1、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良，慢性腎病時(shí)礦物質(zhì)和骨代謝異常臨床綜合征：礦物質(zhì)(Ca，P)維提德和PTH的障礙；骨代謝異常；骨骼外(血管或軟組織)鈣化；CKD-礦物和骨病(CKD-MBD)、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的分類、高工作性骨病(high turnover bone disease)纖維性骨炎(osteitis fibrosa)著作動(dòng)骨病(low)ABD)鋁相關(guān)骨病(Aluminium related bone disease)復(fù)合性骨病(mixed bone disease)、纖維性骨炎、甲狀旁腺功能亢進(jìn)導(dǎo)致的，也稱為甲旁腺病。PTH破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞代謝活躍，因此被稱為高同源型骨病。破骨細(xì)胞活性比成骨細(xì)胞骨吸

2、收作用更強(qiáng)，比骨形成作用囊腔形成纖維組織填充纖維囊胞性骨炎強(qiáng)。腎性骨病的病理分類：正常骨組織、冠乳等中華內(nèi)科雜志1993，32 (7): 448，腎性骨病的病理分類型高骨病，纖維性骨病的發(fā)病機(jī)制和發(fā)病機(jī)制()，1，25(OH)2D3不足1，25(OH)牙齒抑制作用比Ca 2對(duì)PTH分泌的抑制作用強(qiáng)，作用更持續(xù)。纖維性骨炎的發(fā)病機(jī)制和發(fā)病機(jī)制()，甲狀旁腺細(xì)胞1，25(OH)2D3受體(VDR)減少和1，25(OH)2D3作用的抵抗標(biāo)記的發(fā)現(xiàn)：雙神殿6天，大鼠或甲狀旁腺細(xì)胞VDR 25(OH)甲狀旁腺增生擴(kuò)散型(早期)和結(jié)節(jié)型(中期)甲狀旁腺增生VDR密度減少鈣敏感受體(calcium-sens

3、ing receptor，CASR)結(jié)節(jié)型增生甲狀旁腺VDR和CaSR密度低于擴(kuò)散性增生者的自身分泌機(jī)制：低鈣血癥和鈣調(diào)節(jié)點(diǎn)的上升是Ca 2 PTH，高Ca 2 PTH鈣調(diào)節(jié)點(diǎn)：最大PTH分泌量下降到50時(shí)血清鈣水平，正常人為1.0mmol/L，慢性腎衰患者為1.26mmol/L，纖維(。 纖維性骨炎的原因及發(fā)病機(jī)制，對(duì)PTH作用的骨骼抵抗，1，25(OH)2D3水平PTH酸中毒1氧化酶活性1，25(OH)2D3水平PTH合成和分泌，骨軟化，概念骨形成率和光化率均降低，但骨礦化作用主要是骨形成作用，即，腎性骨病的病理分型著作動(dòng)骨病，骨軟化的原因及發(fā)病機(jī)制，鋁沉積抑制羥基磷灰石的形成和生長(zhǎng)，抑制

4、骨細(xì)胞增殖，抑制骨細(xì)胞活性1，25(OH)2D3的缺乏。無(wú)助型骨病，無(wú)助型骨病也被稱為再生不良骨病(aplastic bone disease，Abd)。骨轉(zhuǎn)化率和礦化度降低，骨光化愛(ài)與骨形成障礙平行，骨樣本組織量不增加。本兵首先報(bào)告了20世紀(jì)80年代和90年代以后發(fā)病率進(jìn)行性上升。報(bào)告說(shuō)，近幾年透析患者ABD的發(fā)病率范圍為15%到60%，透析前患者達(dá)30%。無(wú)力型骨病的原因及發(fā)病機(jī)制，確切的發(fā)病機(jī)制尚不明確?？赡艿南嚓P(guān)因素：相對(duì)甲狀旁腺功能下降(或PTH過(guò)度抑制)鈣鹽攝入過(guò)多透析液鈣濃度過(guò)高的活性使用過(guò)量，無(wú)力性骨病的原因及發(fā)病機(jī)制，無(wú)力性骨病可能的相關(guān)因素：老人；糖尿病；尿毒癥毒素特定生長(zhǎng)

