1、外科學(xué),創(chuàng) 傷,薛旭紅 講師 山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 外科教研室,（ Trauma ）,交通傷、高能量損傷、突發(fā)、高科技事故多 多發(fā)傷多、復(fù)合傷多 傷情復(fù)雜、傷勢重、危重患者多、死亡率高,創(chuàng)傷-現(xiàn)代文明的孿生兄弟,3,PPT學(xué)習(xí)交流,創(chuàng)傷占急診病人的 30% 創(chuàng)傷 50% 以上由交通事故引起 全國每年因交通死亡人數(shù)超過 7萬 創(chuàng)傷占 14 歲兒童死亡率 52% 國際上 34 歲以下人群中，創(chuàng)傷是第 1 位死因,4,PPT學(xué)習(xí)交流,創(chuàng)傷外科,逐步發(fā)展為一門獨立的學(xué)科 院前急救 創(chuàng)傷的診斷和急救技術(shù),5,PPT學(xué)習(xí)交流,創(chuàng)傷的定義、分類 創(chuàng)傷的病理生理及其修復(fù)的特點 創(chuàng)傷的診斷與治療原則 淺部

2、軟組織創(chuàng)傷,創(chuàng) 傷（ Trauma ）,學(xué)習(xí)內(nèi)容,第一節(jié) 創(chuàng)傷概論,創(chuàng)傷的定義,創(chuàng)傷含意較廣，這里是除外精神創(chuàng)傷的機(jī)械性損傷。 人體受到各種致傷因子的作用，可發(fā)生損傷，致組織連續(xù)性破壞和功能障礙。 機(jī)械性致傷因子所造成的損傷，為動力作用造成的組織連續(xù)性破壞和功能障礙,分類的目的,創(chuàng)傷的分類,便于各級醫(yī)護(hù)救治人員迅速了解病情、擬 定救治措施 便于資料的整理分析，有利于科學(xué)研究,按致傷原因（最常用） 按受傷部位、組織器官 按皮膚是否完整 按傷情輕重,創(chuàng)傷的分類,刺傷、切割傷 挫傷、擠壓傷 擦傷、撕裂傷 火器傷 沖擊傷,按致傷原因分類,創(chuàng)傷的分類,按致傷原因分類,創(chuàng)傷的分類,手背切割傷,按致傷原因分

3、類,創(chuàng)傷的分類,膝部火器傷,顱腦傷 胸部傷 腹部傷 肢體傷,按受傷部位、組織器官分類,創(chuàng)傷的分類,閉合性創(chuàng)傷 開放性創(chuàng)傷 受到不同程度的污染,按傷后皮膚是否完整分類,創(chuàng)傷的分類,常見的開放性創(chuàng)傷,擦傷 撕裂傷 切傷和砍傷 刺傷,創(chuàng)傷的分類,常見的閉合性創(chuàng)傷,挫傷 擠壓傷 扭傷 震蕩傷 關(guān)節(jié)脫位和半脫位 閉合性骨折 閉合性內(nèi)臟傷,創(chuàng)傷的分類,指組織器官受破壞的程度及對全身影響大小，分輕傷、中等傷與重傷。 輕傷主要是局部軟組織傷 中等傷是廣泛軟組織傷，上下肢開放性骨折、一般腹腔臟器傷，喪失工作、生活能力，需手術(shù) 重傷是危及生命治愈后有殘疾,按傷情輕重分類,創(chuàng)傷的分類,切線傷： 體表切線方向溝槽傷道

4、 貫通傷： 有入口和出口 盲管傷： 有入口無出口（也稱穿透傷） 反跳傷 入口和出口集中于一點,創(chuàng)傷的分類,按傷道形態(tài)分類,按傷道形態(tài)分類,反跳傷,盲管傷,切線傷,貫通傷,創(chuàng)傷的分類,總分 020分；03分，輕傷；420分，重傷,9分，輕或中度傷；1016分，重傷；17分，極重傷,創(chuàng)傷的評估,創(chuàng)傷病理,局部反應(yīng)：炎癥反應(yīng),第一階段：組織變性壞死 第二階段：充血和滲出 第三階段：增生,創(chuàng)傷病理,局部反應(yīng)：炎癥反應(yīng),創(chuàng)傷病理,局部反應(yīng)：炎癥反應(yīng),疼痛-組織內(nèi)壓增高、緩激肽釋放 局部腫脹 -充血滲出 臨床癥狀的程度大多在4872h達(dá)到高峰,炎癥對組織修復(fù)的有利作用,WBC、補體、抗體吞噬和殺滅細(xì)菌 纖

