1、胎兒附屬物正常及異常超聲表現(xiàn),四川省人民醫(yī)院超聲科 巨學(xué)明 ,胎兒附屬物,胎盤及胎膜（衣胞 afterbirth）,胎膜（fetal membrane） 胚泡衍生的附屬結(jié)構(gòu)，包括絨毛膜、羊膜、卵黃囊、尿囊、臍帶。不參與胚胎的構(gòu)成，但有多方面作用。,胎盤（placenta） 胎兒的叢密絨毛膜和母體的基蛻膜共同形成的盤狀結(jié)構(gòu)。有物質(zhì)交換、內(nèi)分泌、屏障功能。,正常胎盤是怎樣形成的呢？,胎盤,游離絨毛 固定絨毛 底蛻膜,三級絨毛,滋養(yǎng)層 細(xì)胞,構(gòu)成：滋養(yǎng)層 + 胚外中胚層,1.絨毛膜的形成,（一）絨毛膜（chorion）,1. 基本構(gòu)成：滋養(yǎng)層和胚外中胚層,2. 發(fā)育過程：,滋養(yǎng)層,合體滋養(yǎng)層,細(xì)胞滋

2、養(yǎng)層,絨毛（villi）,胚外中胚層,絨毛膜,絨毛膜板,半透明的薄膜 構(gòu)成：羊膜上皮 + 胚外中胚層 羊膜腔內(nèi)含羊水,羊膜,羊膜,卵黃囊,卵黃囊,羊膜,絨毛膜,臍帶,羊膜,卵黃囊,卵黃囊,胎 盤,底蛻膜,胎盤結(jié)構(gòu)與胎盤血液循環(huán)模式圖,胎盤血循環(huán) 兩套，互不相混，但可進(jìn)行物質(zhì)交換 胎血循環(huán)：臍 胎盤 毛細(xì)血管 胎盤 臍 母體循環(huán)：子宮 螺旋 絨毛間隙 子宮內(nèi)膜 子宮,胎盤膜(placental membrane) 又稱胎盤屏障（placental barrier）是胎血與母血之間的薄層組織。,結(jié)構(gòu)：合體滋養(yǎng)層,（細(xì)胞滋養(yǎng)層）， 基膜,（絨毛內(nèi)結(jié)締組織）， 毛細(xì)血管內(nèi)皮和基膜,胎盤屏障（place

3、ntal barrier）,胎盤功能, 胎盤和胎膜是胎盤的附屬結(jié)構(gòu)，對胚胎 起保護(hù)、營養(yǎng)和排泄等作用 物質(zhì)交換氧二氧化碳營養(yǎng)物質(zhì)相當(dāng)與 出生后小腸、肺、腎臟的功能 內(nèi)分泌功能孕激素、雌激素、HCS、HCG,2. 胎盤的構(gòu)成 胎兒的叢密絨毛膜母體的基蛻膜,胎盤（placenta）,1.形態(tài) 園盤狀，15-20cm，重約500克。胎兒面灰白、光滑，羊膜覆蓋，臍帶位于中央或偏位。母體面暗紅、粗糙, 15-30個(gè)胎盤小葉，葉間為淺溝。,超聲觀察內(nèi)容,位置 成熟度 有無腫物 副胎盤 臍帶附著位置,二維聲像特征,1、孕9周開始可以顯示，孕12周后基本形成。 2、呈月牙狀稍強(qiáng)回聲，盤狀、實(shí)質(zhì)回聲細(xì)而均勻，后

4、方由蛻膜、子宮肌層、子宮血管（主要是子宮靜脈）形成的“胎盤后復(fù)合體”。,CDFI聲像,1、整個(gè)孕期均可用CDFI 是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一; 分娩時(shí)前置胎盤的發(fā)生率：國內(nèi)報(bào)道為 0.24%1.57%， 國外報(bào)道為0.5%0.9%。,一、胎盤粘附、種植異常,1.完全性前置胎盤（complete placenta previa）:胎盤組織覆蓋整個(gè)宮頸內(nèi)口。又稱中央性前置胎盤（central placenta previa）。 2.部分性前置胎盤（partrial placenta previa）:胎盤組織覆蓋部分宮頸內(nèi)口。 3.邊緣性前置胎盤（marginal placenta previa）：胎

5、盤下緣附著于子宮下段，但未覆蓋宮頸內(nèi)口。,據(jù)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，分為3種類型,部分性,邊緣性,完全性,complete,partial,marginal,一、胎盤粘附、種植異常,無痛性陰道流血,無痛性陰道流血, 部分性及邊緣性前置胎盤患者胎膜破裂后，若胎先露部很 快下降，壓迫胎盤可使出血減少或停止。 對于不出血者B超能協(xié)助診斷。,一、胎盤粘附、種植異常,完全性,宮頸口,一、胎盤粘附、種植異常,部分性,一、胎盤粘附、種植異常,邊緣性,一、胎盤粘附、種植異常,磁共振檢查（MRI） 產(chǎn)后檢查胎盤和胎膜,注意：檢查胎兒面邊緣有無血管斷裂，有無副胎盤.,胎盤邊緣陳舊性紫黑色血塊 附著處即為胎盤前置

