1、常見腦炎的診斷與鑒別診斷,1,PPT學(xué)習(xí)交流,病腦、化腦、結(jié)腦CSF的不同特點(diǎn),2,PPT學(xué)習(xí)交流,續(xù)表1,3,PPT學(xué)習(xí)交流,第一部分 病毒性腦炎,病毒性腦炎，是指各種病毒感染引起的腦實(shí)質(zhì)的炎癥，如果腦膜同時(shí)受累明顯則稱為病毒性腦膜腦炎。2歲以內(nèi)小兒發(fā)病率較高，611月份發(fā)生較多。,4,PPT學(xué)習(xí)交流,臨床表現(xiàn)：因腦受累部位、程度不同，表現(xiàn)多種多樣，輕重不一?？?2周恢復(fù)，也可數(shù)周或數(shù)月恢復(fù)；可由輕迅速加重；也可突然起病。但大多先有前驅(qū)癥狀。,5,PPT學(xué)習(xí)交流,（一）前驅(qū)癥狀：上感癥狀，頭痛、發(fā)熱、精神萎靡、惡心、嘔吐、腹痛、肌痛。 （二）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征：,6,PPT學(xué)習(xí)交流,1.顱內(nèi)

2、壓增高：頭痛、嘔吐、血壓升高、心動(dòng)過(guò)緩，嬰兒前囟飽滿，嚴(yán)重時(shí)可呈現(xiàn)去腦強(qiáng)直狀態(tài)，甚至腦疝發(fā)生。 2.意識(shí)障礙:輕者可無(wú)，重者可有，或有精神癥狀和異常行為。少數(shù)精神癥狀非常突出。,7,PPT學(xué)習(xí)交流,3.驚厥:全身性或局灶性抽搐。 4.病理征和腦膜刺激征均可陽(yáng)性。 5.局灶性癥狀體征：如肢體癱瘓、失語(yǔ)、顱神經(jīng)障礙。,8,PPT學(xué)習(xí)交流,一側(cè)大腦血管病變?yōu)橹鲿r(shí)急性偏癱。 小腦受累明顯共濟(jì)失調(diào)。 腦干受累明顯交叉性偏癱、中樞性呼衰 后組顱神經(jīng)受累明顯吞咽困難、聲音低微。 基底神經(jīng)節(jié)受累明顯手足徐動(dòng)、舞蹈動(dòng)作、扭轉(zhuǎn)痙攣。,9,PPT學(xué)習(xí)交流,（三）其他系統(tǒng)癥狀：如單純皰疹v腦炎口唇或角膜皰疹；腸道v腦

3、炎心肌炎、各種皮疹；腮腺炎v腦炎腮腺腫大。,10,PPT學(xué)習(xí)交流,第二部分 化膿性腦膜炎,化膿性腦膜炎（細(xì)菌性腦膜炎、化腦），是由各種化膿菌引起的腦膜炎癥為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，2歲以內(nèi)嬰幼兒多見，冬春季多發(fā)。,11,PPT學(xué)習(xí)交流,許多化膿菌均可引起。新生兒及23月以內(nèi)嬰兒化腦常為大腸桿菌、其他G-桿菌、B族溶血性鏈球菌、葡萄球菌； 出生2-3月后小兒多為B族流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎雙球菌；5歲以上兒童主要為腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌。,12,PPT學(xué)習(xí)交流,發(fā)病機(jī)制：多為由體內(nèi)感染灶（主要為上呼吸道、其次為皮膚粘膜等）化膿菌入血流產(chǎn)生菌血癥或敗血癥通過(guò)腦屏障至腦膜大量繁殖致蛛網(wǎng)

4、膜、軟腦膜等部位的化膿性腦膜炎。少數(shù)可由鄰近組織感染擴(kuò)散引起，如鼻竇炎、中耳炎、乳突炎、頭面部軟組織感染、顱腦外傷、手術(shù)、腦脊膜膨出繼發(fā)感染等。,13,PPT學(xué)習(xí)交流,1.感染擴(kuò)散腦室內(nèi)膜腦室膜炎膿液阻塞、粘連、纖維化孔、管流通不暢(馬氏孔、路氏孔、室間孔、正中孔、外側(cè)孔、大腦及中腦導(dǎo)水管) 阻塞性腦積水。,14,PPT學(xué)習(xí)交流,2.軟腦膜下、腦室周圍的腦實(shí)質(zhì)細(xì)胞侵潤(rùn)、出血、壞死變性腦膜腦炎。 3.大腦表面、基底部、蛛網(wǎng)膜顆粒炎癥粘連、萎縮CSF回吸收障礙交通性腦積水。,15,PPT學(xué)習(xí)交流,4.炎癥腦神經(jīng)失明、耳聾、面癱等。 5.炎癥血管通透性增高以及經(jīng)腦膜間的橋靜脈發(fā)生栓塞性靜脈炎硬膜下積