5、維蛋白的填充和支架作用 巨噬細(xì)胞清除局部的組織碎片、死菌、異物顆粒 局部血流灌注增加，提供細(xì)胞增生的營養(yǎng)成分,炎癥對組織修復(fù)的不利作用,大量血漿滲出血容量縮減 閉合性創(chuàng)傷的嚴(yán)重炎癥組織內(nèi)壓過高， 阻礙局部血循環(huán) 大量組織細(xì)胞的裂解產(chǎn)物損壞其他器官,創(chuàng)傷病理,全身反應(yīng)：非特異性應(yīng)激反應(yīng),代謝反應(yīng) 神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng) 心血管反應(yīng) 臟器反應(yīng) 血液系統(tǒng)反應(yīng),創(chuàng)傷病理,（1）體溫 創(chuàng)傷較重可有發(fā)熱，原因有三： 炎性介質(zhì)作用于體溫中樞 并發(fā)感染 體溫中樞受累，發(fā)生高熱和低溫,全身性反應(yīng)-應(yīng)激效應(yīng)及炎性介質(zhì)和大量細(xì)胞因子釋放,創(chuàng)傷病理,由于疼痛、緊張、失血、失液，下丘腦垂體軸、交感N和腎上腺髓質(zhì)軸可出現(xiàn)應(yīng)激效應(yīng)

6、。體內(nèi)ACTH、抗利尿激素（ADH）、生長激素、胰高血糖素、兒荼酚胺等釋出增多，還可有酫固酮、腎素、甲狀腺素分泌增加。,神經(jīng)、內(nèi)分泌變化,創(chuàng)傷病理,能量代謝增高（消耗），基礎(chǔ)代謝率 糖代謝紊亂，糖異生增加 蛋白質(zhì)分解加速、脂肪分解加速 體重下降,代謝變化,創(chuàng)傷病理,降低中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞功能，或影響淋巴細(xì)胞功能（兒茶酚胺），致免疫功能下降。增加感染的發(fā)生率。,免疫功能變化,創(chuàng)傷并發(fā)癥,創(chuàng)傷的修復(fù)（Repair）,創(chuàng)傷修復(fù)是由傷后增生的細(xì)胞、細(xì)胞間質(zhì)、充填、連接缺損的組織或代替缺損的組織,理想的創(chuàng)傷修復(fù)，是組織缺損完全由原來性質(zhì)的細(xì)胞來修復(fù)，恢復(fù)原有的結(jié)構(gòu)和功能,皮膚、粘膜、血管內(nèi)膜、骨骼-由

7、原來性質(zhì)的細(xì)胞修復(fù) 肌細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞、軟骨-再生困難,組織修復(fù)的過程,纖維蛋白充填，止血和封閉創(chuàng)面，減輕損傷。 細(xì)胞增生 切割傷后6h，傷口邊緣出現(xiàn)成纖維細(xì)胞；2448h有血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，形成新生毛細(xì)血管 組織塑形 瘢痕內(nèi)膠原和其他基質(zhì)有一部分轉(zhuǎn)化吸收，使軟化并保持張力強度,成纖維細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞、新生血管共同構(gòu)成肉芽組織充填裂隙，最后變?yōu)槔w維組織（瘢痕）,感染：最常見的障礙因素 異物存留或血腫：易并發(fā)感染， 機(jī)械性障礙，干擾巨噬細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增生，阻礙Cap新生 組織低灌流：細(xì)胞缺氧和代謝障礙 ，清除缺血缺氧所產(chǎn)生的組織產(chǎn)物 藥劑,不利于創(chuàng)傷修復(fù)的因素,全身性疾病 低蛋白血癥 糖尿病 變態(tài)

8、反應(yīng)性疾病：支氣管哮喘，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 惡性腫瘤病人： 抗癌藥和放療, 維生素C缺乏，微量元素缺少 局部制動不夠,不利于創(chuàng)傷修復(fù)的因素,傷口愈合：,一期愈合 二期愈合,創(chuàng)傷的愈合,組織修復(fù)以原來的細(xì)胞為主，修復(fù)處僅含少量纖維組織（如骨折后的愈合）,組織修復(fù)以纖維組織為主,傷口愈合：,一期愈合 二期愈合,一期愈合傷口 疤痕組織少 多見于清潔傷口愈合,二期愈合傷口 特點是疤痕組織多， 多見于感染傷口愈合,創(chuàng)傷的愈合,影響愈合的局部因素,局部的血液循環(huán) 傷處固定 感染,異物 傷口處理 軟組織缺損,影響愈合的全身因素,營養(yǎng) 年齡、體質(zhì) 內(nèi)分泌及水電解質(zhì)紊亂 慢性消耗性疾病,第二節(jié) 創(chuàng)傷的診斷與治療,創(chuàng)

