1、方宗君,人體求救信號鑒別與處理的臨床思維 胸痛,1,.,胸痛是胸部疼痛感 胸壁疾病 胸廓疾病 胸腔內(nèi)臟器病變 腹部病變,炎癥、缺氧、內(nèi)臟膨脹、機械壓迫、異物、外傷、腫瘤等因素刺激該部位感覺神經(jīng)末梢大腦皮層痛覺,2,.,常見疾病,胸壁： 炎癥性（帶狀皰疹、癤腫、軟組織損傷等） 神經(jīng)源性（肋間神經(jīng)痛、脊神經(jīng)后根痛等） 肌源性（流行性胸痛、肌肉損傷、感染等） 骨源性（肋軟骨炎、頸椎間盤突出、肋骨骨折、骨腫瘤等） 自身免疫性（硬皮病、皮肌炎等）,3,.,胸腔內(nèi)臟器病變： 心血管系統(tǒng)：心絞痛、心肌梗塞、急性心包炎、肺動脈高壓等 呼吸系統(tǒng)：胸膜炎、胸膜間皮瘤、自發(fā)性氣胸、肺部感染、肺栓塞,肺梗塞、支氣管肺

2、癌等 縱膈：縱膈炎、縱膈腫瘤、縱膈氣腫等 食道：食道炎、反流性食管炎、彌漫性食管痙攣等,4,.,鄰近臟器： 膈下膿腫、脾梗塞、急性胰腺炎、肝炎、膽囊炎等,5,.,臨床思維必要前提,一、病史詢問要點 1、胸痛誘發(fā)或加重因素： 劇烈咳嗽或強體力勞動后胸痛可能為胸壁肌勞損； 屏氣后出現(xiàn)氣急考慮氣胸； 勞累或激動后胸骨后或心前區(qū)疼痛可能心絞痛； 服擴血管藥不能緩解警惕心肌梗塞。,6,.,2、胸痛部位： 心絞痛：胸骨后或心前區(qū)； 縱膈或食道疾病：胸骨后疼痛； 胸膜炎：胸廓擴張度大部位（側(cè)胸部） 肋間神經(jīng)痛：沿肋間分布,7,.,3、胸痛性質(zhì)： 肋間神經(jīng)痛：陣發(fā)性灼痛或刺痛； 肌肉痛：酸痛； 骨痛：酸痛或錐

3、痛； 心絞痛：壓榨樣； 心肌梗塞：絞榨樣； 食道炎：燒灼樣。,8,.,4、胸痛緩解因素： 心絞痛：靜息或含硝酸甘油后緩解； 胸膜炎：屏氣時減輕； 神經(jīng)官能癥：運動而減輕,9,.,5、胸痛是否放射： 心絞痛：向頸部、左肩放射； 膈面心包炎：向肩頂或頸部放射,10,.,6、伴隨癥狀： 氣管、支氣管疾病常伴咳嗽； 食道疾病伴吞咽困難； 肺梗塞、肺癌伴咯血； 急性心梗伴休克、心衰、心律失常。,11,.,二、體檢要點,1、口唇、頰粘膜發(fā)紺：心肺疾病致缺氧； 2、胸式呼吸運動受限：胸部外傷、胸膜炎、流行性胸痛； 3、胸廓、胸壁異常：氣胸、大量胸腔積液病側(cè)飽滿，皮膚、皮下組織炎癥、局部紅腫熱痛。,12,.,

4、4、肺部叩診聽診異常：濁音、實音、鼓音、干濕性啰音、胸膜摩擦音； 5、心界擴大、心音遙遠、心包摩擦音、心率增快是急性心包炎； 6、縱膈有無增寬 7、腹部有無壓痛、包塊、肝脾腫大、腹水,13,.,三、實驗室及輔助檢查,1、必須做的檢查：血常規(guī)、胸部X線檢查、心電圖 2、選擇做的檢查：如疑心絞痛做心電圖，疑心肌梗塞測心肌酶譜及相應(yīng)特殊檢查,14,.,思維程序,第一步：急性還是慢性 第二步：是否由胸外疾病引起，如腹部疾病 第三步：是胸壁疾病，還是胸腔內(nèi)病變引起；胸壁疾病引起者胸痛部位固定，局部壓痛明顯、胸廓活動加強時癥狀明顯；胸腔內(nèi)疾病引起胸痛范圍廣胸壁無壓痛。,15,.,第四步：病情是否危重，觀察生命體征是否穩(wěn)定，出現(xiàn)氣急、發(fā)紺、煩躁、昏迷、心律失常、休克等。 第五步：是否功能性改變引起；焦慮癥胸痛部位不明確，常移行，體檢無異常；過度通氣綜合征引起胸痛伴呼吸急促，口唇肢體麻木、抽搐。,16,.,第六步：如何處理 明確病因，針對基礎(chǔ)疾病治療； 劇痛者酌用鎮(zhèn)痛劑、疑及危重癥鎮(zhèn)痛劑會掩蓋病情，慎用； 疑為心絞痛者試用血管擴張或活血化瘀中成藥（如丹參、麝香保心丸等），重癥者作基礎(chǔ)治療后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治。,17,.,病例分析,男性，62歲，咳嗽、胸悶、氣促、低熱5小時，體溫37. 5,血常規(guī)白細胞增高，胸片示兩肺紋理增進，診斷為急性支氣管炎，給予抗炎及對癥治療，癥狀有增無減