5、液、積膿。,16,PPT學(xué)習(xí)交流,6.炎癥腦水腫、CSF循環(huán)障礙、硬膜下積液等顱內(nèi)壓增高可出現(xiàn)腦疝。 7.炎癥血管通透性增加CSF中蛋白增加。,17,PPT學(xué)習(xí)交流,8.葡萄糖運(yùn)轉(zhuǎn)障礙、利用增加CSF中葡萄糖含量下降可出現(xiàn)乳酸酸中毒。 9.脊神經(jīng)及神經(jīng)根受累腦膜刺激征。 10.以上因素綜合意識(shí)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙、驚厥。,18,PPT學(xué)習(xí)交流,臨床表現(xiàn)： （一）前驅(qū)癥狀:多數(shù)起病較急。發(fā)病前數(shù)日常有上感或胃腸道癥狀。暴發(fā)流腦起病急驟，迅速出現(xiàn)進(jìn)行性休克、皮膚出血點(diǎn)或瘀斑、DIC、中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)功能障礙。,19,PPT學(xué)習(xí)交流,（二）全身感染中毒癥狀：高熱、頭痛、萎靡、乏力、關(guān)節(jié)酸痛

6、、皮膚出血點(diǎn)或瘀斑、充血性皮疹，由全身感染或菌血癥所致。小嬰兒常拒食、嗜睡、易激惹、煩躁哭鬧、目光呆滯。,20,PPT學(xué)習(xí)交流,（三）NS表現(xiàn)： 1腦膜刺激征:頸項(xiàng)強(qiáng)直、kernig征（+）、 Brudzinski征（+）；,21,PPT學(xué)習(xí)交流,2.顱內(nèi)壓增高:頭痛、噴射性嘔吐、可以血壓升高、心動(dòng)過(guò)緩。嬰兒可前囟飽滿緊張、顱縫增寬。重癥可呼吸、循環(huán)功能改變、昏迷、去大腦強(qiáng)直、甚至腦疝。若顱內(nèi)壓增高時(shí)間較長(zhǎng)、眼底檢查可見視乳頭水腫。,22,PPT學(xué)習(xí)交流,3.意識(shí)障礙：嗜睡、模糊、昏迷等，也可煩躁不安、激惹、遲鈍等精神癥狀。 4.局灶體征：部分因顱神經(jīng)受累（、）、肢體癱瘓、感覺(jué)異常，多由血管閉

7、塞引起。,23,PPT學(xué)習(xí)交流,新生兒特別是早產(chǎn)兒常缺乏典型癥狀體征，顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征常不明顯，發(fā)熱可有可無(wú)，甚至體溫不升。主要表現(xiàn)為:少動(dòng)、哭聲弱或呈高調(diào)、拒食、嘔吐、吸吮力差、黃疸、發(fā)紺、呼吸不規(guī)則、甚至驚厥、休克、昏迷。,24,PPT學(xué)習(xí)交流,并發(fā)癥： （一）硬膜下積液：約30-60%可有，1歲以內(nèi)流感嗜血桿菌或肺炎鏈球菌腦膜炎較多見。 （二）腦室管膜炎：多見于診療不及時(shí)的G-桿菌引起的小嬰兒腦膜炎。,25,PPT學(xué)習(xí)交流,（三）腦性低鈉血癥：炎癥下丘腦或垂體后葉抗利尿激素異常綜合癥（SIADH）低鈉血癥和血漿滲透壓降低加重腦水腫驚厥、意識(shí)障礙。 （四）腦積水,26,PPT學(xué)習(xí)交流

8、,（五）其他：腦神經(jīng)受累失明、耳聾等； 腦實(shí)質(zhì)受累繼發(fā)性癲癇、癱瘓、智力低下。,27,PPT學(xué)習(xí)交流,新型隱球菌腦膜炎（深部真菌?。浩鸩≥^慢，以進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高致劇烈頭痛為主要表現(xiàn)，CSF檢查似結(jié)腦。確診:CSF墨汁染色見有厚莢膜的發(fā)亮園形體，或培養(yǎng)基上有新型隱球菌生長(zhǎng),28,PPT學(xué)習(xí)交流,第三部分 結(jié)核性腦膜炎,結(jié)核性腦膜炎：常為全身性栗粒結(jié)核病的一部分，由血行播散通過(guò)血腦屏障，也可由腦實(shí)質(zhì)或腦膜的結(jié)核灶破潰，結(jié)核菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔中CSF，致腦膜、顱神經(jīng)、腦血管、腦實(shí)質(zhì)、脊髓等病變，而出現(xiàn)各種癥狀。為小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重類型，常在原發(fā)感染一年內(nèi)發(fā)生，3-6個(gè)月易發(fā)生，3歲內(nèi)約占60%，發(fā)病