6、部分,胎膜破口距胎盤邊緣小于7cm 則為邊緣性或部分性前置胎盤,一、胎盤粘附、種植異常,粘連性前置胎盤 Placenta Accrete植入性胎盤 Placenta Increta,胎盤早剝 Placenta Abuption,一、胎盤粘附、種植異常,定 義,妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝 。,三、胎盤早剝,是晚期妊娠嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可威脅母兒生命; 國內(nèi)報(bào)道發(fā)生率0.46%2.1%,圍生兒死亡率200428,是無胎盤早剝的15倍； 國外報(bào)道發(fā)生率約12%，圍生兒死亡率約150。 注意：發(fā)生率的高低還與產(chǎn)后是否仔細(xì)檢查胎盤有關(guān)，有些輕型

7、胎盤早剝患者癥狀不明顯，易被忽略。,三、胎盤早剝,發(fā)病機(jī)制：尚不完全清楚，下列情況胎盤早剝發(fā)病率增高,宮腔內(nèi)壓力 驟減,子宮 靜脈壓升高,機(jī)械性因素,孕婦血管病變,不良 生活習(xí)慣等,高齡孕婦 經(jīng)產(chǎn)婦,胎盤早剝,三、胎盤早剝,胎盤早剝,持續(xù)性 腹痛,底蛻膜出血 胎盤自附著 處剝離,形成血腫 或出血,病理及病理生理變化,三、胎盤早剝,三、胎盤早剝,胎盤剝離面,嚴(yán)重的胎盤早剝可能發(fā)生凝血功能障礙,激活母體凝血系統(tǒng),DIC,激活纖溶系統(tǒng)，產(chǎn)生大量FDP,消耗大量的凝血因子,凝血功能障礙,從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放組織凝血活酶,三、胎盤早剝,病理類型,三、胎盤早剝,顯性剝離,剝離面積大， 形 成胎盤

8、后血腫， 當(dāng)血液沖開胎盤 邊緣向外流出而 成顯性出血。,特 點(diǎn),病理類型,三、胎盤早剝,病理類型,隱性剝離,血液積聚于胎 盤于子宮之間 而不能外流。 故無陰道流血。,特 點(diǎn),三、胎盤早剝,隱性剝離的血 液達(dá)到一定程 度仍可沖開胎 盤邊緣和胎 膜 經(jīng)宮頸管流出。,特 點(diǎn),病理類型,混合出血,三、胎盤早剝,注意：胎盤后血液可穿破羊膜而溢入羊膜腔，形成血性羊水,三、胎盤早剝,聲像特點(diǎn)： (1)胎盤后血腫或出血聲像 (2)胎盤異常增厚 (3)胎盤回聲增強(qiáng) (4)羊水中見光點(diǎn)漂浮或血凝塊光團(tuán),三、胎盤早剝,可了解胎盤附著部位及胎盤早剝的程度，并可明確胎兒大小及存活情況； 胎盤與子宮壁間有邊緣不清楚的液性

9、暗區(qū)即為胎盤后血腫。血塊機(jī)化時(shí)，暗區(qū)內(nèi)可見光點(diǎn)反射。胎盤絨毛膜板凸入羊膜腔，表明血腫較大； 超聲診斷陰性不能排除胎盤早剝。,超聲作用,三、胎盤早剝,1. B型超聲檢查,胎盤后血腫聲像,三、胎盤早剝,胎盤后出血聲像,三、胎盤早剝,胎盤回聲增強(qiáng),三、胎盤早剝,超聲漏診見于： 1.早剝面積小，或顯性剝離，血液外流不形成血腫; 2.急性血腫與胎盤回聲相似; 3.后壁胎盤因超聲衰減，圖像不清晰。,三、胎盤早剝,臍帶異常,臍帶長度異常,臍帶正常長度為30100cm，平均長度為55cm 臍帶短于30cm者，為臍帶過短（excessive short cords） 胎先露部下降受阻，胎心率異常，胎盤早剝 應(yīng)立

10、即行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩 臍帶過長(excessive long cords) 易造成臍帶繞頸、繞體、打結(jié)、脫垂或臍帶受壓,臍帶異常包括： 一、臍帶先露和臍帶脫垂 二、臍帶長度異常 三、臍帶纏繞 四、臍帶打結(jié) 五、臍帶扭轉(zhuǎn) 六、臍帶附著異常 七、單臍動(dòng)脈,臍帶先露和臍帶脫垂 1.臍帶先露(presentation of umbilical cord)：胎膜未破時(shí)臍帶位于胎先露部前方或一側(cè)，也稱隱性臍帶脫垂。 2.臍帶脫垂(prolapse of umbilical cord)：胎膜破裂后，臍帶脫出于宮頸口外，降至陰道甚至外陰。,臍帶打結(jié),臍帶打結(jié)（真結(jié)）,77,臍帶纏繞,Type A - nucha

