1、葉案諸痛驗(yàn)案精講,主講教師：王蕾 天津中醫(yī)藥大學(xué) 中醫(yī)學(xué)院,.,夫諸痛之癥，頭緒甚繁， 內(nèi)因七情之傷， 必先臟腑而后達(dá)于肌軀； 外因六氣之感， 必先肌軀而后入于臟腑， 此必然之理也。,天士痛證驗(yàn)案,葉氏痛證病因概論,.,舉痛論中所言十四條， 惟熱留小腸一條則主乎熱， 余皆主乎寒客， 故諸痛之癥，大凡因于寒者，十之七八， 因于熱者，不過十之二三而已。 欲辨其寒熱，但審其痛處， 或喜寒惡熱，或喜熱惡寒， 斯可得其情矣。,天士痛證驗(yàn)案,葉氏痛證病機(jī)概論,.,天士痛證驗(yàn)案,葉氏痛證治法概論,氣血虛實(shí)之治，古人總以一通字立法，已屬盡善。,此通字，勿誤認(rèn)為攻下通利講解。所謂通其氣血則不痛是也。然必辨其在氣

2、分與血分之殊。 在氣分者，但行其氣，不必病輕藥重，攻動其血；在血分者，則必兼乎氣治，所謂氣行則血隨之是也。 若癥之實(shí)者，氣滯血凝，通其氣而散其血則愈；癥之虛者，氣餒不能充運(yùn)，血衰不能滋榮，治當(dāng)養(yǎng)氣補(bǔ)血，而兼寓通于補(bǔ)，此乃概言其大綱耳。,.,天士痛證驗(yàn)案,葉氏痛證治法概論,氣血虛實(shí)之治，古人總以一通字立法，已屬盡善。,此通字，勿誤認(rèn)為攻下通利講解。所謂通其氣血則不痛是也。然必辨其在氣分與血分之殊。 在氣分者，但行其氣，不必病輕藥重，攻動其血；在血分者，則必兼乎氣治，所謂氣行則血隨之是也。 若癥之實(shí)者，氣滯血凝，通其氣而散其血則愈；癥之虛者，氣餒不能充運(yùn)，血衰不能滋榮，治當(dāng)養(yǎng)氣補(bǔ)血，而兼寓通于補(bǔ)，

3、此乃概言其大綱耳。,.,撮其大旨，則補(bǔ)瀉寒溫，惟用辛潤宣通， 不用酸寒?dāng)繚粤粜?，此已切中病情?然其獨(dú)得之奇，尤在乎治絡(luò)一法。 蓋久痛必入于絡(luò)，絡(luò)中氣血， 虛實(shí)寒熱，稍有留邪，皆能致痛， 此乃古人所未及詳言， 而先生獨(dú)能剖析明辨者。,以此垂訓(xùn)后人，真不愧為一代之明醫(yī)矣。,天士痛證驗(yàn)案,葉氏痛證治法概論,.,天士痛證驗(yàn)案,葉氏痛證證候類型,瘀血阻絡(luò) 陰分伏熱 肝腎奇經(jīng)脈絡(luò)不和 肝腎虛下焦痛,.,沈注金匱要略： 旋覆花咸溫軟堅(jiān)散結(jié)，以蔥助其驅(qū)風(fēng)而下飲逆； 新絳引入血分宣血，俾血行則風(fēng)滅，著自開矣。 金匱要略心典： 旋覆花治結(jié)氣，去五臟間寒熱，通血脈； 蔥主寒熱，除肝邪； 絳帛入肝理血，殊與虛寒之

4、旨不合。 然肝以陰臟而舍少陽之氣， 以生化為事，以流行為用，是以虛不可補(bǔ)， 解其郁聚即所以補(bǔ)；寒不可溫，行其血?dú)饧此詼亍?天士痛證驗(yàn)案,瘀血阻絡(luò)旋覆花湯（活血化瘀，行氣止痛）,.,天士痛證驗(yàn)案,瘀血阻絡(luò)旋覆花湯（活血化瘀，行氣止痛）,陳，久痛必入絡(luò)。 氣血不行，發(fā)黃，非疸也。 旋覆花、新絳、青蔥、炒桃仁、當(dāng)歸尾。,瘀血痹阻（葉案諸痛陳案）,.,天士痛證驗(yàn)案,瘀血阻絡(luò)旋覆花湯（活血化瘀，行氣止痛）,炒桃仁： 藥品化義：桃仁，味苦能瀉血熱，體潤能滋腸燥。 若連皮研碎多用，走肝經(jīng)，主破蓄血，逐月水， 及遍身疼痛，四肢木痹，左半身不遂，左足痛甚者， 以其舒經(jīng)活血行血，有去瘀生新之功 本經(jīng)逢原：桃仁，

