1、癡呆和輕度認(rèn)知障礙患者的規(guī)范化治療和進(jìn)展，1、PPT學(xué)習(xí)交流，2、PPT學(xué)習(xí)交流、癡呆的概念，癡呆是指神經(jīng)退行性變化、腦血管障礙變化、感染、外傷、腫瘤、營養(yǎng)代謝障礙等多種原因?qū)е碌囊哉J(rèn)知功能缺失為主要臨床表現(xiàn)的綜合征認(rèn)知功能的缺失和精神行為的異常最終導(dǎo)致患者職業(yè)和社會生活功能的降低或喪失。 3、PPT學(xué)習(xí)交流、癡呆的分類(病因?qū)W分類)，2、血管性疾病引起的癡呆缺血性血管病引起的癡呆多發(fā)性癡呆的關(guān)鍵部位腦梗塞性大面積梗塞性皮質(zhì)下動脈硬化性白質(zhì)腦病出血性血管病引起的癡呆蛛網(wǎng)膜下出血引起的癡呆亞急慢性硬膜下血腫引起的癡呆淀粉樣變性腦血管病一、 性病引起的癡呆老年癡呆額顳葉癡呆路易體癡呆帕金森病性癡呆

2、亨廷頓病性癡呆，4，PPT學(xué)習(xí)交流，癡呆的分類(病因?qū)W分類)，3，腦外傷性癡呆4，感染相關(guān)性疾病引起的癡呆多發(fā)性硬化性癡呆人免疫缺陷病毒癥(HIV ) 性癡呆克拉雅病性癡呆特異性或非特異性感染引起的癡呆神經(jīng)梅毒性癡呆進(jìn)行性多病灶性白質(zhì)腦病，五、物質(zhì)中毒引起的癡呆酒精中毒性癡呆一氧化碳中毒性癡呆重金屬中毒性癡呆有機溶劑中毒性癡呆其他物質(zhì)引起的癡呆，六、顱腦腫瘤性癡呆七、 代謝障礙性癡呆甲狀腺功能減退性癡呆皮質(zhì)醇癥性癡呆葉酸缺乏性癡呆煙堿缺乏性癡呆腦缺氧性癡呆，八，其他原因正常壓力腦積水性癡呆癲癇性癡呆系統(tǒng)性疾病引起的癡呆，五，PPT學(xué)習(xí)交流，癡呆構(gòu)成比，六，PPT學(xué)習(xí)交流，研究證據(jù)力度不同水平：

3、向前水平：其他對照研究(包括描述明確的自然過程對照研究或自我對照研究)，人們具有代表性。 水平：非對照研究、病例分析、個案研究、專家意見。 研究證據(jù)等級、7、PPT學(xué)習(xí)交流，根據(jù)證據(jù)等級確定證據(jù)推薦等級： a級(結(jié)果確定):至少有一個有說服力的I級證據(jù)，或者至少有兩個結(jié)論一致的有說服力的級證據(jù)。 b級(結(jié)果很可能):至少有一個有說服力的證據(jù)級別，或大量證據(jù)級別。 c類(可能的結(jié)果):至少兩個有說服力的類證據(jù)。 專家共識：不符合上述推薦標(biāo)準(zhǔn)但與臨床治療密切相關(guān)的研究結(jié)論。推薦強度、8、PPT學(xué)習(xí)交流、(1)膽堿酯酶抑制劑、1 -阿爾茨海默病(AD )輕中度AD一線治療用藥：多奈哌齊、卡巴坦、加蘭

4、他明改善認(rèn)知功能、總體和日常生活能力效果可靠(級證據(jù))治療輕中度、中重度AD早期精神行為異常有效9、PPT學(xué)習(xí)交流、2血管性癡呆、多奈哌齊、卡巴拉汀、卡拉明對改善血管性癡呆(VaD )患者的認(rèn)知功能、日常生活能力有一定的效果。 其中，證據(jù)最充分，經(jīng)過大規(guī)模前瞻性的臨床試驗報道，只見于多奈哌齊的臨床試驗(級證據(jù))。 (1)膽堿酯酶抑制劑，10，PPT學(xué)習(xí)交流，3帕金森病癡呆和路易體癡呆，路易體癡呆(DLB )和帕金森病癡呆(PDD )存在膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)不足。 多奈哌齊、卡巴坦、加蘭他明能夠改善DLB、PDD的認(rèn)知功能，減輕淡漠、焦慮、幻覺、妄想和行為紊亂，并伴有精神癥狀(級證據(jù)和級證據(jù))。 (1