11、l loop that encircles the neck in a locked pattern,Type B - nuchal loop that encircles the neck in a freely sliding pattern,臍帶纏繞,動(dòng)態(tài)彩色3D,臍帶扭轉(zhuǎn),胎兒活動(dòng)可使臍帶順其縱軸扭轉(zhuǎn)呈螺旋狀，生理性扭轉(zhuǎn)可達(dá)611周; 若臍帶過度扭轉(zhuǎn)呈繩索樣，使胎兒血循環(huán)緩慢，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧; 嚴(yán)重者可致胎兒血循環(huán)中斷造成胎死宮內(nèi)。,臍帶附著異常,臍帶附著在 胎盤邊緣,臍帶附著在胎膜 上似船帆,胎膜上血管 經(jīng)宮頸內(nèi)口位 于胎先露前方,球拍狀胎盤,臍帶帆狀附著,前置血管,帆狀胎盤,83

12、,臍帶帆狀附著,臍帶附著異常,若前置血管發(fā)生破裂，胎兒血液外流，出血量達(dá)200 300ml，即可導(dǎo)致胎兒死亡; 陰道檢查可觸及有搏動(dòng)的血管; 若懷疑前置血管破裂，應(yīng)取流出的血液做涂片，找到有核紅細(xì)胞或幼紅細(xì)胞并有胎兒血紅蛋白，即可確診;,臍帶附著異常,臍帶邊緣附著一般不影響母體和胎兒生命，多在產(chǎn)后胎盤檢查時(shí)始被發(fā)現(xiàn) 臍帶帆狀附著，常伴有單臍動(dòng)脈，故胎兒宮內(nèi)生長受限的發(fā)病率增加。,單臍動(dòng)脈,正常臍帶有兩條臍動(dòng)脈，一條臍靜脈。如只有一條臍動(dòng)脈，稱為單臍動(dòng)脈； 單臍動(dòng)脈的胎兒常伴有先天畸形，多為心血管畸形、中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺陷或泌尿生殖系統(tǒng)發(fā)育畸形； 故單臍動(dòng)脈胎兒的結(jié)局多為早產(chǎn)、流產(chǎn)或胎死宮內(nèi)。,臍帶

13、占位病變,羊水量異常,正常妊娠時(shí)羊水的產(chǎn)生與吸收處于動(dòng)態(tài)平衡中，任何引起羊水產(chǎn)生與吸收失衡的因素均可造成羊水過多或過少的病理狀態(tài)。羊水量異常包括： 一、羊水過多 二、羊水過少,妊娠期間，羊水量超過2000ml者稱羊水過多（ polyhydramnios）。發(fā)生率為1%3%。如羊水量增加 緩慢，往往癥狀輕微，稱慢性羊水過多；若羊水在數(shù) 日內(nèi)迅速增加，壓迫癥狀嚴(yán)重，稱為急性羊水過多。,一、羊水過多,約1/3羊水過多的病因不明，多數(shù)重度羊水過多可能為： 1.胎兒畸形 2.染色體異常 3.雙胎妊娠 4.GDM或糖尿病合并妊娠 5.胎兒水腫 6.胎盤臍帶病變 7.特發(fā)性羊水過多,一、羊水過多,目前，臨床

14、廣泛應(yīng)用的有兩種標(biāo)準(zhǔn)： （1）以羊水指數(shù)（AFI）為診斷標(biāo)準(zhǔn)：以臍橫線與腹白線為標(biāo)志，將腹部分為四個(gè)象限，各象限最大羊水暗區(qū)垂直徑之和為羊水指數(shù)。 （2）以羊水最大池深度(MVP或AFV)為診斷標(biāo)準(zhǔn)。,一、羊水過多,一、羊水過多,國外Phelan JP等以AFI18cm診斷為羊水過多； 國外Schrimmer DB等以MVP811cm為輕度羊水過多，1215cm為中度羊水過多，16cm為重度羊水過多； 此兩種方法目前均已得到國內(nèi)外公認(rèn)。,妊娠晚期羊水量少于300ml者稱羊水過少（oligohydramnios） 發(fā)生率為0.5%5.5%。 對圍生兒預(yù)后有明顯的不良影響 近年受到越來越多的重視。,二、羊水過少,1.胎兒泌尿道畸形,2.胎盤功能不良,先天性腎缺如或尿路梗阻，因胎兒無尿液生成或生成的尿液不能排入羊膜腔致妊娠中期后嚴(yán)重羊水過少。,過期妊娠、FGR、妊娠期高血壓疾病等。由于胎盤功能不良，胎兒宮內(nèi)慢性缺氧，血液重新分布,導(dǎo)致腎血管收縮,胎兒尿形成減少,致羊水過少。,二