1、腸道功能障礙/腸衰竭,1,學(xué)習(xí)交流PPT,ATTENTION,2,學(xué)習(xí)交流PPT,歷史回顧,腸衰竭早在20世紀(jì)50年代及出現(xiàn)在文獻(xiàn)中并沿用至今，但沒有完整的含義，也不似其他器官衰竭有比較明確的監(jiān)測參數(shù)。,3,學(xué)習(xí)交流PPT,1956年，Irving.M對腸衰竭定義為“功能性腸道減少，不能滿足食物的消化吸收” 1981年，F(xiàn)leming和Remington則認(rèn)為“腸道功能下降至難以維持消化、吸收營養(yǎng)的最低需要量” 2001年，Nightingale則定義為“由于腸道吸收減少，需要補(bǔ)充營養(yǎng)、水、電解質(zhì)以維持健康與（或）生長”,4,學(xué)習(xí)交流PPT,局限性：僅僅將腸道功能定義在消化與吸收方面。 腸道功

2、能僅有消化和吸收功能么？,5,學(xué)習(xí)交流PPT,腸道功能的再認(rèn)識,早在20世紀(jì)80年代在燒傷病人的早期創(chuàng)面無明確感染的情況下出現(xiàn)有G-桿菌菌血癥，經(jīng)動物試驗(yàn)證實(shí)嚴(yán)重?zé)齻Ｐ陀心c粘膜受損，腸腔內(nèi)細(xì)菌內(nèi)毒素可穿透腸粘膜細(xì)胞或細(xì)胞緊密連接轉(zhuǎn)移到腸腔外經(jīng)淋巴系統(tǒng) 門靜脈進(jìn)入全身導(dǎo)致SIRS甚至是MODS。臨床中類似實(shí)驗(yàn)也在創(chuàng)傷、休克、危重病人中表現(xiàn)。,6,學(xué)習(xí)交流PPT,“腸道細(xì)菌移位”學(xué)說取得絕大多數(shù)的學(xué)者認(rèn)同，并應(yīng)用于臨床。腸粘膜屏障功能的維護(hù)得到重視。,7,學(xué)習(xí)交流PPT,腸道屏障功能,粘膜屏障 免疫屏障 化學(xué)屏障 生物屏障,8,學(xué)習(xí)交流PPT,粘膜屏障：粘膜細(xì)胞及細(xì)胞緊密連接部組成。機(jī)體出現(xiàn)有應(yīng)

3、激腸粘膜受到損害，細(xì)胞萎縮凋亡，細(xì)胞緊密連接部疏松、屏障功能受損，細(xì)菌內(nèi)毒素易位增多。,9,學(xué)習(xí)交流PPT,免疫屏障:由腸道淋巴結(jié)組織和SIgA組成。針對從胃腸道來的病原物質(zhì)產(chǎn)生免疫應(yīng)答，構(gòu)成消化系統(tǒng)的第一道防御系統(tǒng)。 化學(xué)屏障：由胃腸道的消化液構(gòu)成，在胃及高位小腸的胃腸液中細(xì)菌很少，但隨PH值得逐漸升高，含菌量遞增。胃液的丟失（或受抑制）增加了腸道菌群易位的可能。,10,學(xué)習(xí)交流PPT,生物屏障：主要由結(jié)腸內(nèi)的原籍菌組成。這些菌不利于VitK、VitB與短鏈脂肪酸的產(chǎn)生，但是更能維持腸道的生態(tài)平衡。當(dāng)他們因抗生素及腸道抗菌制劑受到抑制時，某些未被抑制的菌將過渡增殖增加菌群易位的可能。危重病人

4、的真菌感染可能源自于菌群易位。,11,學(xué)習(xí)交流PPT,此外腸道亦為內(nèi)分泌器官，在腸道粘膜細(xì)胞中尚存在有內(nèi)分泌細(xì)胞。,12,學(xué)習(xí)交流PPT,在Deitch診斷標(biāo)準(zhǔn)中：腸功能障礙定義為腹脹，不能耐受食物5天以上；而腸衰竭則為應(yīng)激性潰瘍出血與急性膽囊炎。 在Marshall的多器官功能障礙評分中則無腸道功能障礙的標(biāo)準(zhǔn)，他認(rèn)為“腸道功能多而復(fù)雜，難以評分”。,13,學(xué)習(xí)交流PPT,腸衰竭,OKeefe等認(rèn)為，腸衰竭是由于腸梗阻、腸蠕動障礙，外科切除、先天性缺陷或腸道本身病變引起的腸道吸收功能喪失，其特征是不能滿足機(jī)體蛋白質(zhì)-能量、液體、電解質(zhì)和微量營養(yǎng)物質(zhì)的平衡。,14,學(xué)習(xí)交流PPT,在1991年，