5、因子及其細(xì)胞因子作用。鋁相關(guān)骨病，鋁沉積在骨中，影響骨的礦化和生長(zhǎng)：骨軟化；無(wú)助型骨病90年代中期以前，發(fā)病率數(shù)字達(dá)50-66%。近年來(lái)，由于鋁磷結(jié)合劑的使用和透析用水的改善，發(fā)病率水平大幅下降，只有4%。腎性骨病的病理分型鋁線、王冠油、朱平草等，中華內(nèi)科志，1996，35 (1): 36-40，鋁相關(guān)骨病的原因及發(fā)病機(jī)制可能與以下因素相關(guān)的鋁排泄障礙有關(guān)：鋁磷結(jié)合劑的應(yīng)用；透析用水鋁污染；缺鐵會(huì)增加鋁中毒的危險(xiǎn)。其他。腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)，慢性腎病早期，通常沒(méi)有明顯的癥狀。晚期可能表現(xiàn)為肌肉疼痛、無(wú)力、骨骼疼痛、病理骨折或變形、關(guān)節(jié)痛、自發(fā)性跟腱破裂。腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)、轉(zhuǎn)移性鈣化

6、(包括心血管、皮膚、關(guān)節(jié)周圍、眼睛、內(nèi)臟等)皮膚瘙癢可能會(huì)導(dǎo)致皮膚潰瘍、壞死、尿毒癥性小動(dòng)脈鈣化病(即“鈣化防御”)兒童的生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良診斷、骨組織活檢診斷腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良金標(biāo)準(zhǔn)；外傷性，患者不容易接受；需要有一定經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)技術(shù)人員。因此，作為腎性骨病的林爽診斷方法，骨活檢沒(méi)有普及，也沒(méi)有成為腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的定期檢查。腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良診斷、骨組織活檢以下情況考慮骨活檢檢查，有助于診斷骨病。非創(chuàng)傷骨折；懷疑鋁相關(guān)骨病。PTH在400-600pg/ml發(fā)生持續(xù)高鈣血癥。腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良診斷()、影像學(xué)檢查、放射線雙能X射線吸光測(cè)定法(DEXA)、定量CT(QCT)具有準(zhǔn)確度高、時(shí)間短、光量

7、低的特點(diǎn)，常用于骨密度檢查。但是骨密度和骨組織形態(tài)變化的相關(guān)性不好，放射檢查對(duì)腎臟性骨病的診斷沒(méi)有太大幫助。而且其敏感性不如甲狀腺激素(PTH)等生化指標(biāo)。腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良診斷、影像學(xué)檢查、放射線雙能X射線吸光測(cè)量法(DEXA)、定量CT (QCT)，因此腎臟性骨病診斷、放射學(xué)檢查在臨床工作中的應(yīng)用不多，大部分用于檢查骨痛等癥狀的患者。x線對(duì)血管鈣化的診斷作用優(yōu)于對(duì)腎性骨病的作用。除了檢測(cè)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良診斷()、超聲、MRI、CT等甲狀腺、血清PTH水平，了解功能狀態(tài)外，還可以通過(guò)超聲、MRI、CT等影像學(xué)技術(shù)評(píng)價(jià)形態(tài)和大小等。甲狀旁腺體積的大小可以預(yù)測(cè)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的輕重和治療的敏感性。一

8、般來(lái)說(shuō)，如果分泌腺的體積超過(guò)0.5 cm3，或者直徑超過(guò)1cm，活性維生素D的治療常常不能減少增殖腺，很難控制血清PTH水平。因此，甲狀旁腺大小評(píng)價(jià)可以預(yù)測(cè)甲狀旁腺功能亢進(jìn)和/或骨病的預(yù)后以及對(duì)維生素D類似物的治療反應(yīng)。腎臟性骨骼營(yíng)養(yǎng)不良診斷，生物化學(xué)指標(biāo)PTH PTH是影響骨骼代謝的重要生長(zhǎng)因子之一，PTH水平的高低直接與骨骼運(yùn)行狀況相關(guān)；PTH150-200pg/ml，診斷高骨病時(shí)敏感性為93%，特異性為77%。腎臟性骨營(yíng)養(yǎng)不良診斷，生化指標(biāo)PTH60pg/ml，著作動(dòng)骨病診斷中敏感性為70%，特異性為87%。血清PTH水平可用于預(yù)測(cè)骨組織的形態(tài)變化。也就是說(shuō)，根據(jù)PTH水平，可以區(qū)分高遷

9、移率和低遷移性骨病。同樣，在區(qū)分骨病的低運(yùn)行和高凍傷情況時(shí)，PTH域值仍然有范圍。這意味著，如果PTH值在60-200pg/ml時(shí)，預(yù)測(cè)骨運(yùn)行狀況的價(jià)值不高。腎臟性骨營(yíng)養(yǎng)不良診斷()，生化指標(biāo)PTH在兒童患者，PTH200pg/ml，Ca10.0mg/dl診斷高動(dòng)態(tài)骨病時(shí)敏感性達(dá)85%，特異性達(dá)100%。PTH200pg/ml診斷無(wú)力性骨病時(shí)敏感性為100%，特異性為79%。PTH預(yù)測(cè)，骨組織形態(tài)的變化在未暴露于鋁環(huán)境的人群中更好。腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良診斷，生物化學(xué)指標(biāo)BAP(骨特異性堿性磷酸酶，Bone Specific Alkaline Phosphotase)來(lái)自骨細(xì)胞，反映骨形成作用。不經(jīng)腎

