1、腸外營養(yǎng)的配制,腸外營養(yǎng)的定義,腸外營養(yǎng)(Parenteralnutrition,PN)是由碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、電解質、維生素、微量元素和水7大機體所需的營養(yǎng)要素組成,并且按比例混合在袋中,是以外周或中心靜脈插管輸入的方式直接輸入機體的注射劑。用于因疾病經(jīng)口進食不能或不足以維持機體所需熱量及其它營養(yǎng)要素時進行治療。,腸外營養(yǎng)支持的適應征,強適應征： 1.胃腸道梗阻 2.胃腸道吸收功能障礙 3.大劑量放化療后或接受骨髓移植病人 4.中重急性胰腺炎 5.嚴重營養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙（3-5天可恢復者無須PN） 6.嚴重的分解代謝狀態(tài)（5-7天內胃腸道無法利用者）,腸外營養(yǎng)支持的適應征,中適應

2、征 1.大手術創(chuàng)傷和復合性外傷（5-7天內胃腸道無法利用者于手術后48小時內開始） 2.中度應激狀態(tài) 3.腸瘺 4.腸道炎性疾病 5.妊娠劇吐或神經(jīng)性拒食 6.需接受大手術或強烈化療的中度營養(yǎng)不良（大手術前7-10天開始） 7.入院后7-10內不能建立充足的腸內營養(yǎng) 8.炎性粘連性腸梗阻,腸外營養(yǎng)支持的適應征,弱適應征 1.營養(yǎng)良好的病人于輕度應激或創(chuàng)傷情況下，消化道功能10天內可恢復 2.肝臟，小腸等臟器移植后功能尚未恢復期間,腸外營養(yǎng)支持的禁忌癥,無治療價值而繼續(xù)盲目治療者 心血管功能紊亂或嚴重代謝紊亂期間需要控制或糾正者 胃腸道功能正?；蚰苣c內營養(yǎng)者 短期腸外營養(yǎng)預計時間小于5天者 原發(fā)

3、病需急診手術者 腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的危險性大于益處者,腸外營養(yǎng)支持的要點（根據(jù)指南而來）,1. 營養(yǎng)風險評估 3 的患者給予營養(yǎng)治療； 2. “全合一”是腸外營養(yǎng)的推薦模式； 不推薦單瓶脂肪乳或氨基酸的輸注； 3. 采用雙能源方式供能； 脂肪供熱以提供3050的熱量為宜； 4. PICC是腸外營養(yǎng)推薦的輸注途徑； 5. 重視谷氨酰胺和魚油等的藥理作用。,腸外營養(yǎng)支持的要點,重癥病人急性應激期營養(yǎng)支持應掌握“允許性低熱卡”原則（20-25 kcal/kgday）；在應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當?shù)脑黾?（30-35 kcal/kgday）。（C級） 葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，

4、一般占非蛋白質熱卡的5060，應根據(jù)糖代謝狀態(tài)進行調整。（C級） 脂肪補充量一般為非蛋白質熱卡的4050；攝入量可達11.5g/kg.d，應根據(jù)血脂廓清能力進行調整，脂肪乳劑應勻速緩慢輸注。（B級）,腸外營養(yǎng)支持的要點,重癥病人腸外營養(yǎng)時蛋白質供給量一般為 1.2-1.5g/kgday，約相當于氮0.20-0.25g/kgday； 熱氮比100150kcal:1gN。 （B級） 維生素與微量元素應作為重癥病人營養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應適當增加抗氧化維生素（C級）及硒的補充量。（B級） 嚴重Sepsis與MODS病人，應密切監(jiān)測器官功能與營養(yǎng)素的代謝狀態(tài)，非蛋白質熱卡：氮比

5、可進一步降低至80130kcal: 1gN（D級）。,腸外營養(yǎng)支持的要點,嚴重Sepsis病人，應避免應用富含精氨酸的免疫營養(yǎng)制劑（C級）。 合并肝功能不全的重癥病人，營養(yǎng)支持時應增加支鏈氨基酸的供給，并降低芳香族氨基酸的比例。 （C級） 合并肝功能不全的重癥病人，非蛋白質熱卡以糖脂雙能源供給，其中脂肪補充宜選用中長鏈脂肪乳劑。 （C級） 重癥急性胰腺炎病人應增加谷氨酰胺補充。（B級）,PN制劑基本量建議,呼吸功能衰竭: 減少葡萄糖攝入，相應增加脂肪乳劑 糖尿病: 需要胰島素，脂肪代謝紊亂，鉀和磷的需求增加 嚴重高脂血癥: 只應接受嚴格限量的脂肪 短腸綜合征: 需要長期PN病人差異極大。 其營