9、傷的診斷,受傷史 受傷情況: 致傷原因 受傷的時間和地點 受傷時的體位 傷后表現(xiàn)及其演變過程 傷前情況,創(chuàng)傷的診斷,體格檢查 初步檢查:呼吸、脈搏、血壓、體溫、意識狀態(tài)、 面容、體位姿勢等 詳細(xì)檢查:CRASHPLAN檢診程序 心臟(C)、呼吸(R)、腹部(A)、脊柱(S)、 頭部(H)、骨盆(P)、肢體(L)、動脈(A)、 神經(jīng)(N) 傷口檢查:傷口形狀、大小、邊緣、深度及污染情 況、出血的性狀、外露組織、異物存留 傷道位置,入口和出口,創(chuàng)傷的診斷,輔助檢查 實驗室檢查: 常規(guī)檢查，電解質(zhì)檢查 穿刺和導(dǎo)管檢查 影像學(xué)檢查: X線平片，MRI，CT 必要時手術(shù)探查,注 意 點 Attentio

10、ns,危重情況立即搶救 檢查步驟盡量簡捷 重視明顯部位，查找隱蔽損傷 處理成批傷員，分清輕重緩急 難以確診時，嚴(yán)密觀察,急救 復(fù)蘇：用于心跳、呼吸驟停時,胸外心臟按壓 一手掌根部置于傷員胸骨中、下1/3交界處，另一手掌呈直角交叉壓于其上；前臂與傷員胸部垂直，以上身前傾的力量向脊柱方向按壓 速度為每分鐘100次，按壓/松開時間1：1 每按壓30次，行人工呼吸2次 必要時行電擊除顫,創(chuàng)傷的處理,通 氣 恢復(fù)呼吸道通暢 止 血 防止失血性休克 包 扎 保護(hù)傷口、減少污染 固 定 減輕疼痛、防治休克 搬 運 背、夾、拖、抬、架,急救五項基本技術(shù),火線急救,創(chuàng)傷的處理,口對口人工呼吸,簡易呼吸器人工呼吸

11、,創(chuàng)傷的處理,通氣,通氣,呼吸道阻塞原因 異物阻塞：多見于頜面部及頸部傷 血腫壓迫：多見于頸部血管傷 氣管受損：多見于頸部傷 傷員昏迷：多見于顱腦傷 喉及氣道黏膜水腫：多見于吸入性燒傷 肺出血或支氣管損傷：多見于肺爆震傷,創(chuàng)傷的處理,提頦法通氣,托下頜法通氣,口咽通氣管通氣,通氣,喉罩通氣,環(huán)甲膜穿刺通氣,通氣,環(huán)甲膜切開通氣,通氣,出血種類,動脈性：血色鮮紅，呈搏動性 靜脈性：血色暗紅，雖不會噴出，但如大靜脈受損，失血也多 微血管：大多只從傷口滲出，常能自然止血,止血,止血方法,止血,指壓法：動脈性 壓迫包扎法：靜脈性或微血管 填塞法：靜脈性或微血管 止血帶法：動脈性或大靜脈,指壓止血法 （

12、用于動脈出血的臨時止血）,止血,橡皮止血帶止血法,止血,必需做顯著標(biāo)志，注明時間 止血帶須置傷口近心端 每1小時放松12分鐘 避免直接與皮膚接觸 避免壓迫神經(jīng) 使用時間不宜超過5小時,三角巾頭部包扎法,三角巾風(fēng)帽式包扎法,包扎,三角巾胸(背)包扎法,三角巾腹部包扎法,包扎,三角巾手部包扎法,三角巾上肢懸吊包扎法,包扎,繃帶回返包扎法,繃帶螺旋反折包扎法,包扎,腦組織及腹腔臟器脫出包扎法,包扎,卷式可塑性夾板固定方法 （該方法一般作為現(xiàn)場臨時固定，到達(dá)醫(yī)院后應(yīng)改用制式固定）,固定,前臂夾板固定法,上臂夾板固定法,下腿固定于健肢,小腿夾 板固定,固定,股骨骨折夾板固定法,骨盆骨折簡易固定法,固定,

13、固定范圍示意圖 (圓點代表傷處，條形部位代表應(yīng)固定的范圍),固定,單人搬運,搬運,單人搬運,搬運,雙人搬運,搬運,創(chuàng)傷的處理,判斷傷情: 致命性創(chuàng)傷，手術(shù)治療 平穩(wěn)傷員，觀察或復(fù)蘇，作好手術(shù)準(zhǔn)備 潛在性創(chuàng)傷，密切觀察，進(jìn)一步檢查 呼吸支持: 胸腔穿刺排氣或閉式引流；供氧 循環(huán)支持: 積極抗休克,進(jìn)一步救治,鎮(zhèn)靜止痛：哌替啶75100mg 或 鹽酸嗎啡510mg 防治感染：破傷風(fēng)抗毒素， 抗生素 密切觀察：監(jiān)測和進(jìn)一步檢查 支持治療：維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡 營養(yǎng)支持,創(chuàng)傷的處理,進(jìn)一步救治,迅速評估傷情,通氣、心肺復(fù)蘇、止血等,了解受傷史，分析受傷情況，仔細(xì)體格檢查,實施各種診斷性穿刺或必要的