5、)膽堿酯酶抑制劑、11、PPT學(xué)習(xí)交流、4額顳葉癡呆、額顳葉癡呆(FTD )也是常見的性病變性癡呆，占癡呆組的1525。據(jù)報道膽堿酯酶抑制劑治療FTD無效，部分FTD患者服用膽堿酯酶抑制劑后，有可能惡化原來的精神行為癥狀(級證據(jù))。 (1)膽堿酯酶抑制劑，12，PPT學(xué)交流，5其他類型癡呆：革蘭雅病性癡呆、梅毒晚期癱瘓性癡呆、人免疫缺陷性癡呆、腦炎后癡呆、亨廷頓病性癡呆、正常腦壓腦積水癡呆、其他因素(缺乏維生素B1)；膽堿酯美金剛是治療中重度AD療效確切的藥物，能有效改善患者的認(rèn)知功能、全面能力、日常生活能力(級證據(jù))。 最近的研究報告顯示，美金剛對輕度、中度AD治療也有一定療效(級證據(jù))。

6、美金剛與多奈哌齊或卡巴坦聯(lián)合延緩中重度AD患者認(rèn)知功能的衰退(級證據(jù))。 有報告顯示，金剛烷對輕中度AD結(jié)合膽堿酯酶抑制劑治療輕中度AD的效果尚不一致(級證據(jù))。 (二)興奮性氨基酸受體拮抗劑，14，PPT學(xué)習(xí)交流，美金剛可用于輕中度VaD患者。 最近的薈萃分析顯示，兩項研究顯示，美金剛改善患者認(rèn)知功能和精神行為的效果較好，但提高臨床全面能力的效果并不明顯。 (二)興奮性氨基酸受體拮抗劑，15，PPT學(xué)習(xí)交流，美金剛也用于DLB的治療，但目前文獻(xiàn)報道較少。 據(jù)報道，約23名DLB患者能耐受美金剛的治療，能改善臨床癥狀，但少數(shù)患者能增強暴發(fā)、妄想、視覺幻覺等精神癥狀。 對于美金剛治療PDD，一些

7、小樣本經(jīng)隨機、雙盲、安慰劑對照研究，證實美金剛治療PDD患者療效、安全性較好，能夠選擇性地提高患者的記憶、執(zhí)行功能、日常生活能力、情緒障礙和運動功能及全面功能。 美金剛治療PDD的療效和安全性需要大樣本臨床試驗進(jìn)一步驗證。 (二)興奮性氨基酸受體拮抗劑，16，PPT學(xué)習(xí)交流，銀杏葉提取物(EGb761 )對AD的防治效果尚存爭議，以往大部分研究表明銀杏葉對AD有輕微的治療作用，可以改善患者神經(jīng)精神癥狀，延緩癡呆的病程。 其他一些實驗對銀杏葉提取物改善AD認(rèn)知功能等療效提出了相反的結(jié)論，并且有研究者認(rèn)為以前的臨床研究在研究方法方面存在不足。 20002009年美國進(jìn)行的6年縱向隨訪隨機、雙盲、安