6、養(yǎng)需求最主要受機體運動、殘留腸道吸收能力以及某些營養(yǎng)素在胃腸道的丟失量影響。?；即x性骨病，鈣的攝入量必需高于住院或短期輸液病人 消化道梗阻及消化道瘺: 對蛋白質、水與電解質需求增加，并與胃腸減壓量或瘺的丟失量相關，應根據(jù)情況調整,PN制劑基本量建議,腎病病人: 水、電解質、微量元素和某些維生素必須根據(jù)腎功能衰竭的程度和腎臟替代治療實施個體化方案。 透析病人的熱卡及蛋白質攝入不宜減少，應根據(jù)其它臨床情況調整或增加。 肝性腦病: 應限制氨基酸的劑量，并給予高支鏈氨基酸溶液。由于排泄銅(copper)和錳(manganese) 受限，因而最好只給予基礎量的鋅 (zinc) 和硒 (selenium

7、)，不給微量元素復合制劑 心衰: 處于水和鈉超負荷的危險之中，應限制水和鈉入量 嚴重營養(yǎng)不良: 細胞內電解質缺乏，處于再喂養(yǎng)綜合癥的危險中。應增加輸注鉀、鎂、維生素，特別是磷; 能量補充應循序漸進,腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥,中心靜脈置管的并發(fā)癥 氣胸、血胸、心臟填塞，臂叢神經(jīng)損傷，動脈損傷，血腫，動靜脈瘺，空氣栓塞，誤入其它靜脈，導管折斷 中心靜脈血栓形成（4-50%，鎖骨下靜脈33%）經(jīng)外周中心靜脈插管（PICC）在PN時更加安全有效。導管尖端在右房時血栓形成率低于在上腔靜脈時。預防可應用肝素，1000IU/L（PN） 肺梗塞,感染性并發(fā)癥,導管相關性感染 與置管技術、導管使用及導管護理密切相關 突

8、發(fā)寒戰(zhàn)、高熱,甚至休克 無明確感染灶考慮導管相關性感染可能 暫停PN ,并取輸液袋內液體及血樣作細菌培養(yǎng) 更換輸液器后改輸其他液體,觀察8h 若仍發(fā)熱,拔除導管,作導管頭培養(yǎng) 發(fā)熱持續(xù)或血培養(yǎng)陽性選用敏感抗生素 預防措施 置管嚴格掌握無菌技術 避免導管多用途使用(不輸注血制品,不抽血、測壓) 全封閉輸注系統(tǒng) 定期導管護理,腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥-感染,敗血癥 1.導管敗血癥 發(fā)生率3-27%（有感染癥狀應做血培養(yǎng)，原則上中心靜脈應拔除）其發(fā)生與手術傷口是否感染關系不明確 2.內源性敗血癥,腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥代謝方面,糖代謝異常 1.高滲性非酮性高血糖昏迷：多見于老年人，血糖33.3 mmol/L（60

9、0mg/dL）很少145 mmol/L,血BUN明顯升高，滲透壓350mOsm/L。小劑量持續(xù)輸注胰島素效果好于大劑量間斷給藥。 2.低血糖,腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥代謝方面,蛋白質代謝異常 1.高血氨（與氨基酸輸入速度有關） 2.高氯性代謝性酸中毒（氨基酸液含氯高） 3.谷氨酰氨（GLN）外援性缺乏 4.氨基酸配比不當所致并發(fā)癥 5.肉毒堿缺乏，影響脂肪酸氧化過程,腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥代謝方面,脂肪代謝異常 1.必需脂肪酸（亞油酸和亞麻酸）缺乏 2.脂肪超載綜合征（脂肪最大用量3g/kgday，占總熱量70%） 應用脂肪乳劑的禁忌癥-組織正常氧運輸?shù)貌坏奖Ｕ蠒r不宜應用 1.糖尿病昏迷 2.維生素B1缺乏