10、臟排泄，不經(jīng)透析清除，其血清濃度不隨腎功能或透析的變化而變化。血清BAP與PTH有良好的相關(guān)性BAP20ng/ml，高度提示睪丸病。在BAP12.9 ng/ml中，低患骨病診斷的敏感性為100%，特異性為93.7%。其他：骨鈣素(BGP)、型前膠原羧基前肽(PICP)和型膠原羧基多肽(ICTP)。腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良診斷、脫鐵胺實(shí)驗(yàn)診斷鋁相關(guān)骨病的可靠指標(biāo)；機(jī)械脫鐵胺是螯合物零，可以與Al3或Fe3離子等三價(jià)陽(yáng)離子結(jié)合形成復(fù)合物。因此，如果患者攝入一定量的脫鐵胺，脫鐵胺可以與組織內(nèi)多余的鋁結(jié)合進(jìn)入循環(huán)。一般方法是在40毫克脫鐵胺/千克體重中加入5%葡萄糖200毫升，在透析后30分鐘內(nèi)注入靜脈滴注，測(cè)

11、定這次透析前(脫鐵胺前)和下一次透析前(約44小時(shí)后)血清鋁含量，超過(guò)150克/L的差異為實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。治療腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良，治療目標(biāo)：保持正?；蚶硐隒a，P，CaP和PTH水平，預(yù)防和治療或逆轉(zhuǎn)繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)癥；骨軟化和無(wú)力性骨病的防治；預(yù)防轉(zhuǎn)移性鈣化，K/DOQI慢性腎病臨床實(shí)踐指南血液iPTH，Ca，P，CaP的目標(biāo)值，Ckd GFR iPTH Ca P CaP stage(ml/min)(pg/ml)(mg)缺點(diǎn)：鋁中毒會(huì)引起腦疾病、骨軟化和小細(xì)胞性貧血。P7.0 mg/dl通常在4-6周內(nèi)使用。磷結(jié)合劑的應(yīng)用()，1980-90s鈣鹽：碳酸鈣(40%)，食醋酸鈣(25%)容量(元素鈣)

12、: 9.5毫克/毫升，血Ca11.0mg毫克降低LDL-C，增加HDL-C。磷結(jié)合劑的應(yīng)用，不含鈣和鋁的匠人結(jié)合劑碳酸鑭(lanthanum carbonate)稀土元素功效等同于Al(OH)3，優(yōu)于碳酸鈣或Renagel。劑量1500-3000mg/d；可能會(huì)有惡心、嘔吐等反應(yīng)，但逐漸消失。長(zhǎng)期服用的不良反應(yīng)還不清楚。，磷結(jié)合劑的應(yīng)用，不含鈣和鋁的匠人結(jié)合劑鎂鹽，氫氧化鎂，碳酸美功效相對(duì)下降。胃腸反應(yīng)(腹瀉)、高鎂、高鉀血癥的發(fā)生限制了劑量，透析液鎂的濃度、透析模式曹征、常規(guī)血液透析(時(shí)間，下周，Qb 200-300ml/min，Qd 500ml/min)約9000 可以確定1.2-1.5G

13、/D GF R10ML，25(OH)2D3，1-(OH)D3 1-(OH)D3主要通過(guò)肝25-氧化酶的作用轉(zhuǎn)化為1，25(OH)2D3，從而使腸Ca 抑制PTH的合成和分泌。抑制骨骼的吸收，促進(jìn)骨骼的礦化。使用：CKD高工作性骨病和頑固性低鈣血癥；(1)傳統(tǒng)1，25(OH)2D3口服療法；(OH)2D 3 0.25-1.0G QDPO；1-(oh)D3 0.25-1.5g qd po；應(yīng)用時(shí)機(jī)：PTH 150pg/ml(正常限度的3倍)牙齒方法治療繼發(fā)性甲旁腺亢進(jìn)(SHPT)和腎性骨病已有幾十年。輕度至中度SHPT有一定的療效，可以增加骨骼和骨密度，治療腎性骨病。但是，在一些嚴(yán)重的SHPT和嚴(yán)重的纖維性骨炎或骨軟化的情況下，長(zhǎng)期服用1，25(OH)2D3，由于高鈣血癥，經(jīng)常需要減輕或停用，因此很