 （與第一口飯同服） 不良反應(yīng)有腹脹、排氣多等消化道癥狀,.,39,糖尿病用藥教育,苯甲酸衍生物類藥 作用及不良反應(yīng) 與磺脲類藥相似 適用對象也主要是體重正常及有潛在胰島素分泌能力但對磺脲藥效果不佳的患者 常用的有瑞格列奈(諾和龍) 和那格列奈(唐力),.,40,糖尿病用藥教育,噻唑烷二酮類藥 不刺激胰島素的分泌，但能從多種角度增強胰島素敏感性 適用于各型糖尿病患者，甚至血糖增高但未達到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者也可以使用 主要有羅格列酮和吡格列酮,

13、.,41,糖尿病用藥教育,藥物選擇 體重正常的 2 型糖尿病，首選磺脲類或 二甲雙胍或葡萄糖苷酶抑制藥 超重或肥胖的 2 型糖尿病，首選二甲雙胍或格列酮類或葡萄糖苷酶抑制藥 1 型糖尿病 胰島素,.,42,FDA妊娠期藥物風(fēng)險分類,FDA妊娠期藥物風(fēng)險分：美國食品及藥物管理局根據(jù)藥物對胎兒的致畸情況：藥物對胎兒的危害等級分為：A，B，C，D，X 5個級別。 A類：人類的對照研究顯示無害，已證實此類藥物對人胎兒無不良影響，是最安全的。 B類：動物實驗中證明對胎兒無害，但尚無在人類的研究，或動物實驗證明有不良作用，但在人類有良好對照組的研究中未發(fā)現(xiàn)此作用。,孕期、哺乳期婦女的用藥教育,.,43,C

14、類：不能除外危害性，動物實驗可能對胎兒有害或缺乏研究，在人類尚缺乏相關(guān)研究，但對孕婦的益處大于對胎兒的危害，很多在妊娠期常用的藥物屬于此類。 D類：對胎兒有危害，市場調(diào)查或研究證實對胎兒有害，但對孕婦的益處大于對胎兒的危害，但在孕期應(yīng)權(quán)衡利弊，在利大于弊時，仍可以使用。 X類：妊娠其實禁用，在人類或動物研究，或市場調(diào)查均顯示對胎兒危害程度超過對孕婦益處，屬妊娠期禁用藥。,.,44,美國FDA對有致畸危險性藥物能否為孕婦服用的判斷意見 類別 動物實驗結(jié)果 孕婦接觸結(jié)果 孕婦能否服用 A 無 陰性 如需要可用 B 陰性 不詳 同上 陽性 陰性 同上 C 陽性 不詳 如利大于害可用 D 陰性或不詳 陽性 僅用用危及生命的患者 X 陽性 陽性 害大于利，不用,.,45,哺乳期用藥的用藥教育,可在服藥后立即哺乳，并盡可能將下次哺乳時間推遲，有利于乳兒吸吮母乳時避開藥物高峰期，還可根據(jù)藥物的半衰期來調(diào)整用藥與哺乳的最佳間隔時間； 乳母應(yīng)用的藥物劑量較大或療程較長，有可能對乳兒產(chǎn)生不良影響時，應(yīng)檢測乳兒的血藥濃度； 若乳母必須用藥，又不能證實該藥對新生兒是否安全時可暫時停哺乳； 若乳母應(yīng)用的藥物也能用于治療新生兒疾病，一般不影響哺乳。,.,46,六 不同年齡患者的用藥教育,（一）小兒用