10、造成的乳酸酸中毒 3.急性肝壞死 4.急性重癥肝炎 5.任何類型的休克,腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥代謝方面,電解質代謝異常 代謝性骨病 與鈣磷代謝紊亂，維生素D，激素有關，注意鈣磷監(jiān)測，補充。,腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥肝臟膽道,肝臟酶譜升高- 4-20天開始，一般6天。達峰后4-10天恢復恢復基值。原因可能： 1.熱卡過高 2.熱氮比過高 3.必需脂肪酸缺乏 4.防腐劑的肝毒性 5.膽汁淤積 膽汁淤積（直接膽紅素34.2mol/L或以總膽酸為診斷標準）可用熊去氧膽酸治療。 膽囊炎，膽泥，膽結石形成,胃腸外營養(yǎng)的輸入途徑,根據(jù)病情和輸入營養(yǎng)液的種類，輸入途徑有經(jīng)中心靜脈和外周靜脈輸入。 中心靜脈輸入可采用中心靜脈

11、插管（CVC）和經(jīng)外周至中心靜脈插管（PICC）。 外周靜脈輸入可采用留置套管針于周圍靜脈，但輸入的營養(yǎng)液應為低濃度和低滲透壓。,腸外營養(yǎng)滲透壓,一般來說,腸外營養(yǎng)配方滲透壓多在700或1000以上,比正常血清滲透壓高24倍,可由外周靜脈給藥,但只能連續(xù)用2周。比正常血清滲透壓高56倍,則應由中心靜脈插管輸入,腸外營養(yǎng)與中心靜脈導管,腸外營養(yǎng)（Pareteral Nutrition, PN）是危重癥、嚴重創(chuàng)傷和營養(yǎng)不良的重要治療手段； 腸外營養(yǎng)混合液（All In One）的滲透壓： 10001500mOsm/L； PN的治療時間一般在7天以上，或長期； 許多藥物對血管有刺激。,中心靜脈導管的

12、優(yōu)點,高滲透壓和非血管相容性藥物的輸注； 避免多次靜脈穿刺的痛苦和不適； 保護外周靜脈，避免靜脈炎和靜脈血栓； 可非手術置管； 長時間留置； 部分可進行中心靜脈壓監(jiān)測； 減少護理工作；,導管感染并發(fā)癥,電鏡掃描圖顯示大量葡萄球菌粘附在PUR導管外表面. 導管經(jīng)過48 小時的葡萄球菌培養(yǎng)粘液培育.,PICC,PICC,PICC的全稱： 外周靜脈置入中心靜脈導管 Peripherally Inserted Central Catheter 導管尖端位于上腔靜脈 為患者提供中、長期的靜脈輸液治療 （7天至1年） 臨床應用20年,PICC靜脈選擇,主要有肘部靜脈 貴要靜脈-首選 肘正中-次選 頭靜脈-

13、第三選擇,貴要靜脈,頭靜脈,肘正中靜脈,技術性并發(fā)癥,多與中心靜脈導管留置有關 穿刺損傷肺,產生氣胸 損傷血管致血胸、縱隔血腫或皮下血腫 損傷臂叢神經(jīng)或胸導管 空氣栓塞致死是最嚴重并發(fā)癥 穿刺置管過程、液體走空或導管接頭脫開,代謝性并發(fā)癥,補充不足 代謝異常 PN本身所致,補充不足,電解質紊亂：定期監(jiān)測血電解質水平,糾正補充 必需脂肪酸缺乏:長期TPN 不注意補充脂乳 皮膚干燥、鱗狀脫屑、脫發(fā)及傷口延遲愈合 每周輸注脂肪乳劑12 次 微量元素缺乏:長期TPN 鋅缺乏多見 口周及肢體皮疹,皮膚皺痕及神經(jīng)炎等 缺銅：小細胞性貧血;缺鉻：難治性高血糖 長期TPN應每日補充微量元素,代謝紊亂,低血糖

14、外源性胰島素用量過大致低血糖 突然停止高糖,胰島素延遲作用致低血糖 采用全營養(yǎng)混合液輸注可避免發(fā)生低血糖 高血糖 血糖超過40mmol/L 可致高滲性非酮性昏迷 TPN 應補充胰島素 隨時監(jiān)測血糖水平 肝功能損害 葡萄糖用量過大是主要原因 輕度黃疸及酶值升高 采用脂肪和糖的雙能源供應,減少糖用量,腸外營養(yǎng)本身,膽囊內膽泥沉積和膽石形成 缺乏食物刺激,縮膽囊肽等腸道激素分泌減少,膽囊無收縮,膽汁淤滯。盡早將PN改為EN 膽汁淤積及肝酶譜升高: 肝功能異常：營養(yǎng)物質缺乏；攝入過量；消化道無食物 刺激；存在感染；膽酸的肝腸循環(huán)中斷；細菌、內毒素 移位 腸屏障功能減退: 長期禁食、缺乏Gln ，腸源性