5、為血瘀血閉之專藥。 苦以泄滯血，甘以生新血。,瘀血痹阻（葉案諸痛陳案）,.,天士痛證驗(yàn)案,瘀血阻絡(luò)旋覆花湯（活血化瘀，行氣止痛）,當(dāng)歸尾： 李杲：當(dāng)歸頭，止血而上行；身養(yǎng)血而中守； 梢破血而下流；全活血而不走。 湯液本草：頭能破血，身能養(yǎng)血，尾能行血， 用者不分，不如不使。若全用，在參、芪皆能補(bǔ)血； 在牽牛、大黃，皆能破血，佐使定分，用者當(dāng)知。 從桂、附、茱萸則熱；從大黃、芒硝則寒。,瘀血痹阻（葉案諸痛陳案）,.,天士痛證驗(yàn)案,瘀血阻絡(luò)金鈴散（行氣止痛）,金鈴子散素問病機(jī)氣宜保命集 【組成】川楝子、延胡索各1兩。 【功效】疏肝瀉熱，理氣止痛。 【方解】川楝子：清瀉肝火，行氣解郁； 延胡索：行氣

6、活血。,.,天士痛證驗(yàn)案,瘀血阻絡(luò)金鈴子散（行氣止痛）,瘀血痹阻（葉案諸痛黃案）,黃，痛則氣亂發(fā)熱。 頭不痛，不渴飲，脈不浮，非外感也。 暫用金鈴散一劑。 金鈴子、炒延胡、炒桃仁、桂圓。 又，痛而重按少緩，是為絡(luò)虛一則。 氣逆紊亂，但辛香破氣忌進(jìn)。 宗仲景肝著之病。用金匱旋覆花湯法。 旋覆花、新絳、青蔥管、桃仁、柏子霜、歸尾。,.,天士痛證驗(yàn)案,瘀血阻絡(luò)久病緩攻，不致重?fù)p,李，四六。 積傷入絡(luò)，氣血皆瘀，則流行失司， 所謂痛則不通也。 久病當(dāng)以緩攻，不致重?fù)p。 桃仁、歸須、降香末、小茴、穿山甲、 白蒺藜、片姜黃、煨木香。 韭白汁法丸。,.,天士痛證驗(yàn)案,瘀血阻絡(luò),有年色脈衰奪， 原非香蔻劫散可

7、效， 醫(yī)不明治絡(luò)之法，則愈治愈窮矣。,絡(luò)虛則痛（葉案諸痛龐案）,.,處方： 炒桃仁、青蔥管、桂枝、生鹿角、歸尾。 此旋覆花湯之變制也。 去覆花之咸降，加鹿角之上升。 方中惟有蔥管通下， 余俱辛散橫行，則絡(luò)中無處不到矣。,天士痛證驗(yàn)案,瘀血阻絡(luò),絡(luò)虛則痛（葉案諸痛龐案）,.,又，辛潤通絡(luò)，病愈廿日，因勞再發(fā)。 至于上吐下閉，是關(guān)格難治矣， 且痛勢復(fù)來，姑與通陽。 阿魏丸12g。分四服。,天士痛證驗(yàn)案,瘀血阻絡(luò),絡(luò)虛則痛（葉案諸痛龐案）,.,天士痛證驗(yàn)案,瘀血阻絡(luò)阿魏丸（行氣導(dǎo)滯，活血化瘀）,阿魏丸（丹溪心法卷三） 【組成】山楂、南星、半夏、麥芽、神曲、 黃連各30g，連翹、阿魏、栝樓、貝母各15