5、美國胸科醫(yī)師協(xié)會和危重醫(yī)學(xué)學(xué)會經(jīng)討論、研究后認(rèn)為將將“功能障礙”一詞替代“衰竭”，將監(jiān)測診斷指標(biāo)參數(shù)改為異常值的下限開始，以達(dá)到能早診斷、早治療之效果。,15,學(xué)習(xí)交流PPT,腸道功能障礙,黎介壽認(rèn)為：腸功能障礙的含義應(yīng)該是腸實(shí)質(zhì)與（或）功能的損害，導(dǎo)致消化吸收營養(yǎng)與（或）粘膜屏障功能產(chǎn)生障礙,16,學(xué)習(xí)交流PPT,急性腸損傷Vs急性腸傷害綜合征,事實(shí)上在腸道功能障礙發(fā)生之前，腸道內(nèi)環(huán)境既出現(xiàn)了特征性的改變。Malbrain等通過臨床觀察，認(rèn)為在創(chuàng)傷和嚴(yán)重感染時，類似急性腎損傷和急性呼吸窘迫綜合癥一樣，以缺血和血管滲透性增加為基礎(chǔ)的病理改變一樣發(fā)生在腸道，并且建議將此種改變命名為急性腸損傷或急

6、性腸傷害綜合征,17,學(xué)習(xí)交流PPT,三次打擊學(xué)說,18,學(xué)習(xí)交流PPT,腸功能障礙分型,結(jié)合臨床腸功能障礙可分作三型 型：即功能性小腸長度絕對減少型 型：小腸實(shí)質(zhì)廣泛損傷型放射性腸損傷 各種炎性腸病所致腸功能障礙 型：以腸粘膜屏障功能損害為主可同時 伴有腸消化吸收功能障礙,19,學(xué)習(xí)交流PPT,腸道功能障礙的預(yù)防與治療,總體來說，腸道功能障礙應(yīng)從以下幾方面進(jìn)行預(yù)防、治療： 1.調(diào)整內(nèi)環(huán)境、循壞與氧供； 2.最佳的營養(yǎng)支持； 3.維持腸粘膜屏障 4積極治療原發(fā)疾??； 5.重建腸道的連續(xù)性； 6.小腸移植。,20,學(xué)習(xí)交流PPT,對不同類型的腸道功能障礙的治療原則各有側(cè)重 對于型和型腸功能障礙治

7、療原則是替代和代償 替代：對小腸消化吸收功能的大部分喪失，可采用腸外營養(yǎng)來替代腸道功能。,21,學(xué)習(xí)交流PPT,代償：機(jī)體在小腸長度減少后會主動代償、其表現(xiàn)為殘存小腸粘膜的增殖,絨毛增粗,腸道延長和擴(kuò)張,動力改變,刷狀緣消化酶的活力增強(qiáng),以及吸收能力的增強(qiáng)。盡管它發(fā)生在大量腸切除術(shù)后的3個月，但可持續(xù)3年之久!,22,學(xué)習(xí)交流PPT,新近提出的腸康復(fù)療法實(shí)質(zhì)就是一種腸道代償，其主要原則即在營養(yǎng)支持(腸內(nèi) 或腸外) 的基礎(chǔ)上加用生長激素和組織特異性營養(yǎng)因子如谷胺酰胺和膳食纖維,以促進(jìn)殘存腸粘膜在結(jié)構(gòu)和功能上的代償。,23,學(xué)習(xí)交流PPT,近來，已有報道應(yīng)用胰高血糖素樣肽-2來代替生長激素應(yīng)用于臨