15、感染，盡早改用EN或及時 補充Gln,腸外營養(yǎng)監(jiān)測,全身情況:有無脫水、水腫,有無發(fā)熱,黃疸 血清電解質、血糖及血氣分析:開始每日測定,3d情況穩(wěn)定,每周1-2 次 肝腎功能測定:每1-2周一次 營養(yǎng)指標:體重、淋巴細胞計數(shù)、血白蛋白、轉鐵蛋白、前白蛋白測定,12 周一次；氮平衡 穿刺部位:紅腫、壓痛、滲出,局部細菌培養(yǎng),局限性,不能達到完美境界 應激或器官功能障礙病人需要營養(yǎng)，臨床尚難按要求供給 應激病人分解代謝增加，器官功能障礙影響營養(yǎng)物質吸收利用與合成，出現(xiàn)機體需營養(yǎng)而又難以補充的矛盾 內源性耗損不能完全為外源性補充,腸外營養(yǎng)成分的組成及使用原則,單能源TPN：葡萄糖的毒性作用,必須脂肪

16、酸的缺乏 糖代謝紊亂 高血糖：高滲性非酮癥昏迷 酮癥酸中毒 脂肪肝 免疫功能受損 低血糖：低血糖休克與死亡 低血磷 機體脂肪與水增加 靜脈炎與血栓形成,為什么要提供脂肪乳劑？,提供非蛋白質熱卡 (9 kcal/g fat) 提供必需脂肪酸 亞油酸 亞麻酸 提供脂溶性維生素 免疫調控,雙能源TPN的益處,更符合生理的營養(yǎng)支持模式 減少糖代謝紊亂 防止并逆轉肝脂肪浸潤 防止并治療必需氨基酸缺乏 減輕呼吸應激 降低代謝應激 允許外周輸注,對脂肪乳劑的要求,顆粒大小 相容性 穩(wěn)定性 輸注速度,脂肪乳的發(fā)展,PUFA = 多不飽和脂肪酸; FA = fatty acids LCT = 長鏈甘油三酯; M

17、CT = 中鏈甘油三酯; FO = 魚油；SO大豆油；OO=橄欖油,第一代,第二代,第三代,脂肪酸的分類,中長鏈脂肪乳的主要區(qū)別,長鏈脂肪酸（LCT）,優(yōu)點:含較多的人體不能合成的必須脂肪酸。,缺點:進入線粒體需要肉毒堿的轉運，容易造成肝臟的脂肪浸潤；阻抑網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)，對免疫功能有影響。,中鏈脂肪酸（MCT）,優(yōu)點:進入線粒體不需要肉毒堿的轉運，不容易導致肝臟脂肪浸潤；對網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)沒有阻抑作用，從而對免疫功能沒有影響。,缺點:不含必須脂肪酸。,長鏈脂肪乳-水解和供能過程,抑制LPL活性（負反饋機制）,LPL脂蛋白脂酶,LCFA+ 甘油,LCT的水解速度緩慢，供能不及時,慢,中/長鏈脂肪乳-水

18、解和供能過程,MCFA+ 甘油,增強LPL活性，正向反饋,MCT/LCT,在中長鏈脂肪乳中，MCT更加分布在脂肪乳微粒的表面，在人體內首先被LPL快速水解，迅速釋放出MCFA。 LCT在MCT水解后被LPL水解，同樣由于LCFA對LPL的抑制作用，LCT的水解速度要比MCT緩慢許多！,時快，時慢,富含魚油(-3脂肪酸)的傳統(tǒng)食物,更低的發(fā)病率,血栓,冠心病,心肌梗塞,愛斯基莫人,多功能型-魚油,-3脂肪酸作用機理,增加細胞膜的穩(wěn)定性,免疫調節(jié)、抑制腫瘤生長,殺菌及抗炎作用,改善微循環(huán),抗血栓形成/抗動脈粥樣硬化,-3脂肪酸能阻斷過度炎癥反應,輸注-3脂肪酸,改變細胞膜-3:-6,競爭性的抑制,