9、率較成人高8-10倍。,29,PPT學(xué)習(xí)交流,（一） 早期（前驅(qū)期）:約1-2周，主要為小兒性格改變，如少言、懶動(dòng)、易倦、煩躁?？捎邪l(fā)熱、食欲不振、盜汗、消瘦、嘔吐、便秘或腹瀉。年長(zhǎng)兒可訴頭痛，嬰兒表現(xiàn)為蹙眉皺額、凝視、嗜睡、發(fā)育遲滯等。,30,PPT學(xué)習(xí)交流,（二） 中期（腦膜刺激征期）:約1-2周,主要為顱高壓和腦膜刺激征，如劇烈頭痛、噴射狀嘔吐、嗜睡、煩躁、驚厥、頸項(xiàng)強(qiáng)直、Kernig征和Brudzinski征陽(yáng)性。嬰幼兒可有前囟膨隆 、顱縫增寬。此期可出現(xiàn)顱神經(jīng)障礙(、等)和腦炎表現(xiàn)如定向、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)障礙等。,31,PPT學(xué)習(xí)交流,（三） 晚期(昏迷期)：約1-3周，以上癥狀漸重，意識(shí)

10、障礙加深（蒙眬半昏迷昏迷），驚厥頻繁發(fā)作，極度消瘦，舟狀腹，常水鹽代謝紊亂，最終顱內(nèi)壓急劇增高導(dǎo)致腦疝，呼吸循環(huán)中樞麻痹死亡。,32,PPT學(xué)習(xí)交流,常見腦炎除以上鑒別診斷以外，還需鑒別的幾種疾病 一、瑞氏綜合征（Reyes）：是兒童期較常見的急性神經(jīng)系統(tǒng)疾患，1963年首先由Reye等報(bào)告。臨床特點(diǎn)是起病急驟，先有呼吸或消化道感染癥狀，發(fā)熱，反復(fù)嘔吐，進(jìn)行性意識(shí)障礙以至昏迷。,33,PPT學(xué)習(xí)交流,此外最突出的體征是肝臟輕中度腫大，質(zhì)低堅(jiān)韌，偶見黃疸，心肌受損時(shí)可心律失常。病理特點(diǎn)是急性腦水腫和內(nèi)臟（主要為肝）脂肪變性，現(xiàn)公認(rèn)是一種線粒體急性損傷所引起的代謝反應(yīng)。,34,PPT學(xué)習(xí)交流,至今

11、病因未明，可能與感染、環(huán)境（化學(xué)劑）、宿主反應(yīng)（免疫異常）有關(guān)。多見于歲嬰幼兒，死亡率約.重者即使存活,也有不同程度后遺癥?，F(xiàn)仍無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有以下情況時(shí)可作出診斷：,35,PPT學(xué)習(xí)交流,病前有呼吸道和消化道感染史； 反復(fù)嘔吐、驚厥、進(jìn)行性意識(shí)障 礙以至昏迷，無(wú)神經(jīng)定位體征及腦 膜刺激征； 肝大，質(zhì)硬，偶有黃疸； 谷草、谷丙轉(zhuǎn)氨酶肌酸磷酸肌 酶血氨凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)， 血糖,36,PPT學(xué)習(xí)交流,壓力細(xì)胞數(shù)及蛋白正常 腦電圖可廣泛慢波，嚴(yán)重者有廣 泛的限局性陣發(fā)性癲癇波。 據(jù)臨床表現(xiàn)可分為期，期以后致死率、致殘率高。目前無(wú)特效治療，綜合治療的原則是搶救生命的腦水腫、腦疝及肝功衰竭，并予以支持治療。,37,PPT學(xué)習(xí)交流,二、急性中毒性腦病;是急性全身感染時(shí)出現(xiàn)類似腦炎的表現(xiàn)，并常有驚厥及昏迷。原發(fā)病以敗血癥、重癥肺炎、中毒型痢疾、傷寒多見，產(chǎn)生的原因尚不清。病理改變?yōu)槟X水腫、腦血管充血、由于缺氧引起神經(jīng)細(xì)胞損傷。臨床特點(diǎn)為無(wú)腦膜刺激征，CSF除壓力增高外，其他