8、g， 玄明粉、石堿、萊菔子、胡黃連7.5g。 【主治】諸般積聚、癥瘕、痞塊。,瘀血痹阻（葉案諸痛龐案）,.,天士痛證驗(yàn)案,瘀血阻絡(luò)用藥特色,柏子仁（無論虛實(shí)皆可隨證加減） 本草綱目：柏子仁，性平而不寒不燥， 味甘而補(bǔ)，辛而能潤，其氣清香，能透心腎， 益脾胃，蓋上品藥也，宜乎滋養(yǎng)之劑用之。 藥品化義：味甘亦能緩肝，補(bǔ)肝膽之 不足，極其穩(wěn)當(dāng)，但性平力緩， 宜多用之為妙。,.,天士痛證驗(yàn)案,瘀血阻絡(luò)用藥特色,遠(yuǎn)志（適宜于虛證） 醫(yī)學(xué)衷中參西錄： 其酸斂之力，入肝能斂輯肝火，入腎能固澀 滑脫，入胃又能助生酸汁，使人多進(jìn)飲食， 和平純粹之品，固無所不宜也。,.,天士痛證驗(yàn)案,陰分伏熱滋腎丸（滋腎通關(guān)）,

9、滋腎丸（蘭室秘藏小便淋閉門） 【組成】黃柏30g、知母30g、肉桂1.5g。 【功效】清下焦?jié)駸?，助膀胱氣化?.,王，脈數(shù)而細(xì)。忽痛必?zé)崮[，且痛來迅速。 思五行六氣之流行，最速莫如火風(fēng)。 高年脂液久耗。人身之氣，必左升右降。 相火寄于肝，龍火起于腎，并從陰發(fā)越。 本乎根蒂先虧，內(nèi)乏藏納之職司矣。 每日服東垣滋腎丸三錢，秋石湯送， 以瀉陰中伏熱。,天士痛證驗(yàn)案,陰分伏熱滋腎丸（滋腎通關(guān)）,.,天士痛證驗(yàn)案,肝腎奇經(jīng)脈絡(luò)不和,許，二一。 痛為脈絡(luò)中氣血不和，醫(yī)當(dāng)分經(jīng)別絡(luò)。 肝腎下病，必留連及奇經(jīng)八脈， 不知此旨，宜乎無功。 鹿角霜、桑寄生、杞子、當(dāng)歸、沙苑、 白薇、川石斛、生杜仲。,.,天士痛證

10、驗(yàn)案,肝腎虛下焦痛,范，病后精采未復(fù)，多言傷氣， 行走動筋，謂之勞復(fù)。 當(dāng)與甘溫，和養(yǎng)氣血。 下焦痛，肝腎素虛也。 人參、小茴香、當(dāng)歸、沙苑子、 蒺藜、茯神、枸杞子、菊花炭。,.,天士嘔吐驗(yàn)案,臨證指南醫(yī)案嘔吐黃案,肝腎虛，沖脈氣上逆,曹，四三。少腹屬肝，肝厥必犯陽明胃腑。故作痛嘔。二年來病人已不知因何起病，醫(yī)徒見病圖治。想肝腎必自內(nèi)傷為病，久則奇經(jīng)諸脈交傷，經(jīng)謂沖脈動，而諸脈交動也。議溫通柔潤劑，從下焦虛損主治。 淡蓯蓉干（一錢半）、茯苓（三錢）、當(dāng)歸（二錢）、杞子（二錢）、炒沙苑（一錢半）、肉桂心（五分），后加鹿角霜。,回顧,.,天士調(diào)補(bǔ)奇經(jīng)虛損,溫通柔潤劑，和養(yǎng)氣血為主,調(diào)補(bǔ)奇經(jīng)虛損用藥

11、： 當(dāng)歸、枸杞子、阿膠，等 沙苑子、鹿角霜、肉蓯蓉、肉桂、 桑寄生、杜仲，等。,.,天士調(diào)補(bǔ)奇經(jīng)虛損,溫通柔潤劑，和養(yǎng)氣血為主,沙苑子（臨證指南醫(yī)案） 本草匯言： 沙苑蒺藜，補(bǔ)腎澀精之藥也。 其氣清香，能養(yǎng)肝明目，潤澤瞳人。 補(bǔ)腎固精，強(qiáng)陽有子，不烈不燥， 兼止小便遺瀝，乃和平柔潤之劑也。,.,天士痛證驗(yàn)案,肝腎奇經(jīng)脈絡(luò)不和,許，二一。 痛為脈絡(luò)中氣血不和，醫(yī)當(dāng)分經(jīng)別絡(luò)。 肝腎下病，必留連及奇經(jīng)八脈， 不知此旨，宜乎無功。 鹿角霜、桑寄生、杞子、當(dāng)歸、沙苑、 白薇、石斛、杜仲。,.,白薇： 白薇之寒涼，既不嫌其傷津， 又不偏于濁膩，誠清熱隊(duì)中不可多得之品。 凡陰虛有熱者，自汗盜汗者，久瘧傷津者