19、脂氧化酶、環(huán)氧化酶,促進抗炎因子產生,前列腺素3系列,白三烯5系列,血栓烷A3,抑制促炎因子釋放,前列腺素2系列,白三烯4系列,血栓烷A2,抑制TNF、IL-1、IL-6,阻斷過度炎癥反應,對ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的重癥患者，營養(yǎng)支持時可添加藥理劑量的魚油(B級)。,中華醫(yī)學會重癥分會推薦意見,中華醫(yī)學會重癥分會,危重患者營養(yǎng)支持指導意見(草案),2006年5月,應用脂肪乳需注意的問題,不主張單瓶輸注，如需用則每250ml輸注時間應6小時 有肝功能不良者宜用中長鏈結構脂肪乳（MCT力能） 高血脂患者不宜應用（SAP） 應用總熱卡量宜與葡萄糖保持1：1 一旦發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱應立即停用并酌情應用激

20、素,氨基酸,機體的氨基酸可分為兩類： 必須氨基酸：異亮；亮；賴；纈；蛋；苯丙；蘇；色氨酸 非必須氨基酸：精；組；甘；丙；天門冬；脯；絲；鉻；胱；半胱氨基酸等 氨基酸的模式：有雞蛋；大豆；FAO；人乳等模式。,第一代產品水解蛋白作為氮源,缺點： 氨基酸利用率低，氨基酸組成不理想 水解釋放出不溶于水的胱氨酸 合成蛋白質需經(jīng)肝臟分解，加重肝臟代謝負擔 血液中高濃度二肽、三肽，導致發(fā)熱過敏,第二代產品不平衡氨基酸,缺點 采用鹽酸制劑，氯離子含量高，高氯性酸中毒 氨基酸不平衡。過分強調EAA、忽視NEAA,第三代產品平衡氨基酸,以營養(yǎng)為目的的氨基酸制劑應含有的各種氨基酸，且相互比例恰當。平衡氨基酸 要求

21、： 1）氨基酸的總氮量必需充分滿足機體的需要 2）必需含有8種必需氨基酸和2種半必需氨基酸 3）各種氨基酸的量符合國際公認模式，必需氨基酸占4050，非必需氨基酸5060,應用氨基酸應注意的問題,平衡型氨基酸是最常用的種類，特種氨基酸僅在肝腎功能不全時選用 單瓶輸注過快可發(fā)生不良反應 氨基酸不是單純的“營養(yǎng)品” 少數(shù)病人可能出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱,住院病人是維生素缺乏的高危人群,體內維生素的儲備不足 疾病對維生素代謝的影響 由于疾病、藥物、手術干預等造成需要量的增加 缺乏維生素，輕則造成組織、器官功能的損害，重則危及生命,應激明顯增加水溶性維生素需要量,術前準備、創(chuàng)傷等造成的精神緊張增加維生素的需要量

22、高分解代謝狀態(tài)增加維生素需要量 細菌生長繁殖消耗機體大量維生素 組織修復需要足夠量的維生素 大量補液、排尿增加、消化液丟失(如胃腸減壓、嘔吐、腹瀉、消化道瘺)使水溶性維生素大量丟失,預防性補充多種水溶性維生素的重要作用,降低特定疾病的危險性,維護機體器官代謝功能,加速機體的康復,應激狀態(tài)增加水溶性維生素需要量,谷氨酰胺是胃腸道細胞以及免疫細胞的主要能源物質,維護腸屏障，減少腸通透性，防止細菌、 內毒素移位。,維持腸道的生理功能(分泌和吸收)。,促進氮平衡與蛋白質合成。,調節(jié)免疫功能。,特殊營養(yǎng)物質-谷氨酰胺,應激時谷氨酰胺的變化,機體嚴重損害,保護消化道,谷氨酰胺大量釋放,肌肉,維持免疫功能,

23、高分解代謝,不能有效補充,谷氨酰胺減少,腸屏障損害，細菌、內毒素移位,免疫功能低下,谷氨酰胺的重要作用,谷胺酰胺 （高分解代謝時必須外源補充 ）,修復腸粘膜屏障 阻止細菌/內毒素移位 增加細胞內谷胱苷肽合成 抑制氧自由基 調節(jié)免疫系統(tǒng)功能 調節(jié)炎性/抗炎性因子比例 誘導熱休克蛋白合成 增加中性粒細胞LTC4分泌 促進尿氨和HCO3-的生成 和回收，調節(jié)酸堿平衡,肌肉蛋白質降解 腸道粘膜的通透性增加 免疫功能受損,谷氨酰胺下降的后果,持續(xù)分解代謝狀態(tài) 腸道細菌和毒素移位 免疫機能下降,只有補充谷氨酰胺, 才能糾正這種不良狀況 !,抵御感染能力下降 感染率升高 腸粘膜細胞的增值受阻 腸道屏障功能障