14、輔助檢查,確定性治療,有無威脅生命的緊急情況,有,無,急救程序,創(chuàng)傷的處理,傷員分類,輕度傷,歸隊,中、重度傷,必要的緊急救治，穩(wěn)定傷情,后 送,進(jìn)一步分類,急救或確定性治療,現(xiàn)場,醫(yī)院,批 量 傷 員 的 救 治,創(chuàng)傷的處理,軟組織閉合性創(chuàng)傷的治療 臨床表現(xiàn): 局部疼痛、腫脹、觸痛，或有皮膚發(fā)紅 繼而轉(zhuǎn)為皮下青紫瘀斑 治療：常用物理療法（初期局部冷敷，后期熱敷或理療） 挫傷后有血腫形成時，可加壓包扎 強大暴力所致挫傷，檢查深部組織器官有無損傷 閉合性骨折和脫位應(yīng)予以復(fù)位后固定制動 重要部位閉合性創(chuàng)傷，須仔細(xì)檢查診斷、治療,創(chuàng)傷的處理,開放性創(chuàng)傷的處理 清潔傷口: 無菌手術(shù)切口，可以直接縫合

15、污染傷口: 細(xì)菌污染但尚未構(gòu)成感染 清創(chuàng)后一期縫合或二期縫合 感染傷口：傷口已發(fā)生感染 先引流，再作其他處理,創(chuàng)傷的處理,清創(chuàng)術(shù) 時機(jī)：傷后68小時內(nèi) 越早越好 步驟：,先用無菌敷料覆蓋傷口，清洗周圍皮膚，取出明顯可見的異物、血塊及脫落的組織碎片，常規(guī)消毒鋪巾,創(chuàng)傷的處理, 沿原傷口切除創(chuàng)緣皮膚12mm，必要時可擴(kuò)大 注意：肢體部位應(yīng)沿縱軸切開 經(jīng)關(guān)節(jié)的切口應(yīng)作S形切開,創(chuàng)傷的處理, 切開深筋膜,切除失活組織， 清除血腫、凝血塊和異物，對損傷的肌腱和神經(jīng)可酌情進(jìn)行修復(fù)或僅用周圍組織掩蓋,創(chuàng)傷的處理, 取出游離污染的碎骨片 注意：與骨膜相連的大骨片應(yīng)保留,創(chuàng)傷的處理,徹底止血后，用生理鹽水反復(fù)沖

16、洗傷腔，污染重者可用3%過氧化氫溶液清洗后再以生理鹽水沖洗,創(chuàng)傷的處理,骨折對位,縫合筋膜,注意：這兩項措施主要用于平時創(chuàng)傷清創(chuàng),創(chuàng)傷的處理, 縫合傷口，并置引流條 注意：此方法僅適于平時創(chuàng)傷清創(chuàng) 如傷口張力大，可行減張縫合,創(chuàng)傷的處理,戰(zhàn)傷傷口不行一期縫合，可用疏松填塞或/和放置引流條 （注意：頭、手、面和會陰部傷口可行一期縫合）,創(chuàng)傷的處理,長約1cm的皮下淺層傷口，壓迫止血后鹽水擦洗傷口，酒精消毒周圍皮膚，蝶形膠布固定，一周內(nèi)，每日用碘伏消毒一次，10天左右去除膠布,淺表小傷口的處理,傷后8-12小時內(nèi)，清創(chuàng) ，暫不縫合，紗條引流 傷后6-8小時內(nèi)，行清創(chuàng)縫合 24-48小時后傷口無感染，結(jié)扎縫線 若有傷口感染，則按感染傷口處理,一般傷口的處理,用呋喃西林等藥液紗布敷的傷口內(nèi)，引流膿液，同時促使肉芽組織生長 傷口膿液呈綠色-苯氧乙醇、磺胺米隆 肉芽水腫-高滲鹽水濕敷 肉芽生長過多-10硝酸銀涂擦+鹽水擦洗,感染傷口的處理,第三節(jié) 戰(zhàn)傷救治原則,戰(zhàn)傷救治的特點 大批傷員 野戰(zhàn)環(huán)境（氣候，地形，常需轉(zhuǎn)移） 資源有限（人員，物資缺乏） 分級救治（傷員需多次轉(zhuǎn)運）,火器傷處理原則 組織損傷分區(qū),傷道,火器傷處理原則 全面了解傷情 優(yōu)先處理危及