8、床!相對于生長激素它是具有腸上皮特異性的生長因子！該藥物（替度魯肽）已經(jīng)通過美國FDA驗(yàn)證上市。,24,學(xué)習(xí)交流PPT,對型腸功能障礙在臨床中更為常見，尤其是創(chuàng)傷和感染等危重病人。在重危病人，由于廣譜抗生素的使用，胃腸道菌群會發(fā)生失調(diào)。抗酸藥物的使用，會使腸腔內(nèi)細(xì)菌上移至上消化道。在腸道各種屏障受到破壞時，即可發(fā)生腸道的菌群易位。使得胃腸道成為沒有引流也無法引流的膿腔，從而成為MODS 的主要原因。,25,學(xué)習(xí)交流PPT,治療原則： 改善腸道屏障功能最為有效的辦法是反復(fù)償試恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng),特別是微生態(tài)免疫營養(yǎng)。 早期措施包括使用血管活性藥物改善腸粘膜血供和氧供 選擇性腸道去污染（SDD）減少過渡

9、增殖失調(diào)的腸腔內(nèi)細(xì)菌 亦有建議應(yīng)用抗氧化劑（VitC）降低腸粘膜損害,26,學(xué)習(xí)交流PPT,思考,如何處理此例腸道功能障礙病人？ 此病人屬哪型？ 如何進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備？ 何時進(jìn)行手術(shù)？ 如何處理腹壁缺損？ 如何預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥： 腸梗阻及腸瘺？,27,學(xué)習(xí)交流PPT,手術(shù)時機(jī)：腹部再次手術(shù)時機(jī)選擇 術(shù)前準(zhǔn)備：精細(xì)的營養(yǎng)支持，分腸段輸注+腸液回輸,28,學(xué)習(xí)交流PPT,腸內(nèi)營養(yǎng)小討論,對危重病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN）支持可以保護(hù)胃腸道粘膜屏障功能，減少腸道內(nèi)菌群易位，降低危重癥病人的死亡率、縮短住院時間，明顯改善預(yù)后。 對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的危重癥病人，因?yàn)樯硇枰瑱C(jī)體血液重現(xiàn)分布至大腦、心、腎等重

10、要器官，引起腸道微循環(huán)改變，導(dǎo)致腸粘膜絨毛萎縮和功能障礙，從而影響營養(yǎng)物質(zhì)的吸收。,29,學(xué)習(xí)交流PPT,腸道粘膜營養(yǎng)僅有30%來源于動脈血管供應(yīng)，其余70%來自于腸道腔內(nèi)直接攝取。在缺乏腸內(nèi)營養(yǎng)時，通過動脈血供的代償是很難滿足腸粘膜的營養(yǎng)需求。,30,學(xué)習(xí)交流PPT,非血管閉塞性腸壞死,復(fù)蘇后的缺血-再灌注損傷則進(jìn)一步加重絨毛萎縮和功能障礙，加之并存的循環(huán)功能障礙，造成了血流動力學(xué)不穩(wěn)定下給予EEN時胃腸道血供與需求的失衡，引發(fā)非血管閉塞性腸缺血導(dǎo)致EN不能耐受，甚至是腸缺血壞死。在EN支持的同時使用血管活性藥物（尤其劑量較大時），警惕血管活性藥物可能增加的腸道缺血風(fēng)險。,31,學(xué)習(xí)交流PP

11、T,腹壁缺損修補(bǔ)： 同期帶蒂腸漿肌層片修補(bǔ)腹壁缺損 示意圖：,32,學(xué)習(xí)交流PPT,33,學(xué)習(xí)交流PPT,34,學(xué)習(xí)交流PPT,35,學(xué)習(xí)交流PPT,術(shù)后外觀,36,學(xué)習(xí)交流PPT,病例分享,患者：管XX，男，26歲，因“難治性精神病”于解放軍四七四醫(yī)院行“立體定位下腦深部核團(tuán)損毀術(shù)”。術(shù)后4天，發(fā)生“彌漫性腹膜炎、感染性休克”于解放軍四七四醫(yī)院行手術(shù)“剖腹探查術(shù)”。術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃壁壞死、穿孔，行手術(shù)“胃部分切除術(shù)+空腸造瘺術(shù)+腹腔沖洗引流術(shù)”，術(shù)后病人狀況一度好轉(zhuǎn)。術(shù)后7天時，出現(xiàn)有腹脹、發(fā)熱、腹瀉等癥狀，體溫最高可達(dá)40C，經(jīng)造影檢查除外了吻合口瘺，先后應(yīng)用靜脈輸注“頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他