24、礙 腸道菌群移位 淋巴細胞缺乏能源物質 體液免疫和細胞免疫受損 補充“力肽”（丙氨酰谷胺酰胺）或口服,缺乏谷胺酰胺的危害,指南推薦意見,接受PN的重癥患者應早期補充藥理劑量的谷氨酰胺(A級)。,靜脈補充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率(B級)。,中華醫(yī)學會重癥分會,危重患者營養(yǎng)支持指導意見(草案),2006年5月,要保持體內谷氨酰胺正常水平,谷氨酰胺消耗913g/day,需補充谷氨酰胺約12g/day,谷氨酰胺需要量,腸外營養(yǎng)支持的不足,腸粘膜屏障功能障礙 膽囊內膽泥結石 膽汁淤積和肝功能損害 糖代謝紊亂： 低血糖，高血糖 肝功能損害，黃疸

25、。,提倡應用三腔袋- 即開、即混、即用,葡萄糖溶液,氨基酸溶液,脂肪乳,腸外營養(yǎng) 的處方設計,(1)熱卡的需要量:取決于病人的基礎代謝和病情需要,大約200kcal能滿足大部分患者的能量需要。(2)液體需要量:1500ml/20kg是必要的然后每增加1kg則增加20ml液體,計算出入量,并計算喪失液體如腸瘺、腹瀉等進行調整。(3)供能情況:營養(yǎng)輸液中的3種供能物質是氨基酸、脂肪乳、葡萄糖。其中氨基酸提供氮能,脂肪乳與葡萄糖提供雙重的非蛋白熱量。,腸外營養(yǎng)的處分組成,5%、10%GS注射液500ml,50%GS注射液200ml,5%GNS注射液500ml、250ml,0.9%NaCl1500ml

26、,8.5%復方氨基酸注射液250ml,20%脂肪乳注射液250ml,注射用水溶性維生素1支,脂溶性維生素注射液10ml,安達美注射液10ml，注射用12種復合維生素1支。另外可根據(jù)病情選擇用藥,可加入防止肝昏迷的精氨酸注射液20g, 可加入所需的各種電解質,如氯化鉀、葡萄糖酸鈣、硫酸鎂、磷制劑、10%高滲鹽水，還可加入胰島素注射液等。,腸外營養(yǎng)的配制方法與步驟,將VitC、復合磷酸氫鉀注射液加入氨基酸注射液內;將注射用水溶性維生素用脂溶性維生素注射液溶解后加入脂肪乳內;將10%NaCl、10%KCl、安達美、精氨酸、加入葡萄糖注射液內(如處方中含有葡萄糖酸鈣和胰島素,應分別用專用針管抽取后加入

27、未加藥的葡萄糖注射液內)。上述步驟完畢后,將氨基酸注射液灌入3L袋內,然后將甲硝唑注射液灌入,再將葡萄糖、含葡萄糖的氯化鈉溶液灌入,最后灌入脂肪乳注射液。待全部藥液灌入輸液袋后,拔掉進液管,排氣、封口,核對處方,貼好標簽,搖勻,并于處方上簽字。,影響腸外營養(yǎng)穩(wěn)定性的因素,腸外營養(yǎng)各成分配伍及與其它藥物的配伍(1)安美達含有多種微量元素,遇VitC可發(fā)生氧化還原反應,溶液變紫色,并折出紫色沉淀。安美達與磷酸氫鉀相混可析出白色凝膠狀沉淀。所以,安美達不得與VitC、磷酸氫鉀相混合。(2)水樂維他、維他利匹特對光、熱金屬離子不穩(wěn)定,不得與安美達直接相混合。(3)鈣劑與磷酸鹽可形成磷酸鈣沉淀,所以應將鈣劑加入葡萄糖內,磷酸鹽加入氨基酸內,分別稀釋后,將氨基酸與葡萄糖相混合,肉眼檢查袋內有無沉淀生成,影響腸外營養(yǎng)穩(wěn)定性的因素,腸外營養(yǎng)各成分穩(wěn)定性的影響粒子的聚合是因為電解質超過一定臨界濃度所致,電解質主要是通過離子的催化作用和濃度影響腸道外營養(yǎng)的穩(wěn)定性。腸道外營養(yǎng)為水包油乳劑,其穩(wěn)定性依一種化學反應性陰離子乳化劑而定,陽離子濃度及酸化劑增高時可能破壞乳化劑的完整性而破壞乳化劑,所以臨床在設