8、慰劑對照試驗結(jié)果表明，銀杏葉提取物不能有效降低正常老年人或輕度認(rèn)知功能障礙患者的AD出現(xiàn)概率(級證據(jù))。 目前，銀杏葉提取物是否防治AD尚無定論。 (三)中醫(yī)藥、17、PPT學(xué)習(xí)交流，我國關(guān)于中藥和針灸的研究也有很多報道，但由于最終缺乏隨機對照試驗，不能評價和推薦。 因此，中藥提取物作為AD治療用藥缺乏充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 (三)中醫(yī)藥、18、PPT學(xué)交流，腦代謝增強劑對癡呆有療效，目前報告陰性結(jié)果多，有一些小樣本試驗暗示奧拉西坦和茴香腦治療AD研究可能有效。 但是，基于較有力的隨機、安慰劑對照研究的薈萃分析表明，沒有充分的證據(jù)證明西丹類對AD有效。 (四)腦代謝激活劑，19，PPT學(xué)習(xí)交流，

9、抗氧化劑主要含有維生素e、雌激素等。 有研究認(rèn)為維生素e可以有效地延緩AD患者的進(jìn)展。 但是，在之后的研究中，認(rèn)為沒有充分的證據(jù)表明維生素e治療AD是有效的。 部分前瞻性研究發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后婦女應(yīng)用雌激素，隨訪4年有增加癡呆的危險。 目前抗氧化劑對癡呆的防治作用仍是一個值得探討的問題。 (五)抗自由基代謝藥，20，PPT學(xué)習(xí)交流，基于隨機對照試驗的薈萃分析結(jié)果表明，尼古丁、尼古丁、麥角新堿類等擴血管藥物對AD、VaD有治療作用，沒有充分證據(jù)。他汀類藥物是治療高脂血癥的藥物，以前曾發(fā)現(xiàn)一些回顧性或橫斷面研究能降低AD發(fā)病率。 然而，一些大型研究和臨床meta分析顯示，他汀類藥物如普伐他汀、阿托伐他汀等

10、，不能有效改善癡呆功能損害，也不能降低AD發(fā)病風(fēng)險。 (6)其他藥物、21、PPT學(xué)習(xí)交流，阿司匹林對VaD的療效尚存爭議。 早期小規(guī)模試驗、空白對照試驗觀察阿司匹林可改善VaD認(rèn)知功能(級證據(jù))。 但薈萃分析結(jié)果表明阿司匹林對VaD無效。 己酮可可堿的雙盲隨機對照試驗表明，安慰劑組能顯著改善整個VaD和認(rèn)知功能。 提示基于4個雙盲隨機對照試驗的系統(tǒng)評審有改善認(rèn)知功能的趨勢(級證據(jù))。22、PPT學(xué)習(xí)交流、中國癡呆與認(rèn)知障礙診療指南、中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)疾病分會癡呆與認(rèn)知障礙學(xué)組中國老年癡呆與相關(guān)疾病協(xié)會(ADC )賈建平主編(2010年，第一版) 丁新生王影華李火焰生王凱陳曉春肖世富張朝東張振馨楊

11、新周愛紅賈建平唐牟尼章軍建彭丹濤蔡曉杰魏翠柏張曉君羅本燕徐江濤，23，PPT學(xué)習(xí)交流，【推薦】輕中度AD患者可選擇膽堿酯酶抑制劑(多奈) 膽堿酯酶抑制劑可用于路易體癡呆和帕金森病癡呆的治療【a級】。 明確的診斷為中重度AD、VaD患者，可選擇美金剛或美金剛與多奈哌齊、卡巴坦聯(lián)合治療【a級】。24、PPT學(xué)習(xí)交流，如果某膽堿酯酶抑制劑治療無效或副作用無法忍受，可根據(jù)患者病情及副作用程度停止或調(diào)換其他膽堿酯酶抑制劑進(jìn)行治療，嚴(yán)密觀察治療過程中患者可能出現(xiàn)的副作用【b級】 【推薦】、25、PPT學(xué)習(xí)交流、輕中度AD患者，作為膽堿酯酶抑制劑、興奮性氨基酸受體拮抗劑的協(xié)同治療用藥，可選擇尼高利、尼莫地平