12、唑巴坦、去甲萬古霉素、替考拉寧、亞胺培南-西司他汀、莫西沙星、美羅培南、伏西地酸鈉、替加環(huán)素”等藥物治療，體溫狀況一度好轉(zhuǎn)后仍反復(fù)發(fā)熱，腹脹、腹瀉癥狀無緩解。因經(jīng)濟(jì)原因轉(zhuǎn)回本地，后至我院治療。病人多次血培養(yǎng)及腦脊液培養(yǎng)均未能培養(yǎng)出致病菌。,37,學(xué)習(xí)交流PPT,查體顯示：腹彭隆，無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波，可見長約20cm的正中切口，切口下段部分哆開，有腸管壁外露，上腹部中腹部腹肌緊張，呈板結(jié)狀，有壓痛及反跳痛，肝脾肋緣下未觸及，未觸及腹部包塊，無移動性濁音，腸鳴音弱。監(jiān)測膀胱內(nèi)壓力20cmH O 病人發(fā)熱病因?yàn)楹危?采取何種對策？,38,學(xué)習(xí)交流PPT,治療： 回顧病人既往用藥經(jīng)驗(yàn)判

13、斷患者存在有真菌感染應(yīng)用抗真菌藥物氟康唑； 充分應(yīng)用病人所攜帶腸造瘺管道，由預(yù)消化的短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)逐步過渡到低脂型、整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)； 應(yīng)用改善腸道屏障功能的谷氨酰胺、精氨酸等藥物。,39,學(xué)習(xí)交流PPT,經(jīng)過治療（約10天）病人發(fā)熱癥狀得以控制，體溫恢復(fù)到正常。腹部體征較前緩解，腹彭隆、腹肌緊張、壓痛及反跳痛消失。但是患者仍存在有腹瀉癥狀，每日在6次以上，大便呈蛋花樣，病人心率水平在105次/分左右。 患者為何仍處于SIRS狀態(tài)？ 患者后續(xù)治療為何？,40,學(xué)習(xí)交流PPT,管飼萬古霉素2周，患者心率及腹瀉癥狀緩解。 假如病人系耐萬古霉素的屎球菌或糞球菌感染如何處理？ 利奈唑胺 非達(dá)霉素,41

14、,學(xué)習(xí)交流PPT,侵襲性真菌感染,高危因素 腸功能障礙5天 ICU住院天數(shù) 各種留置導(dǎo)管 手術(shù) 廣譜抗生素 高血糖 APACHE 制酸劑 TPN 年齡 肝功能受損無恢復(fù)趨勢,42,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床表現(xiàn),不明原因的出血： 與基礎(chǔ)疾病不相關(guān)，排除凝血功能障礙 氣管內(nèi)出血 膽道出血 創(chuàng)口內(nèi)出血 泌尿系出血,43,學(xué)習(xí)交流PPT,廣譜抗生素治療無效的高熱 意識改變-意識障礙： 無定位征象 能排除電解質(zhì)紊亂 能排除間質(zhì)性腦水腫,44,學(xué)習(xí)交流PPT,突發(fā)性視力障礙 復(fù)視（支配眼外肌的神經(jīng)受累） 視物模糊失明,45,學(xué)習(xí)交流PPT,念珠菌皮疹Vs口腔菌斑 密集于軀干四肢，胸腹部常見 半透明，直徑0.5

15、-2mm 經(jīng)有效抗真菌治療后48小時消退 不留痕跡，僅可有少量脫屑 念珠菌菌血癥發(fā)生率在40%左右,有一定診斷價值,46,學(xué)習(xí)交流PPT,47,學(xué)習(xí)交流PPT,48,學(xué)習(xí)交流PPT,腹瀉 常伴隨偽膜性腸炎 腹瀉癥狀明顯（1000ml/d） 迅速發(fā)展成為全身性侵襲性真菌感染,49,學(xué)習(xí)交流PPT,器官功能障礙 無器質(zhì)性的心臟病心力衰竭 無哮喘史哮喘樣發(fā)作 不明原因的肝功能衰竭 無明顯誘因出現(xiàn)胃腸道功能衰竭,50,學(xué)習(xí)交流PPT,艱難梭菌感染（CDI）的診斷和治療2015美版,CDI的臨床表現(xiàn)不一，可表現(xiàn)為無癥狀性定植到爆發(fā)性疾病。實(shí)驗(yàn)室檢查難以區(qū)別無癥狀的定植和CDI的爆發(fā)狀態(tài)。應(yīng)根據(jù)疾病嚴(yán)重程度及復(fù)發(fā)危險決定治療及如何治療。,51,學(xué)習(xí)交流PP