12、， 病后陰液未復(fù)而余熱未清者， 皆為必不可少之藥。 本草正義,天士痛證驗(yàn)案,肝腎奇經(jīng)脈絡(luò)不和,.,天士痛證驗(yàn)案,肝腎虛下焦痛,范，病后精采未復(fù)，多言傷氣， 行走動筋，謂之勞復(fù)。 當(dāng)與甘溫，和養(yǎng)氣血。 下焦痛，肝腎素虛也。 人參、小茴香、當(dāng)歸、沙苑子、 蒺藜、茯神、枸杞子、菊花炭。,.,以上通補(bǔ)奇經(jīng)法與 葉案腰腿足痛相似。 可相參！,天士痛證驗(yàn)案,葉吳二醫(yī)頭痛驗(yàn)案導(dǎo)讀,主講教師：王蕾 天津中醫(yī)藥大學(xué) 中醫(yī)學(xué)院,.,頭為諸陽之會，與厥陰肝脈會于巔， 諸陰寒邪不能上逆。 為陽氣窒塞，濁邪得以上據(jù)， 厥陰風(fēng)火乃能逆上作痛。 故頭痛一癥， 皆由清陽不升，火風(fēng)乘虛上入所致。,天士頭痛驗(yàn)案,葉氏頭痛病機(jī)概論

13、,.,如陽虛濁邪阻塞，氣血瘀痹而為頭痛者， 用蟲蟻搜逐血絡(luò)，宣通陽氣為主。 如火風(fēng)變動，與暑風(fēng)邪氣上郁而為頭痛者， 用鮮荷葉、苦丁茶、蔓荊子、梔子等， 辛散輕清為主。,天士頭痛驗(yàn)案,葉氏頭痛治法概論,.,如陰虛陽越而為頭痛者， 用仲景復(fù)脈湯、甘麥大棗法， 加阿膠、芍藥、牡蠣， 鎮(zhèn)攝益虛，和陽熄風(fēng)為主。 如厥陽風(fēng)木上觸，兼內(nèi)風(fēng)而為頭痛者， 用何首烏、柏子仁、黑豆、菊花、 芍藥、枸杞子輩，熄肝風(fēng)、滋腎液為主。,天士頭痛驗(yàn)案,葉氏頭痛治法概論,.,頭風(fēng)一癥，往往本熱而標(biāo)寒，案中多清火之藥，固能愈風(fēng)火輕癥?；蛴泻胺改X，或有風(fēng)寒外束，則溫散之法，固不可略，而外提之法，尤當(dāng)博考也。,徐評葉氏頭痛驗(yàn)案,葉

14、氏肩臂背痛案導(dǎo)讀,主講教師：王蕾 天津中醫(yī)藥大學(xué) 中醫(yī)學(xué)院,.,天士肩臂背痛驗(yàn)案,葉案肩臂背痛病機(jī)概論,肺朝百脈，肺病則不能管攝一身， 故肺俞為病，即肩背作痛。 背為陽明之府，陽明有虧， 不能束筋骨、利機(jī)關(guān)，即肩垂背曲。 至于臂，經(jīng)絡(luò)交會不一， 而陽明為十二經(jīng)絡(luò)之長， 臂痛亦當(dāng)責(zé)之陽明。,.,如營虛脈絡(luò)失養(yǎng)，風(fēng)動筋急者， 不受辛寒，當(dāng)仿東垣舒筋湯之意， 佐以活絡(luò)丹。 勞倦傷陽，脈絡(luò)凝塞，肩臂作痛者， 以辛甘為君，佐以循經(jīng)入絡(luò)之品。,天士肩臂背痛驗(yàn)案,葉案肩臂背痛治法概論,.,陽明氣衰，厥陰風(fēng)動，右肩痛麻者， 用枸杞、歸身、黃芪、羚羊、桑枝， 為陽明、厥陰營氣兩虛主治。 血虛風(fēng)動者，因陽明絡(luò)虛， 受肝臟風(fēng)陽之?dāng)_， 用首烏、枸杞、歸身、胡麻、 柏子仁、刺蒺藜等味，以柔甘為溫養(yǎng)。,天士肩臂背痛驗(yàn)案,葉案肩