12、、拉西酮和奧拉西坦、維生素e等【專家共識】。 VaD治療中應(yīng)有效控制各種血管性危險因子(抗高血壓、抗血小板、糖尿病及調(diào)脂等)【專家共識】。 推薦、26、PPT學(xué)習(xí)交流、二、癡呆精神行為癥狀治療、近年研究表明，抗精神病藥治療癡呆有一定的風(fēng)險，伴抑郁的癡呆患者即使不符合抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)，也應(yīng)考慮藥物治療，主要是苯二氮類。 PPT學(xué)習(xí)交流，二、癡呆精神行為癥狀治療，使用【推薦】促認(rèn)知藥物后，精神行為癥狀無改善，可酌情使用精神藥物【a級】。 在使用藥物之前，要探討知情同意和精神藥物的作用及可能發(fā)生的副作用，權(quán)衡藥物的利弊，慎重調(diào)整藥量【a級】。 精神藥物的使用，在癥狀改善【a級】之前，應(yīng)遵循低開始給藥量、

13、緩慢增量。 28、PPT學(xué)習(xí)交流、輕度認(rèn)知障礙(mild cognitiveimpairment，MCI )，一、分類方法： (1)按疲勞認(rèn)知區(qū)分類：遺忘型MCI(amnestic MCI) (2)按病因分類： MCI為阿爾茨海默病(AD )、腦小血管病、路易斯體可由額顳葉變性等不同疾病引起，其中腦血管病病變所致的MCI稱為血管源性輕度認(rèn)知障礙(vascular MCI，vMCI )。 另外，一些疾病還可能引起腦外傷、腦炎、營養(yǎng)不足等持續(xù)的輕度認(rèn)知障礙。29、PPT學(xué)習(xí)交流，9個膽堿酯酶抑制劑防治MCI的隨機、雙盲、安慰劑對照研究，其中多奈哌齊2個、加蘭他明3個、卡巴拉汀4個，時間為半年至4年

14、，大多數(shù)結(jié)果表明這些藥物對MCI癡呆的轉(zhuǎn)化率多奈哌齊治療組在干預(yù)初期l2個月內(nèi)轉(zhuǎn)化率低于對照組，但3年末兩組轉(zhuǎn)化率無差異(級證據(jù))。 二、MCI的防治，30，PPT學(xué)習(xí)交流，二、MCI的防治，一對原因治療：由于葉酸、維生素B12不足，MCI需要補充葉酸和維生素B12。 甲狀腺功能減退引起的MCI應(yīng)進(jìn)行激素替代治療。 中風(fēng)所致的MCI應(yīng)積極治療中風(fēng)，盡量減輕認(rèn)知障礙后遺癥酒精中毒所致的MCI補充維生素B1。 對懷疑性病所致的MCI目前沒有治療的藥物。31、PPT學(xué)習(xí)交流、2對癥治療：以往改善認(rèn)知障礙的藥物很多，包括智力促進(jìn)劑、麥角生物堿類制劑、鈣離子拮抗劑、銀杏葉提取物、膽堿酯酶抑制劑等，但目前

15、沒有美國FDA認(rèn)可的MCI認(rèn)知癥狀治療用藥。 二、MCI防治、32、PPT學(xué)習(xí)交流、中國癡呆和認(rèn)知障礙診療指南中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)疾病分會癡呆和認(rèn)知障礙學(xué)組中國阿爾茨海默病及相關(guān)疾病協(xié)會(ADC ) 賈建平主編丁新生王影華李曉春肖生汪曉春肖世富張朝東張振馨楊新周愛紅賈建平唐牟尼章軍建彭丹濤蔡曉杰魏翠柏張曉君羅本燕徐江濤、現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示34、PPT學(xué)習(xí)交流、淀粉樣變形成、沉積過程、老年斑、細(xì)胞膜、基因突變家族性AD、環(huán)境因子散發(fā)性AD、35、PPT學(xué)習(xí)交流、臨床藥物發(fā)展展望分泌酶抑制劑的臨床試驗因嚴(yán)重副作用而失敗，目前的熱點是分泌酶(BACE1)抑制劑及a疫苗。 目前臨床試驗的4種Tau相關(guān)藥物，2種是Tau的主動免疫疫苗，均在期臨床。 36、PPT學(xué)習(xí)交流、